張智慧

摘 要：寧波市海曙區(qū)醫(yī)改方案已實(shí)施三年，財(cái)政投入機(jī)制基本建立，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)成為財(cái)政投入的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。從海曙區(qū)實(shí)際情況來(lái)看，財(cái)政補(bǔ)助逐年增加，基本保障了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)，社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)水平不斷提高。但財(cái)政補(bǔ)助因政策性增資致總量大幅增加，財(cái)政補(bǔ)助重投入輕效果，財(cái)政補(bǔ)助難以兼顧基層醫(yī)療衛(wèi)生的公益性與積極性，對(duì)結(jié)余資金的安排出現(xiàn)分歧等問(wèn)題開(kāi)始出現(xiàn)，需進(jìn)一步理清思路，完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制。

關(guān)鍵詞：基本藥物制度；基層醫(yī)療衛(wèi)生；財(cái)政補(bǔ)助

中圖分類(lèi)號(hào)：F810 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）13-0102-03

鞏固完善基本藥物制度和建立基層療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制是“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，是實(shí)現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的重要基礎(chǔ)。寧波市海曙區(qū)醫(yī)改方案已實(shí)施三年，財(cái)政投入機(jī)制基本建立，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)成為財(cái)政投入的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。鑒于寧波市級(jí)和其他區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層次、數(shù)量，及層次均有較大差異，不具備橫向比較條件，因此本文僅就寧波市海曙區(qū)實(shí)際情況做縱向比較。2012年海曙區(qū)財(cái)政安排醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)①總共12 842萬(wàn)元，較2011年的10 922萬(wàn)元增加1 920萬(wàn)元，增幅為17.5%。財(cái)政資金主要用于保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本運(yùn)行、服務(wù)站點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療設(shè)備、公共衛(wèi)生服務(wù)等方面。本文提及的財(cái)政投入，不含社保及城市補(bǔ)助。

一、海曙區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革情況

1.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面推進(jìn)。新醫(yī)改實(shí)施的五項(xiàng)重點(diǎn)改革：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，在海曙區(qū)已全面啟動(dòng)。其中，基本藥物制度于2010年10月25日開(kāi)始實(shí)施。據(jù)測(cè)算，2012年財(cái)政在補(bǔ)償實(shí)施基本藥物制度方面安排支出4 100萬(wàn)元，較2011年增加500萬(wàn)元?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資改革于同年12月31日正式啟動(dòng)，建立了基礎(chǔ)性績(jī)效工資與獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資結(jié)合的分配制度。縣級(jí)公立醫(yī)院（區(qū)口腔醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦保院）綜合改革于2012年12月28日實(shí)施，藥品（除中藥飲片外）全面實(shí)行零差率、執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.“兩衛(wèi)”（社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生）服務(wù)水平不斷提高。海曙區(qū)作為寧波市的中心城區(qū)，醫(yī)療資源較為豐富，政府有更多的精力發(fā)展“兩衛(wèi)”，并取得較為顯著的成績(jī)，早在2005年就獲得首批“全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”，2008年獲“全國(guó)中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”，2012年又獲得“國(guó)家慢病防控示范區(qū)”和“省級(jí)衛(wèi)生應(yīng)急示范區(qū)”。近年來(lái)，根據(jù)轄區(qū)人口居住集中，商業(yè)經(jīng)濟(jì)繁榮等特征，推出家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)、樓宇公共衛(wèi)生、推廣中醫(yī)適宜技術(shù)等工作，其“十分鐘”服務(wù)圈、“粉絲式”服務(wù)理念等均體現(xiàn)了較強(qiáng)的公益性和創(chuàng)新性?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)按50元/人的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，遠(yuǎn)高于全國(guó)25元/人的平均水平。全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，2012年門(mén)診量達(dá)到252.3萬(wàn)人次。

二、財(cái)政補(bǔ)助政策實(shí)施情況

根據(jù)新醫(yī)改政策，對(duì)基層單位經(jīng)常性收支，實(shí)行“明確范圍、核定收支、差額補(bǔ)助、總量控制”管理方式，海曙區(qū)以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2009年的運(yùn)營(yíng)水平為基數(shù)，以其前三年的平均運(yùn)營(yíng)水平為參考，測(cè)算了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2011年經(jīng)常性收支缺口。從下頁(yè)表反映，測(cè)算數(shù)在2011年出現(xiàn)了短暫缺口，原因主要是補(bǔ)發(fā)績(jī)效工資增加當(dāng)年支出。2012年出現(xiàn)結(jié)余871萬(wàn)元，主要是上年財(cái)政補(bǔ)助的900萬(wàn)元在2012年收入中體現(xiàn)。因此，從實(shí)際運(yùn)行情況來(lái)看，除人事部門(mén)先后三次指導(dǎo)退休人員工資增加抬高了人員支出外，醫(yī)改的財(cái)政投入能基本保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的平穩(wěn)運(yùn)行。

但同時(shí)，我們也看到，三年來(lái)財(cái)政補(bǔ)助的總量以每年增加2 000萬(wàn)元的規(guī)模在逐年增加，這給財(cái)政帶來(lái)非常大的壓力。

