李 毅 沈柏儒 楊成剛 張映輝 謝振榮 許思慧 甄曼華

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東佛山 528000

圍生期深靜脈血栓栓塞（VTE）是孕產(chǎn)婦在孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后容易發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率占所有分娩的1‰～2‰，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）[1]。血栓前狀態(tài)的易栓癥可以影響胎盤血液供應(yīng)，引起流產(chǎn)、胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)、嚴(yán)重的胎兒生長受限胎兒生長受限（FGR）、胎盤早剝和早發(fā)型重度子癇前期等各種產(chǎn)科并發(fā)癥。近年來，生育年齡的增大，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，在歐美，PE是產(chǎn)婦繼產(chǎn)后出血、妊娠高血壓疾病之后的第四大主要的死亡原因[2]。迄今為止最大的研究顯示，約75%的DVT發(fā)生于產(chǎn)前階段，51%發(fā)生在妊娠15周就已經(jīng)出現(xiàn)。而PE風(fēng)險在產(chǎn)后短期內(nèi)最高，尤其是剖宮產(chǎn)后，發(fā)生率較自然分娩高5～10倍，病死率接近15%。DVT若不及時處理，有24%的孕產(chǎn)婦發(fā)生PE，其中13%的孕產(chǎn)婦因此而死亡[3-5]。有學(xué)者提出因診斷困難，實際DVT的發(fā)生率可能是報道的3～10倍。研究發(fā)現(xiàn)若DVT能夠及時診斷，PE發(fā)生率降至4%以下，病死率降至1%以下[6]。預(yù)防VTE關(guān)鍵在于血液高凝狀態(tài)的早期干預(yù)。本研究通過總結(jié)12例圍生期下肢DVT的臨床的特點，治療轉(zhuǎn)歸，為臨床上進(jìn)一步診斷、治療及預(yù)防下肢DVT提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2000年1月～2013年1月佛山市禪城中心醫(yī)院婦產(chǎn)科、血管外科收治的圍生期下肢DVT產(chǎn)婦12 例。 產(chǎn)婦年齡 17～35 歲，平均（24.2±5.1）歲，年齡＜20 歲 2 例（16.7%），20～30 歲7例（58.3%），＞30～35歲2 例（16.7%），＞35 歲1例（8.3%）。初產(chǎn)婦5例（41.7%），經(jīng)產(chǎn)婦7例（58.3%）。 圍生期不規(guī)律檢查或未產(chǎn)檢3例（25.0%），9例（75.0%）孕產(chǎn)婦定期規(guī)律產(chǎn)檢。全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于DVT的診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入研究條件：①妊娠期或產(chǎn)褥期婦女；②排除孕前下肢外傷、感染等造成的DVT；③臨床資料完整，隨訪可靠，并能提供真實資料，愿意接受本次調(diào)查。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，對圍生期下肢DVT的12例孕產(chǎn)婦，分析其年齡、孕產(chǎn)史、發(fā)病時間、相關(guān)物理檢查及輔助檢查、治療方案及隨訪等臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 圍生期下肢DVT的發(fā)生時間

12例圍生期合并下DVT孕產(chǎn)婦，發(fā)生于產(chǎn)褥期10 例 （83.3%）， 孕晚期 1 例 （8.3%）、 孕中期 1 例（8.3%），其中發(fā)生于產(chǎn)褥期 10 例中有 7 例（70.0%）發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后，3例（30.0%）發(fā)生在經(jīng)陰道分娩后。產(chǎn)褥期下肢DVT發(fā)生時間為產(chǎn)后2～25 d，平均（18.4±7.2）d。 妊娠期發(fā)生 DVT 時間為 19～36 周，平均發(fā)生孕齡（25.3±9.5）周。

2.2 圍生期下肢DVT的臨床表現(xiàn)及臨床特征

12例圍生期下肢DVT患者中，出現(xiàn)患肢腫脹11例（91.7%）、疼痛或壓痛 8 例（66.7%），低熱 2 例（16.7%）、行動不便 5 例（41.7%）。 左下肢 DVT 6 例（50.0%）、右下肢DVT 6例（50.0%）。單純發(fā)生于肢體近端DVT 9例（75.0%）、單純發(fā)生于肢體遠(yuǎn)端 DVT 2 例（16.7%）、1例（8.3%）為近端合并髂內(nèi)靜脈DVT。10例肢體近端DVT患者中，髂外靜脈血栓形成5例（50.0%）、股靜脈血栓形成10例 （100.0%）、大隱靜脈血栓形成7例（70.0%）。

