林慧萍 馬維紅 趙 娜

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001

門診輸液室是醫(yī)院的窗口，具有患者多、人員流動頻繁、輸液量大、用藥種類多、病種雜、護(hù)士少的特點，國內(nèi)不少醫(yī)院門診輸液室存在人滿為患的現(xiàn)象。隨著社會的進(jìn)步，人們文化生活水平提高及健康觀念的轉(zhuǎn)變，患者自我保護(hù)意識也不斷增強(qiáng)，護(hù)患糾紛的發(fā)生也呈上升趨勢。桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是一所區(qū)級三級甲等綜合性醫(yī)院，年均門診輸液量約10萬人次，日均輸液量近300人次，其中嬰幼兒占45%～56%，在嬰幼兒門診輸液全程服務(wù)過程中稍不小心，很有可能出現(xiàn)輸液安全隱患，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛[1]。因此，改進(jìn)門診輸液室的管理就成了醫(yī)院護(hù)理管理改革的重要環(huán)節(jié)。近幾年來，我院重視輸液室的管理與改進(jìn)，在這方面進(jìn)行了長時間的探索與實踐，現(xiàn)報道如下：

1 建立專門的兒童門診輸夜室

門診輸液室服務(wù)質(zhì)量的高低是醫(yī)院整體水平的反映。為了更好服務(wù)于患者，醫(yī)院對門診輸液室進(jìn)行了調(diào)整，建立專門的兒童輸液室并設(shè)立在兒科診室區(qū)域，方便及時解決患兒輸液過程中所遇到的問題。設(shè)置專門的搶救室，根據(jù)不同年齡段及疾病種類將輸液室相對劃分為一、二、三、四4個區(qū)域，防止交叉感染。室內(nèi)安裝專門輸液椅、空調(diào)、彩電、呼叫系統(tǒng)、監(jiān)控和自動空氣消毒機(jī)等設(shè)備，設(shè)有報欄、分病種健康教育小冊子、卡通畫和動物畫、電視播放動畫片，提供飲水機(jī)和飲水杯、便盆，方便輸液患兒及家長取用等，布置舒適、安靜、安全、美觀的輸液環(huán)境，營造具有兒童心理特色的溫馨輸液區(qū)，使患兒在較舒適的條件下得到快捷安全的護(hù)理治療。

2 合理配備護(hù)理人員，明確人員分工

醫(yī)院為兒童輸液室配備老、中、青結(jié)構(gòu)合理的護(hù)理人員，以中青年護(hù)士為主，合理進(jìn)行排班，安排年齡偏大的護(hù)士主要負(fù)責(zé)接診、配藥、巡視等工作，中青年有穿刺經(jīng)驗的護(hù)士或護(hù)師負(fù)責(zé)嬰幼兒輸液，減少了因穿刺技術(shù)不過關(guān)引起的投訴，提高了工作效率及滿意率。在輸液高峰期實行彈性排班，分工明確、定崗定位，根據(jù)各班技術(shù)含量及所負(fù)的責(zé)任不同，進(jìn)行績效考核，與勞務(wù)費掛鉤。

3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建設(shè)護(hù)理團(tuán)隊

護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平、技術(shù)質(zhì)量的高低直接反應(yīng)到醫(yī)院聲譽(yù)。在護(hù)士長的帶領(lǐng)下，全體護(hù)理人員每月定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對工作中出現(xiàn)的問題及時討論，提出整改措施，解決問題；定期培訓(xùn)專門為嬰幼兒穿刺的護(hù)士，選擇業(yè)務(wù)骨干講課和操作示范，對調(diào)入科室的新護(hù)士必須進(jìn)行3個月小兒穿刺培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能單獨上崗，保證靜脈穿刺一針見血。

4 細(xì)化工作流程，重視環(huán)節(jié)連貫

4.1 接卡接藥流程

當(dāng)患兒及家屬來到輸液室時，接診護(hù)士對每位來輸液的患兒家長主動說“你好”，用塑料筐盛接藥物及就診卡，刷就診卡打印輸液粘貼單，采用反問式方法核對患兒姓名，家屬回答正確后，再仔細(xì)核對性別、年齡、藥物名稱、質(zhì)量、數(shù)量、劑量、濃度、用法、輸液天數(shù)及有無配伍禁忌，給男、女患兒分別系上藍(lán)色、粉紅色腕帶，根據(jù)病情合理編號，并在輸液標(biāo)簽上編好輸液瓶數(shù)（如 3-1、3-2、3-3，……），保證液體不遺漏。 最后將編號和剩余藥物交給家屬，告知家屬輸液大概需要時間并到輸液區(qū)等候，按順序?qū)⑹⒀b有藥物、輸液粘貼單塑料筐一同送到加藥室。

