張智慧等

摘 要 2009年2月至2013年10月共對(duì)368例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP），其中10例患者出現(xiàn)手術(shù)椎體再骨折。通過回顧總結(jié)該10例PKP術(shù)后再骨折情況，分析其發(fā)生原因。結(jié)果表明，手術(shù)椎體骨質(zhì)疏松、椎體內(nèi)裂隙、椎體骨壞死、骨水泥因素、脊柱生理學(xué)特點(diǎn)是導(dǎo)致PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折的主要原因。

關(guān)鍵詞 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) 再骨折

中圖分類號(hào)：R683.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）09-0020-04

ABSTRACT Percutaneous kyphoplasty （PKP） was performed on 368 patients with osteoporosis vertebral compression fractures in our hospital from February 2009 to October 2013， of which refracture occurred in ten cases. The causes were analyzed by retrospectively reviewing these 10 cases. Results showed that the main reasons for postoperative refracture could be contributed to surgical vertebral body osteoporosis， fracture in the vertebral body， osteonecrosis of the vertebral body， bone cement factor and spinal physiological characteristics.

KEY WORDS osteoporosis vertebral compression fractures； percutaneous kyphoplasty； refracture

隨著我國(guó)邁入老齡化社會(huì)，老年人的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨發(fā)病率不斷升高，OVCFs導(dǎo)致的明顯疼痛和功能障礙嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量。隨著經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在臨床中的應(yīng)用，其在治療OVCFs的療效已得到肯定[1]。然而，PKP術(shù)后并發(fā)癥亦時(shí)有報(bào)道，而手術(shù)椎體再骨折的報(bào)道較少，關(guān)注亦較少，其機(jī)制尚未被全面了解。最近5年來，本院采用PKP治療OVCFs，多數(shù)患者獲得滿意療效，但仍有10例手術(shù)椎體出現(xiàn)再骨折，手術(shù)失敗。其原因值得探究。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年2月至2013年10月，本院共對(duì)368例OVCFs進(jìn)行PKP手術(shù)，大部分患者獲得良好療效，其中10例患者出現(xiàn)手術(shù)椎體再骨折，再骨折率為2.72%，其中男2例，女8例，年齡58～82歲，平均年齡為74歲；椎體均為單節(jié)段骨折本組病例結(jié)合病史、查體，并通過X線片、CT和（或）MRI檢查，明確骨折椎體節(jié)段，確定手術(shù)椎體。術(shù)前完善心肺功能、凝血功能等相關(guān)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均在局麻下完成操作，手術(shù)操作過程由C臂X光機(jī)全程監(jiān)視。手術(shù)均由同組醫(yī)生完成，采用雙側(cè)椎弓根骨水泥注入，骨水泥注入量為2～5 ml。術(shù)后觀察15 min，患者無不適主訴后安返病房。

3 討論

隨著PKP在治療OVCFs的廣泛應(yīng)用，術(shù)后手術(shù)椎體再骨折也越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。術(shù)后手術(shù)椎體再骨折主要通過臨床表現(xiàn)和影像學(xué)診斷，臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)反復(fù)腰背痛，查體可有手術(shù)椎體叩擊痛，亦有較多患者無明顯腰背痛等癥狀，僅在影像學(xué)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體再塌陷，椎體高度丟失，手術(shù)失敗。導(dǎo)致手術(shù)椎體再骨折的原因較為復(fù)雜，危險(xiǎn)因素及機(jī)制亦存在爭(zhēng)論。

3.1 手術(shù)椎體骨質(zhì)疏松

本組病例均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，有1例患者未遵醫(yī)囑服用抗骨質(zhì)疏松藥物，而手術(shù)椎體骨質(zhì)疏松是手術(shù)椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，抗骨質(zhì)疏松治療可有效減少手術(shù)椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[2]。骨質(zhì)疏松作為全身性疾病，雖然手術(shù)椎體通過實(shí)施PKP術(shù)恢復(fù)了高度及剛度，疼痛得到緩解，但仍應(yīng)及時(shí)控制全身性骨質(zhì)疏松。目前鮮見關(guān)于PKP術(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療能有效降低椎體再骨折的報(bào)道，亟需深入研究并加以規(guī)范和推廣。

3.2 手術(shù)椎體內(nèi)裂隙

本組病例行CT檢查見3例患者可見裂隙樣改變。以病例7為例，術(shù)前示骨折椎體內(nèi)裂隙樣改變CT片如圖5所示。在椎體裂隙樣變區(qū)，正常的椎體結(jié)構(gòu)遭破壞，充滿裂紋，此處易被球囊擠壓和擴(kuò)張。行PKP手術(shù)注入骨水泥時(shí)，骨水泥只能在擴(kuò)張部位形成團(tuán)塊，無法與骨質(zhì)界面充分接觸并滲透至骨折裂隙，彌散不充分，椎體內(nèi)存在一部分區(qū)域無骨水泥分布，造成椎體內(nèi)骨水泥分布不均勻，從而導(dǎo)致應(yīng)力分配不均。術(shù)后無骨水泥分布區(qū)域椎體，極易再塌陷，造成再骨折[3-4]。