2.3 圍生期下肢DVT的孕期及產(chǎn)科情況

12例圍生期下肢DVT患者中，圍生期不規(guī)律檢查或未產(chǎn)檢 3 例（25.0%），規(guī)律檢查 9 例（75.0%）；臥床時間＞3 d出現(xiàn) DVT 8例（66.7%），存在妊娠合并癥或病理產(chǎn)科情況4例 （33.3%），其中產(chǎn)后出血1例（8.3%）、妊娠期高血壓疾病 1 例（8.3%）、妊娠期糖尿病 2 例（16.7%），羊水過少 1 例（8.3%），合并內(nèi)科疾病患者 3 例（25.0%），其中 1 例（14.7%）抗心磷脂綜合征，2 例（16.7%）甲狀腺功能亢進(jìn)。

2.4 圍生期下肢DVT的的影像學(xué)檢查及其他輔助檢查

12例DVT患者均行彩色多普勒超聲檢查確診。實驗室檢查：D-二聚體陽性 11例（91.7%），血纖維蛋白原（Fbg）結(jié)果＞4 g/L 12 例（100.0%），部分活化凝血活酶時間（APTT）和（或）凝血酶原時間（PT）異常6例（50.0%），血小板＞300×109/L 2 例（16.7%）。

2.5 圍生期下肢DVT的治療方案及預(yù)后

12例圍生期下肢DVT患者中，無出現(xiàn)急性肺動脈栓塞或腦梗死病例。12確診的圍生期DVT患者均進(jìn)行系統(tǒng)抗凝治療。治療方案采用低分子肝素為主，聯(lián)合香丹注射液、阿司匹林，輔以氣壓治療、彈力襪等輔助治療。其中2例由于DVT面積較大且受累血管阻塞較為嚴(yán)重，加用尿激酶溶栓。患者出院時1～2個月行彩色多普勒超聲檢查證實患肢血管再通，肢體癥狀消失，無明顯疼痛，部分患者仍有輕微腫脹、刺痛。

3 討論

VTE是孕產(chǎn)婦在孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后容易發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著生活水平的改變，孕婦臥床時間增加，活動時間減少，食品中含糖、含脂肪量的增加，在歐美，PE是產(chǎn)婦死亡的主要原因[7]。有學(xué)者提出因診斷困難，實際DVT的發(fā)生率可能是報道的3～10倍。研究發(fā)現(xiàn)若DVT能夠及時診斷，PE發(fā)生率降至4%以下，死亡率降至1%以下[6]。近年來，國內(nèi)DVT發(fā)生率在逐步上升，由于與妊娠期正常的生理性高凝狀態(tài)難以區(qū)分，目前尚無明確的圍生期血液高凝狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此往往在出現(xiàn)血栓后才得以診斷及治療，DVT的早期篩查、干預(yù)及預(yù)防成為目前面臨的主要難題，因此篩查圍生期血栓性疾病的高危因素，制訂孕期合理的排查方案成為目前多數(shù)學(xué)者關(guān)注的焦點。DVT治療后患側(cè)肢體容易出現(xiàn)腫脹、色素沉著，對患肢外觀造成一定影響，部分可殘留患者肢體活動、功能障礙。

研究顯示，約75%的DVT發(fā)生于產(chǎn)前階段，51%發(fā)生在妊娠15周就已經(jīng)出現(xiàn)。而PE風(fēng)險在產(chǎn)后短期內(nèi)最高，尤其是剖宮產(chǎn)后，發(fā)生率較自然分娩高5～10倍，死亡率接近15%。早孕、中孕和晚孕DVT的發(fā)生率分別占妊娠期血栓的44%、26%和24%[6-7]。目前部分國內(nèi)研究提示，妊娠期DVT比產(chǎn)褥期多見，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，產(chǎn)褥期發(fā)生栓塞性疾病的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于孕期，產(chǎn)褥期DVT的發(fā)病風(fēng)險是妊娠期的5倍，肺栓塞的發(fā)病風(fēng)險是妊娠期的3倍，在歐美國家約24%的DVT孕產(chǎn)婦發(fā)生PE，其中13%的孕產(chǎn)婦因此而死亡[8]。本研究數(shù)據(jù)提示，圍生期血栓性疾病，發(fā)病時間以孕晚期及產(chǎn)褥期為主，符合前人研究結(jié)果，主要因為產(chǎn)婦特殊的康復(fù)周期所致。故產(chǎn)婦在孕晚期及產(chǎn)褥期下床活動尤其重要，由于產(chǎn)婦的特殊生理改變，預(yù)防性使用彈力襪等物理措施尚無偱證醫(yī)學(xué)依據(jù)，臨床工作中可根據(jù)患者具體情況，合理選用。