4.2 貼瓶流程

貼瓶護(hù)士根據(jù)輸液粘貼單核對姓名、性別、年齡、藥物名稱、質(zhì)量、數(shù)量、濃度、劑量、用法及有無配伍禁忌，按輸液順序擺好藥物。對一些需要特殊輸注的藥物，在輸液粘貼單上注有相應(yīng)標(biāo)識，如滴速快或慢、避光輸液等。

4.3 配藥流程

配藥護(hù)士再次查對輸液粘貼單上的藥物與所放藥物是否相符，輸液順序是否安排合理，劑量準(zhǔn)確無誤后，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一筒一次性使用的原則配藥，避免輸液不良反應(yīng)的發(fā)生，并在輸液單的加藥欄上簽全名及加藥時間。配藥時做到液體現(xiàn)配現(xiàn)用確保藥液的質(zhì)量，配藥無浪費、保留空安瓿，留插管護(hù)士再次查對，杜絕錯配或漏配液體。

4.4 插管流程

插管護(hù)士根據(jù)保留的空安瓿再次仔細(xì)查對所配液體與安瓿是否一致，按序號進(jìn)行插管，將配好的藥液放入塑料筐從治療室內(nèi)窗口傳遞給靜脈穿刺臺護(hù)士。

4.5 靜脈穿刺流程

4.5.1 核對患兒身份及液體瓶數(shù) 穿刺護(hù)士按貼瓶單先后編號呼叫患兒姓名、查對液體總瓶數(shù)，采用反問式核對患兒名字及腕帶標(biāo)識，待患兒家屬確認(rèn)無誤后進(jìn)行穿刺。穿刺后在輸液單上注明開始時間、滴速并簽名。

4.5.2 掌握進(jìn)針技巧 提高穿刺技術(shù) 由于嬰幼兒頭皮靜脈是呈網(wǎng)狀分布，血液可以通過側(cè)支回流頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈再回流到心臟[2]，根據(jù)嬰幼兒自身特點常規(guī)選擇頭皮靜脈。準(zhǔn)確判斷進(jìn)針角度是關(guān)鍵，因進(jìn)針角度與患兒疼痛感有關(guān)，角度偏小會增加患兒疼痛感，偏大可減輕針尖面壓力，減輕局部疼痛感。穿刺時動作干凈利落，盡量做到一針見血。

4.5.3 掌握頭皮針固定技巧 靜脈穿刺成功后，僅是輸液成功的一半。嬰幼兒靜脈輸液速度宜慢，時間較長，活動頻繁，缺乏自我保護(hù)意識和自控能力，針頭容易脫落或穿破血管，導(dǎo)致藥液外滲、局部腫脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部壞死，頭皮針固定方法是一個重要環(huán)節(jié)。我院總結(jié)了2種固定方法：①頭皮靜脈穿刺固定法。操作護(hù)士首先準(zhǔn)備六條膠布和一個無菌棉花球，穿刺成功后，左手食指迅速固定針柄、拇指托起針尾端，右手迅速取2條膠布交叉貼在針柄上，初步固定好頭皮針后，把棉花球墊在針柄下并依次將其余膠布貼好，遇到吵鬧、汗多的患兒應(yīng)在頭部繞一圈膠布加強(qiáng)固定。②手背、足背靜脈穿刺固定法。操作護(hù)士先準(zhǔn)備好長10 cm、寬5 cm的小紙板、3條或以上長20 cm的醫(yī)用膠布，穿刺成功后，固定好手部、足部頭皮針，用小紙板墊在患兒掌腕、足踝處，注意紙板兩端超出關(guān)節(jié)5 cm，限制掌腕、踝部的活動。

4.6 巡視流程

巡視護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)送穿刺好的患兒就座，根據(jù)病情、年齡、藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)好輸液速度，告知家屬藥物作用、不良反應(yīng)具體癥狀、不能擅自調(diào)節(jié)輸液滴速和更換液體、不能離開輸液室輸液等注意事項，防止意外事件的發(fā)生。加強(qiáng)巡視，巡視過程做到“向上看”液體是否輸完，是否需要更換液體或拔針，“平視”觀察滴速是否合適，“俯視”觀察穿刺部位有無滲漏，有無腫脹、針頭是否堵塞、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)和病情變化，隨時指導(dǎo)患兒家長約束好輸液中的患兒，輸液肢體擺放在遠(yuǎn)離父母側(cè)，頭皮靜脈輸液的患兒叮囑家長采用喂奶姿勢懷抱患兒[3]。認(rèn)真傾聽家屬的主訴，及時排除輸液故障。

4.7 拔針安全告知流程

指導(dǎo)患兒家屬在拔針后正確按壓穿刺處10 min，避免局部出現(xiàn)瘀血、腫脹，告知家屬回家后24 h不能熱敷穿刺部位，防止血管擴(kuò)張引起再次出血。