三、財(cái)政補(bǔ)助方面的難題

1.補(bǔ)助政策難以兼顧公益性與積極性。當(dāng)前的財(cái)政補(bǔ)助政策主要是為了在新醫(yī)改工作推行的第一年內(nèi)能保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的順利運(yùn)營(yíng)，總體上是根據(jù)基本藥物實(shí)施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和支出總量來(lái)測(cè)算的，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的導(dǎo)向功能沒(méi)有過(guò)多顧及。根據(jù)三年的執(zhí)行情況來(lái)看，財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入越來(lái)越多，基層醫(yī)療的硬件設(shè)施和辦公環(huán)境有所改善，而財(cái)政投入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和業(yè)務(wù)引導(dǎo)功能尚未體現(xiàn)?，F(xiàn)階段，手術(shù)分級(jí)制度施行、基本診療費(fèi)調(diào)整等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)，使社區(qū)基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位更加回歸到公益性?？?jī)效工資的實(shí)施，執(zhí)行基礎(chǔ)性績(jī)效工資占60%，獎(jiǎng)勵(lì)性工資占40%，雖然人均收入有所提高，但出現(xiàn)了收入平均化現(xiàn)象，一定程度上對(duì)骨干醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)性不夠，較難調(diào)動(dòng)積極性。在新舊機(jī)制轉(zhuǎn)換期間，如果只是簡(jiǎn)單地給予補(bǔ)助，而人事分配、考核監(jiān)督機(jī)制、預(yù)算績(jī)效管理等改革不到位，基層醫(yī)藥衛(wèi)生的公益性與積極性就難以兼顧。

2.由于各方立場(chǎng)不同，對(duì)結(jié)余資金的使用尚不能取得一致。2012年，財(cái)政補(bǔ)助資金彌補(bǔ)了上年虧損（361萬(wàn)元）和退休人員政策性增資（500萬(wàn)元），但年末衛(wèi)生系統(tǒng)收支結(jié)算中出現(xiàn)了部分結(jié)余（約350萬(wàn)），本是一件期盼中的好事。作為財(cái)政方面，首先考慮的是公立醫(yī)院改革、社區(qū)診療收費(fèi)調(diào)整等因素，結(jié)余是否有持續(xù)性尚不明確，結(jié)余資金應(yīng)當(dāng)首先用于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，或用于其他。但基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生人口多，工作量大，績(jī)效工資激勵(lì)作用不夠，因此要求以績(jī)效工資總額的一定比例建立績(jī)效考核統(tǒng)籌基金給予獎(jiǎng)勵(lì)，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。雙方立場(chǎng)不同，需進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高資金使用效益。

3.政策性增資因素導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)助壓力增大。海曙區(qū)作為老城區(qū)，退休人員負(fù)擔(dān)較重，據(jù)2012年底統(tǒng)計(jì)，海曙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)離退休人員共556人，與在編在職人數(shù)基本相當(dāng)。近兩年，人社部門(mén)三次出臺(tái)政策，調(diào)整退休人員的績(jī)效工資補(bǔ)貼和福利補(bǔ)貼，共涉及補(bǔ)助資金約960萬(wàn)元。由于在測(cè)算時(shí)，明確過(guò)政策性增資因素應(yīng)由財(cái)政資金予以保障，前幾次政策調(diào)整抬高了每年的支出基數(shù)，今年又將調(diào)整離退休人員經(jīng)費(fèi)，每年需增加約525萬(wàn)元，給財(cái)政補(bǔ)助帶來(lái)較大的壓力。endprint

4.多渠道補(bǔ)償機(jī)制不完善。雖然在基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件中提出了建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題，但仍難以有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。目前，藥品零差價(jià)、退休人員政策性增資、人員工資正常增長(zhǎng)等因素，使得部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)較重，甚至虧損。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都一致歸結(jié)為藥品零差價(jià)帶來(lái)的直接影響，同時(shí)有文件規(guī)定財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)“保障其正常運(yùn)轉(zhuǎn)”，實(shí)際上施加了同級(jí)財(cái)政“兜底”補(bǔ)助的壓力，雖然每年中央和市級(jí)財(cái)政也下?lián)芗s500萬(wàn)元的補(bǔ)助資金，但還不及區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金的10%，補(bǔ)償渠道主要來(lái)源于同級(jí)公共財(cái)政。

5.醫(yī)療服務(wù)本身的特殊性導(dǎo)致一些內(nèi)部矛盾，對(duì)試行的財(cái)政補(bǔ)助政策形成一定壓力。一是人員編制需求量與實(shí)際情況之間的矛盾。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制核定為660人，是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)8小時(shí)執(zhí)業(yè)需求配備的，事實(shí)上每天執(zhí)業(yè)超過(guò)12小時(shí)、節(jié)假日值班、超勤不能調(diào)休等現(xiàn)象普遍存在，多余的工作時(shí)間和任務(wù)只能通過(guò)編外人員解決，致使基層機(jī)構(gòu)編外人員比例達(dá)到40%以上。二是績(jī)效工資實(shí)施后，公共衛(wèi)生單位與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位，由于承擔(dān)的職責(zé)和實(shí)際工作內(nèi)容不同，核定的績(jī)效工資水平卻相同，一定程度上對(duì)公衛(wèi)單位人員的積極性造成一定影響。