圍生期下肢DVT絕大部分發(fā)生于左側(cè)、近端肢體[9]。Deneux等[8]對圍生期孕產(chǎn)婦DVT發(fā)生部位進(jìn)行Meta分析提示，88%的圍生期DVT發(fā)生于左側(cè)肢體，其中約60%的病例僅限于髂股靜脈血栓形成。本研究提示圍生期DVT發(fā)生部位以左側(cè)近端肢體為主，主要原因推測是左側(cè)髂總靜脈解剖結(jié)果有關(guān)，周圍容易受其他血管壓迫，造成相對性狹窄，血流緩慢、容易產(chǎn)生渦旋，形成靜脈血栓。但臨床上右側(cè)肢體液不少見，推測與部分妊娠子宮過度右旋，孕晚期長時間壓迫髂外靜脈，而孕婦缺少左側(cè)臥位休息有關(guān)。

圍生期DVT的癥狀基本概括為下肢疼痛、麻木感、腫脹感及功能障礙為主，與非妊娠期婦女DVT癥狀無明顯特異性。圍生期DVT與非妊娠婦女DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)基本相同，多數(shù)通過靜脈彩色多普勒超聲檢查得以明確，由于X線檢查在孕早期的使用禁忌，即使在孕晚期靜脈血管造影及阻抗試驗依然不是妊娠DVT診斷的首選。目前多數(shù)專家傾向于對有血小板、D-二聚體及Fbg升高的產(chǎn)婦孕晚期進(jìn)行主動干預(yù)，干預(yù)措施包括氣壓治療、低分子肝素等[10]。本研究提示絕大部分圍生期DVT患者D-二聚體及Fbg升高，部分血小板升高，與前人研究基本相符。妊娠期生理性高凝狀態(tài)的改變中，血小板通常不會升高，而血小板的激活在血栓形成過程中起到舉足輕重的作用，本研究提示僅少部分圍生期DVT患者血小板升高，因此兩者之間的相關(guān)性尚有待于進(jìn)一步研究證實。

有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥、下肢DVT的風(fēng)險較陰道順產(chǎn)高[11-13]，本研究提示約70%的圍生期DVT發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，與前人研究結(jié)論相符。推測與手術(shù)過程中血管內(nèi)皮的損傷，術(shù)后制動時間較長、術(shù)后麻醉藥物的使用有關(guān)。因此，對于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦不管有無高危因素，術(shù)前均做好血栓預(yù)防措施，同時減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，鼓勵盡早下床活動或盡快在床上恢復(fù)下肢肌肉收縮運(yùn)動，加快下肢血液流速，避免血液瘀滯。由于孕期生理性高凝狀態(tài)與病理性高凝狀態(tài)臨床上難以區(qū)分，使部分與易栓癥有關(guān)的產(chǎn)科合并癥跟圍生期血栓性疾病是否有直接的關(guān)系目前仍難以定論，尚有待于更多的循證醫(yī)學(xué)及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究證實。

圍生期DVT的治療，首選低分子肝素。華法林容易有潛在的致畸風(fēng)險，妊娠期屬于禁止使用藥物，但產(chǎn)褥期無明顯禁忌證[14-15]。阿司匹林的抗血小板作用得到大量研究數(shù)據(jù)證實，對于妊娠期的一些易栓性相關(guān)疾病的治療效果確切，國內(nèi)有部分研究數(shù)據(jù)提示，低劑量的阿司匹林可在孕早期用于圍生期DVT高危產(chǎn)婦進(jìn)行血栓的預(yù)防[15]。本研究提示，妊娠期DVT產(chǎn)婦使用低分子肝素治療后，血管再通率較高，治療效果佳，可在臨床進(jìn)一步推廣使用。

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