3.3 手術(shù)椎體骨壞死

本組2例患者CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)椎體中前部?jī)?nèi)有真空區(qū)。以病例3為例，術(shù)前示骨折椎體內(nèi)真空區(qū)CT片如圖6所示。根據(jù)椎體解剖學(xué)特點(diǎn)，椎體血液供應(yīng)的分水嶺在椎體前1/3處，此處附近的椎體骨折易導(dǎo)致椎體內(nèi)小動(dòng)脈崩解壞死，從而發(fā)生缺血性骨壞死[5]，影像學(xué)上可表現(xiàn)為椎體內(nèi)空腔、椎體裂隙等，有研究認(rèn)為手術(shù)椎體內(nèi)骨壞死是導(dǎo)致其術(shù)后再發(fā)骨折的主要危險(xiǎn)因素

3.4 骨水泥因素

本文認(rèn)為PKP作為治療OVCFs的短期療效確切，但是骨水泥與椎體松質(zhì)骨之間的界面融合，目前尚無法解決。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，注入椎體的骨水泥凝固時(shí)發(fā)熱可致骨及周圍血管組織損傷。骨水泥注入后，彌散進(jìn)入血管并栓塞椎體內(nèi)部分血管，使相應(yīng)區(qū)域椎體發(fā)生缺血性壞死，從而導(dǎo)致手術(shù)椎體再次骨折[6-7]。

3.5 脊柱生理學(xué)特點(diǎn)

臨床隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體再發(fā)骨折節(jié)段主要發(fā)生于。胸腰段脊柱活動(dòng)度大，應(yīng)力集中，該段椎體經(jīng)過骨水泥加強(qiáng)后，長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷及多種應(yīng)力作用下，使手術(shù)椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)加大[9]。但目前尚無明確生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明脊柱胸腰段是手術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素。

4 結(jié)語

綜上所述，手術(shù)椎體骨質(zhì)疏松、椎體內(nèi)裂隙、椎體骨壞死、骨水泥因素、脊柱生理學(xué)特點(diǎn)是導(dǎo)致PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折的主要原因。隨著PKP技術(shù)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)更加關(guān)注PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折，對(duì)再骨折的危險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)制不斷深入研究及探索，才能真正預(yù)防再骨折，降低再骨折發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張鋒， 王東明. 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志， 2012， 18（9）： 824-832.

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[9] Myers ER， Wilson SE. Biomechanics of osteoporosis and vertebral fracture[J]. Spine， 1997， 22（24 Suppl）： 25S-31S.

（收稿日期：2014-03-11）

3.5 脊柱生理學(xué)特點(diǎn)

臨床隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體再發(fā)骨折節(jié)段主要發(fā)生于。胸腰段脊柱活動(dòng)度大，應(yīng)力集中，該段椎體經(jīng)過骨水泥加強(qiáng)后，長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷及多種應(yīng)力作用下，使手術(shù)椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)加大[9]。但目前尚無明確生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明脊柱胸腰段是手術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素。

4 結(jié)語

綜上所述，手術(shù)椎體骨質(zhì)疏松、椎體內(nèi)裂隙、椎體骨壞死、骨水泥因素、脊柱生理學(xué)特點(diǎn)是導(dǎo)致PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折的主要原因。隨著PKP技術(shù)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)更加關(guān)注PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折，對(duì)再骨折的危險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)制不斷深入研究及探索，才能真正預(yù)防再骨折，降低再骨折發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

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[9] Myers ER， Wilson SE. Biomechanics of osteoporosis and vertebral fracture[J]. Spine， 1997， 22（24 Suppl）： 25S-31S.

（收稿日期：2014-03-11）

3.5 脊柱生理學(xué)特點(diǎn)

臨床隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體再發(fā)骨折節(jié)段主要發(fā)生于。胸腰段脊柱活動(dòng)度大，應(yīng)力集中，該段椎體經(jīng)過骨水泥加強(qiáng)后，長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷及多種應(yīng)力作用下，使手術(shù)椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)加大[9]。但目前尚無明確生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明脊柱胸腰段是手術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素。

4 結(jié)語

綜上所述，手術(shù)椎體骨質(zhì)疏松、椎體內(nèi)裂隙、椎體骨壞死、骨水泥因素、脊柱生理學(xué)特點(diǎn)是導(dǎo)致PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折的主要原因。隨著PKP技術(shù)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)更加關(guān)注PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折，對(duì)再骨折的危險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)制不斷深入研究及探索，才能真正預(yù)防再骨折，降低再骨折發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

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[6] Baroud G， Samara M， Steffen T. Influence of mixing method on the cement temperature—mixing time history and doughing time of three acrylic cements for vertebroplasty[J]. J Biomed Mater Res B Appl Biomater， 2004， 68（1）： 112-116.

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[9] Myers ER， Wilson SE. Biomechanics of osteoporosis and vertebral fracture[J]. Spine， 1997， 22（24 Suppl）： 25S-31S.

（收稿日期：2014-03-11）