萬里洋 況 利 綜述 本刊審校

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury，NSSI)是指不含自殺意圖的情況下，直接、故意、反復(fù)傷害自己身體，且不會導(dǎo)致死亡的行為[1]。NSSI在青少年中日益普遍，在社區(qū)人群中NSSI的比例為15%～32.7%[2-3]，而在精神障礙人群中高達(dá)40%～87%[4-5]。且有研究提示到2020年估計(jì)有15～30百萬的青少年將加入自傷行為行列[6-7]，目前已將NSSI納入了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth edition，DSM-V)的診斷草案當(dāng)中，說明其已經(jīng)成為一個(gè)重要的精神衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響著青少年的心理健康水平。雖然NSSI與自殺未遂有本質(zhì)上的區(qū)別，但大多數(shù)研究表明具有NSSI的青少年有很高的自殺風(fēng)險(xiǎn)[8-10]，有研究表明發(fā)生過NSSI的青少年70%以上曾經(jīng)或現(xiàn)在有自殺觀念[11-12]，有研究提示具有NSSI的青少年在隨訪的一年期間有10.9%的青少年至少有過一次自殺未遂[13]。如果充分了解了該行為的危險(xiǎn)因素，可制定有效的干預(yù)措施。NSSI是由多種因素作用的結(jié)果，如遺傳、精神心理疾病、社會環(huán)境等。本文就NSSI的社會家庭環(huán)境及精神心理因素做一綜述。

1 社會因素

1.1 年齡及性別 NSSI初發(fā)多在青春期早期，其中因NSSI住院的人群中以20～29歲者最常見[1]。一些研究提示NSSI的發(fā)生率在性別上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有研究表明女性發(fā)生率大于男性[14-17]，因?yàn)榕暂^容易受外界影響，更加缺乏自信，具有高的情緒反應(yīng)[16]，更依賴于NSSI去緩解自己的負(fù)性情緒[14]。但也有研究提示性別差異性不顯著[18-19]，且中國有一項(xiàng)研究提示男性發(fā)生率大于女性[20]。也有研究表明男性與女性采取NSSI的方式也有差異，女性多采用切割、在皮膚或指甲內(nèi)植入異物、抓傷的方式，男性多采用剝皮、擊打、燒灼的方式[14,21-22]。有報(bào)道表明發(fā)生NSSI的女性情緒常常較不穩(wěn)定，具有精神心理疾患[5]，而男生常常有抑郁情緒、絕望感、幼年的性侵害[14-15]。

1.2 性取向、性行為、跨性別 有研究表明過早的性行為(小于15歲)、同性戀、雙性戀[6,23]、同性性行為可增加NSSI的風(fēng)險(xiǎn)[24]。具有過早的性行為的青少年大多較沖動(dòng)。而同性戀、雙性戀及同性性行為的青少年NSSI風(fēng)險(xiǎn)增加的原因可能是部分地區(qū)同性戀雖然已經(jīng)合法，但是在大多數(shù)地區(qū)同性戀仍未得到認(rèn)可，這部分人群將承受更多社會道德和輿論的壓力，且青少年相對于成年人來說閱歷不足，面對自己不同于其他人的性向更迷茫，就有可能有更多的心理健康問題，從而增加NSSI的發(fā)生率。有研究報(bào)道，跨性別人群的個(gè)體內(nèi)在及人際方面的問題更多，得到的家庭、社會的支持更少，從而發(fā)生NSSI的風(fēng)險(xiǎn)更高[25]。

1.3 書籍、媒體、網(wǎng)絡(luò) 研究表明書籍、媒體、網(wǎng)絡(luò)過度的渲染NSSI的情節(jié)，注重細(xì)節(jié)，而青少年對其識別能力低于成年人，若沒有正確的引導(dǎo)，容易暗示青少年，使其效仿或加強(qiáng)NSSI[26]。