4.8 高熱患兒優(yōu)先流程

遇到高熱患兒在最短時間內(nèi)得到優(yōu)先治療，高熱驚厥患兒搶救時，開通綠色通道，第一時間內(nèi)準(zhǔn)確無誤地進(jìn)行搶救，用藥治療后交款。由于多數(shù)家長會表現(xiàn)得驚慌失措，護(hù)士要重視家長的心理感受，盡可能給予語言上的安慰，消除家長恐懼心理。

5 藥品不良反應(yīng)的防范

藥物不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法及用量下出現(xiàn)的與藥物治療目的無關(guān)的或有害的意外反應(yīng)。靜脈輸液是臨床最常見的治療手段，而門診輸液室是藥物不良反應(yīng)的高發(fā)地點。隨著藥物種類的增多，抗生素的不合理使用是引起藥物不良反應(yīng)上升的重要因素。我院嚴(yán)把配液時間關(guān)，避免配好的藥物長時間放置而致藥效下降，甚至引起不良反應(yīng)。中藥注射劑提取工藝繁雜[4]，藥物中某些雜質(zhì)可作為抗原與血漿蛋白結(jié)合成為高致敏原，誘發(fā)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)高度重視并嚴(yán)密監(jiān)測中藥注射劑，中、西藥并用中間應(yīng)用生理鹽水沖管，告知患兒及家屬不要空腹輸液，做好藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和控制工作，確保輸液安全，有效地減少護(hù)理差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

6 實行“預(yù)約輸液”服務(wù)

“預(yù)約輸液”服務(wù)是護(hù)患（患兒家長）雙方通過現(xiàn)場或電話預(yù)約商定的形式，對“預(yù)約輸液”需連續(xù)幾天輸液的患兒由家長約定、護(hù)理人員有計劃地安排選擇合適的時間段，共同協(xié)商完成小兒輸液過程的一種服務(wù)方式[5]。開展“預(yù)約輸液”服務(wù)是醫(yī)院細(xì)節(jié)服務(wù)的體現(xiàn)，它逐漸成為患者的需求。我院為了更好地為患兒及家屬提供方便，患兒家屬根據(jù)自己的情況預(yù)約輸液時間，使患兒到醫(yī)院后在最短時間內(nèi)得到治療，杜絕了門診輸液患兒排長隊等待輸液時間過長的現(xiàn)象[6]，提高了患兒及家屬的滿意度，同時避免了可能出現(xiàn)的輸液高峰期，減輕了護(hù)士的工作壓力，提高了服務(wù)質(zhì)量。

7 加強(qiáng)護(hù)患溝通，做好心理護(hù)理

護(hù)士不但要有扎實、嫻熟的操作技術(shù)，還要有豐富的溝通技巧和語言表達(dá)能力，護(hù)士的溝通能力和家長的態(tài)度往往起決定作用。嬰幼兒接受靜脈輸液時，面對醫(yī)院特殊環(huán)境，存在恐懼、緊張、哭鬧、反抗等心理行為[7]，根據(jù)嬰幼兒心理特點，護(hù)理人員在操作過程中，注重心理護(hù)理[8]，加強(qiáng)與患兒及其家屬間交流溝通，從患兒角度去思考，運用多種心理干預(yù)方式，對患兒多采用贊美性、鼓勵性、告知性語言，對能主動配合遵醫(yī)行為患兒給予肯定、表揚(yáng)，提高患兒治療依從性。

8 加強(qiáng)輸液室院內(nèi)感染管理

門診輸液室患者多，流動頻繁，極易造成空氣污染，空氣吸入是引起醫(yī)院感染的最常見因素。醫(yī)院獲得性呼吸道感染與醫(yī)院室內(nèi)空氣質(zhì)量密切相關(guān)[9]。我院醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及遵循無菌原則，定時自動空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)和非無菌區(qū)，各類物品定點放置。配藥時護(hù)士隨時清理配藥臺面、防止配藥過程交叉污染。護(hù)士給每位患兒穿刺前后消毒雙手，輸液時嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一巾一用的原則，治療車用物擺放整潔、干爽，防止交叉感染。加強(qiáng)醫(yī)院感染的科普宣傳工作，督促保潔員，負(fù)責(zé)室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天用清水或消毒水拖地2次、擦座椅1次。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)用廢棄物品的管理，醫(yī)用垃圾與生活垃圾分類袋裝放置，送指定地點進(jìn)行毀形及無害化處理，防止醫(yī)院感染。

總之，我院通過對嬰幼兒患者門診靜脈輸液服務(wù)流程再造，使護(hù)士工作有章可循，規(guī)范了護(hù)理行為，減少了影響護(hù)理安全隱患因素，減少了護(hù)患糾紛，從而提高了護(hù)理工作質(zhì)量和患兒家屬的滿意度，增加了家屬對醫(yī)院的信任度。

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