楊 健，陳 虎，陳 亮，涂雄文

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

無創(chuàng)正壓通氣越來越多地應(yīng)用于臨床治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。為了更好地評(píng)價(jià)無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病致肺性腦病患者的療效，現(xiàn)回顧性分析在我院呼吸科及呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)中應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病致肺性腦病患者臨床資料，探討無創(chuàng)正壓通氣對(duì)于此類患者的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年9月～2014年1月因慢性阻塞性肺疾病急性加重導(dǎo)致肺性腦病入住我院呼吸科及RICU的患者共68例，男性42例，女性26例，年齡51～87歲，平均年齡為(66.9±11.8)歲，入選標(biāo)準(zhǔn)符合慢性阻塞性肺疾病診治指南[1]，入院時(shí)血?dú)夥治鎏崾靖咛妓嵫Y，有肺性腦病表現(xiàn)，如嗜睡、昏睡、煩躁不安、言語不清等；需排除以下情況：拒絕接受無創(chuàng)正壓通氣；氣胸或縱膈氣腫；呼吸停止；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分[1]；氣道分泌物極多；咳嗽能力明顯受損者；嚴(yán)重腹脹、消化道出血；顏面部畸形或損傷。

1.2 研究方法 所有患者入院后完善血?dú)夥治?RADIOMETER ABL800)，依據(jù)臨床情況常規(guī)予以抗感染、抗炎及霧化吸入治療，并應(yīng)用雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP Vision呼吸機(jī)，飛利浦偉康)；初始呼氣壓力為4 cmH2O，逐漸加至4～8 cmH2O。初始吸氣壓力為10 cmH2O，然后根據(jù)患者呼吸情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氣壓力水平(30 cmH2O以下)。開始無創(chuàng)正壓通氣前需詳細(xì)向患者解釋，講解配合要領(lǐng)，復(fù)查血?dú)夥治?、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，注意觀察患者神志、氣道分泌物、腹脹、面部皮膚壓傷等情況。若患者無明顯呼吸困難，呼吸頻率<22次/min，pH>7.35，試停用無創(chuàng)正壓通氣24 h，復(fù)查血?dú)夥治鰺o明顯惡化者即完全脫機(jī)。

2 結(jié)果

2.1 68例患者中，嗜睡或昏睡28例，反應(yīng)遲鈍15例，淺昏迷10例，煩躁不安、躁動(dòng)5例，經(jīng)治療后意識(shí)狀態(tài)惡化、血?dú)夥治鑫匆娒黠@改觀的有8例，立即予以氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣，包括淺昏迷5例、躁動(dòng)不安3例；10例放棄治療，其中嗜睡或昏睡5例、淺昏迷3例、煩躁不安2例；50例患者經(jīng)治療后肺性腦病有不同程度好轉(zhuǎn)，最終好轉(zhuǎn)出院，平均住院日為(12.6±5.9) d，有效率為73.53%。

2.2 通氣前后血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo) 見表1。

時(shí)間pHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)通氣前7．26±0．0888．68±16．8056．16±8．98 通氣2h后7．32±0．06?74．82±12．57?60．34±6．43? 通氣12h后7．38±0．08?70．31±15．72?75．74±7．26? 通氣24h后7．36±0．02?62．32±8．98?72．56±9．38? F值45．3343．2392．03P值<0．01<0．01<0．01

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性進(jìn)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加，急性加重影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致氣道痙攣，結(jié)果是呼氣流速下降、小氣道提前關(guān)閉，氣流陷閉，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，進(jìn)一步加重呼吸功耗，形成惡性循環(huán)，促發(fā)呼吸肌疲勞，氣流受限加重。多數(shù)患者臨床可見血?dú)庵笜?biāo)惡化，尤其是高碳酸血癥，出現(xiàn)肺性腦病，表現(xiàn)為煩躁、嗜睡、昏迷甚至呼吸停止[3]。克服氣道高阻力、減輕呼吸功耗成為救治急性加重期，尤其是肺性腦病的關(guān)鍵。

無創(chuàng)呼吸機(jī)通過口∕鼻面罩連接患者，不需要建立人工氣道，易取得患者及家屬理解。其中BiPAP模式是最常用的模式，BiPAP的工作方式相當(dāng)于有創(chuàng)通氣中的PSV加PEEP，呼吸機(jī)通過感知管路壓力或流量變化來進(jìn)行觸發(fā)，其參數(shù)調(diào)節(jié)簡單，僅需設(shè)定吸氣壓力(IPAP)和呼吸末壓力(EPAP)。無創(chuàng)通氣對(duì)輕中度呼吸衰竭治療效果較好，能夠減少氣管插管率，降低感染率及病死率。國內(nèi)指南也推薦中度呼吸性酸中毒(pH 7.25 ～ 7.35)或pH 7.30 ～ 7.35、PaCO245～60 mmHg患者接受無創(chuàng)通氣，且一般嗜睡、意識(shí)障礙被列為禁忌癥[4]，但Poponick[5]認(rèn)為，應(yīng)用NIPPV治療COPD急性加重期的患者前，任何指標(biāo)均不能決定NIPPV是否適用于該患者，很多病例在治療前各項(xiàng)指標(biāo)顯示病情危重，認(rèn)為需要?dú)夤懿骞苤委煟珣?yīng)用NIPPV后效果良好，本組中就有兩例PaCO2>130 mmHg的患者經(jīng)NIPPV治療后避免了插管。

本組患者均不同程度存在肺性腦病，以嗜睡或昏睡者居多，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療取得了較好的臨床療效，結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道，分析可能原因如下：①重視同患者的交流，只要病情允許，在行NIPPV治療前與患者充分交流，告知行NIPPV的必要性、盡量減少經(jīng)口吸氣以減少腹脹、注意咳嗽排痰等[6-8]，多數(shù)患者需要面對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室極其陌生、密閉的環(huán)境，加之病情為重，在使用無創(chuàng)正壓通氣前應(yīng)該充分與患者溝通，必須教會(huì)患者如何自行打開面罩；②常規(guī)進(jìn)行氣道濕化，盡管文獻(xiàn)均提示無創(chuàng)呼吸機(jī)濕化效果偏差，但溫化、濕化管路的氣體，稀釋氣道分泌物，促進(jìn)分泌物的排出，同時(shí)可提高患者的舒適度和耐受性[9]；③必須保持氣道通暢，常翻身拍背或給予振動(dòng)排痰機(jī)治療[10-11]，據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，患者的排痰決定了無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的成敗與否，若患者痰量極多，咳痰無力，應(yīng)謹(jǐn)慎使用無創(chuàng)正壓通氣；④對(duì)于治療前或治療過程中出現(xiàn)明顯腹脹患者，留置胃管行胃腸減壓[12-13]。

隨著無創(chuàng)正壓通氣在臨床工作中的廣泛開展，其應(yīng)用指征逐漸放開，NIPPV可以減少急性呼吸衰竭患者的插管率，降低住院費(fèi)用，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致肺性腦病的患者使用NIPPV治療同樣有著較好的效果，但仍需要更多的研究來探尋此類患者使用無創(chuàng)正壓通氣的最佳適應(yīng)證、最佳使用時(shí)間。

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