1.4 學(xué)校環(huán)境 大多青少年主要的活動(dòng)范圍除了家就是學(xué)校，所以學(xué)校環(huán)境對青少年的成長發(fā)育、認(rèn)知行為的養(yǎng)成至關(guān)重要。如學(xué)業(yè)壓力過大、與同學(xué)(男生常表現(xiàn)為身體攻擊，女生常為關(guān)系攻擊)或老師關(guān)系緊張對于情緒調(diào)節(jié)障礙的青少年，可成為NSSI的觸發(fā)因素[27]。同學(xué)和老師若能夠及時(shí)給予關(guān)注及支持，可以緩解青少年的焦慮、敵對情緒，讓其具有安全感[24]。且青少年更容易受同伴的影響，可從具有NSSI的同伴處習(xí)得，或讓同伴認(rèn)同自己[27]。

2 家庭環(huán)境

家庭是青少年主要的生活環(huán)境之一，對青少年身心發(fā)展起著重要的作用，是無可替代的。

2.1 與家庭成員的關(guān)系 研究顯示父母嚴(yán)厲的教養(yǎng)模式容易使青少年產(chǎn)生逆反心理，更多的表現(xiàn)為攻擊行為及抑郁情緒，從而增加NSSI的發(fā)生[27-28]。同時(shí)過度保護(hù)、溺愛孩子、家庭暴力、對其關(guān)注太少，容易使青少年情緒調(diào)節(jié)異常、適應(yīng)不良、人格發(fā)育障礙、不自信[27-30]，青少年為了改變與父母的關(guān)系或得到更多的關(guān)注而采取該行為[9]。且具有離家出走史的青少年發(fā)生NSSI的幾率也增高[9,15,29]。研究表明良好的家庭關(guān)系，可以在青少年的成長過程中給以穩(wěn)定的支持，使青少年有安全感，從而減少NSSI[12,15]。

2.2 家庭成員結(jié)構(gòu) 完整和睦的家庭可給予青少年更多的情感支持，其人格發(fā)育更加健全。單親家庭成因不盡相同，不論是離異、配偶死亡、未婚先孕等，單親家庭的子女更容易出現(xiàn)心理問題，如自卑、抑郁、焦慮、自責(zé)、逆反等，從而增加了青少年的NSSI發(fā)生率[31]。在中國，家庭里多為獨(dú)生子女，但研究顯示獨(dú)生子女不是NSSI的危險(xiǎn)因素[32]。

2.4 親友的NSSI或有抑郁癥 家庭中長輩是青少年學(xué)習(xí)的榜樣，若家庭中有NSSI史，青少年為了改善不良的情緒或?yàn)榱颂颖茇?zé)任，就很可能效仿該行為[26]。有研究提示患有抑郁癥的父母其子女容易發(fā)生NSSI[23,33]。

3.5 家庭文化程度及經(jīng)濟(jì)情況 研究發(fā)現(xiàn)父母文化程度較低、家庭的經(jīng)濟(jì)情況較差[15,34]的青少年更容易發(fā)生NSSI。因?yàn)楫?dāng)青少年遇到困擾及挫折時(shí)，父母不能給予很好的支持，同時(shí)不能積極的尋求其他社會支持。

3 精神心理因素

3.1 性格 有研究表明，具有內(nèi)向、自卑、情緒穩(wěn)定性差[27]、攻擊性強(qiáng)(包括言語和軀體的攻擊)[35-36]、沖動(dòng)[24-25,32]性格特征的青少年更易發(fā)生NSSI。相對于外向的青少年，內(nèi)向的青少年負(fù)性情緒的發(fā)泄渠道減少，而且大多內(nèi)向的青少年多有自卑感，若遇到一定的應(yīng)激事件，將出現(xiàn)一定的情緒調(diào)節(jié)困難，可能會以NSSI來緩解負(fù)面情緒。但有研究表明，“書呆子”不增加NSSI的風(fēng)險(xiǎn)，愛運(yùn)動(dòng)的青少年可減少NSSI的發(fā)生[31]。較沖動(dòng)的青少年，做事不考慮后果，以極端的方式解決問題、逃避懲罰，容易發(fā)生NSSI。