四、完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的財(cái)政補(bǔ)助的思考

1.補(bǔ)助以提高基層醫(yī)療服務(wù)水平為重點(diǎn)。海曙區(qū)要利用好健全的醫(yī)療服務(wù)體系和取得的既有成績(jī)，資金補(bǔ)助應(yīng)從保障“硬件”轉(zhuǎn)移到鼓勵(lì)提高醫(yī)療服務(wù)水平“軟件”上來(lái)。一是基層醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)按服務(wù)人口測(cè)算總量，同時(shí)與門(mén)診人次、建立居民健康檔案、康復(fù)指導(dǎo)人次、健康教育宣傳活動(dòng)次數(shù)等量化指標(biāo)掛鉤，根據(jù)工作量情況按比例撥付，促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)提高服務(wù)質(zhì)量，使群眾得到真正的實(shí)惠。二是應(yīng)合理保障基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支差額部分，因?qū)嵤┗舅幬镏贫仍斐傻氖杖霚p少，增長(zhǎng)需結(jié)合實(shí)際藥物差價(jià)和總體收支實(shí)際的差額排定。三是對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)用房的改造、設(shè)備購(gòu)置所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。四是鼓勵(lì)開(kāi)展特色醫(yī)療服務(wù)，對(duì)中醫(yī)發(fā)展等項(xiàng)目給予經(jīng)費(fèi)支持。

2.健全資金補(bǔ)償制度，探索多渠道籌集資金。在目前醫(yī)改資金需求量大、地方財(cái)政普遍困難的情況下，多渠道籌集資金十分必要。筆者調(diào)研了其他城市和地區(qū)的做法，建議從以下方面籌集資金：一是探索發(fā)揮醫(yī)?；饘?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用?？紤]到區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余較多，建議從其結(jié)余中拿出一部分，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差價(jià)銷(xiāo)售進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)助，減輕地方財(cái)政的補(bǔ)助壓力。二是加大市級(jí)公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，在區(qū)級(jí)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可提高到常住人口每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，用于推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均等化。三是加大中央、市級(jí)轉(zhuǎn)移支付力度，把基本藥物實(shí)行零差價(jià)銷(xiāo)售和推行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資改革，作為轉(zhuǎn)移支付的重要因素，建立起較為穩(wěn)定的補(bǔ)助財(cái)力分擔(dān)機(jī)制。

3.建立預(yù)算資金績(jī)效管理，財(cái)政補(bǔ)助方式由注重源頭向注重結(jié)果轉(zhuǎn)變。通過(guò)建立公開(kāi)、公正的績(jī)效管理體系，建立獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、多勞多得的分配機(jī)制和社會(huì)民主監(jiān)督機(jī)制，使基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)堅(jiān)持公益性和以居民健康權(quán)益為中心，引導(dǎo)其工作重點(diǎn)由基本醫(yī)療向公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)變，提高服務(wù)的效率。在具體的績(jī)效指標(biāo)設(shè)置上，既要設(shè)置完成任務(wù)的數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)，也要設(shè)置居民滿意度和職工滿意度的指標(biāo)，既要使其充分與新醫(yī)改的目標(biāo)對(duì)接，也要兼顧員工的權(quán)益和積極性，必要時(shí)引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。

4.針對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)余，建議設(shè)立事業(yè)發(fā)展基金、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金及績(jī)效統(tǒng)籌基金。前兩個(gè)基金可每月按照醫(yī)療收入（不含藥品收入）的一定比例提取，用于人才引進(jìn)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事故賠償、處理應(yīng)收款呆賬等。績(jī)效統(tǒng)籌基金，在核定收支、核定補(bǔ)助不變的前提下，基層醫(yī)療衛(wèi)生通過(guò)提高服務(wù)水平、改善服務(wù)質(zhì)量等獲取的合理利潤(rùn)可全部留用，其中50%用于補(bǔ)充事業(yè)發(fā)展基金和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，50%用于績(jī)效統(tǒng)籌基金?；鸹I集后納入財(cái)政專(zhuān)戶統(tǒng)一管理。

5.進(jìn)一步完善相關(guān)配套制度。首先要完善人事分配和激勵(lì)機(jī)制，按地區(qū)服務(wù)人數(shù)合理進(jìn)行“定編定崗”，多勞多得，合理拉開(kāi)收入差距。其次充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自補(bǔ)積極性。在每年財(cái)政排定資金補(bǔ)助的時(shí)候，適當(dāng)留有缺口，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮積極性和能動(dòng)性，提高服務(wù)質(zhì)量、開(kāi)展特色服務(wù)項(xiàng)目，增加醫(yī)療服務(wù)收入。同時(shí)提高衛(wèi)技人員及管理人員的素質(zhì)，從而進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基建、政府采購(gòu)管理、及資金使用管理，有助于財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制的進(jìn)一步完善。

[責(zé)任編輯 吳明宇]endprint