3.2 精神障礙 青少年是一個(gè)處在不斷發(fā)展、學(xué)習(xí)、變化過程中的個(gè)體，在不同的年齡階段，情感、認(rèn)知、意志、行為也不同，所處的生活環(huán)境也在不斷變化，青少年需要不斷適應(yīng)、改變，承受來自學(xué)習(xí)及生活的壓力，容易產(chǎn)生心理問題，甚至嚴(yán)重的精神障礙。有研究顯示精神障礙患者的NSSI發(fā)生率極高。其中抑郁情緒是重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5,20]。同時(shí)邊緣性人格障礙[35,37]、廣泛性焦慮障礙[9,38]、社交恐懼癥[9,38]、神經(jīng)癥[14,31]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[28]也是危險(xiǎn)因素。青少年為了改善負(fù)性情緒，獲得愉悅感，減少恐懼而采取NSSI。NSSI是情緒調(diào)節(jié)異常的表現(xiàn)。同時(shí)情緒調(diào)節(jié)異常的青少年也常表現(xiàn)為進(jìn)食障礙[39]、物質(zhì)濫用[5]。有研究表明，進(jìn)食障礙及物質(zhì)濫用的青少年較對照組NSSI有更高的發(fā)生率[18]。

4 負(fù)性生活事件

負(fù)性生活事件作為一種應(yīng)激源，對于情緒調(diào)節(jié)異常的青少年，可誘發(fā)NSSI。青少年階段生長智力逐漸成熟，情感趨于穩(wěn)定，自我意識逐漸膨脹，與外界接觸增多，若沒有良好的適應(yīng)能力、自我調(diào)節(jié)能力，若遇到負(fù)性生活事件，如不良的同學(xué)關(guān)系、自然災(zāi)害、性虐待等[12,14,17,27,29-30]，將體驗(yàn)到更多的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而采取消極的應(yīng)對方式、過激的行為緩解負(fù)性情緒或懲罰自己[31,35]，甚至一部分會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，NSSI的發(fā)生率也大大增加。

5 小 結(jié)

青少年NSSI的影響因素多種多樣，既有遺傳、社會、家庭、個(gè)人精神心理特征的長期因素，也有負(fù)性生活事件的誘發(fā)因素。消極的歸因方式[20]、外界環(huán)境的壓力[23]是使NSSI慢性化的危險(xiǎn)因素。NSSI的發(fā)生更多地受個(gè)體內(nèi)在因素的影響[16,37]，如情緒調(diào)節(jié)異常、自卑、抑郁、焦慮、沖動(dòng)[16]。其中NSSI與自殺的關(guān)系既有區(qū)別也有聯(lián)系。一種觀點(diǎn)認(rèn)為NSSI是為了避免自殺，另一種觀點(diǎn)認(rèn)為NSSI可增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)，是自殺的練習(xí)，大多數(shù)的研究支持后一種觀點(diǎn)[40]。NSSI發(fā)展為自殺的主要風(fēng)險(xiǎn)因素為男性[9](但中國有一項(xiàng)研究提示女性與男性相當(dāng)[32])、反復(fù)NSSI[15,31]、絕望心境、暴力的自傷方式、行為沖動(dòng)[32]、精神障礙[12]、不良的家庭關(guān)系[12,24]?？梢娗嗌倌闚SSI是嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題，需要建立更為積極的預(yù)防及干預(yù)措施[40]。通過對危險(xiǎn)因素的了解，對制定預(yù)防及干預(yù)措施有極大的幫助。首先要預(yù)防NSSI的發(fā)生，比如加強(qiáng)青少年的精神心理健康教育，有利于青少年良好人格、積極的應(yīng)對方式、較強(qiáng)的適應(yīng)能力的形成。改善家庭、學(xué)校、社會環(huán)境，給青少年安全感。一些可誘發(fā)NSSI的書籍、網(wǎng)絡(luò)、媒體信息建議通過有關(guān)部門的審核。其次對于有發(fā)生NSSI風(fēng)險(xiǎn)的青少年，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予有效的干預(yù)，而學(xué)校是青少年最主要的生活區(qū)域，學(xué)校應(yīng)該建立一套及時(shí)、專業(yè)的篩選高危人群的系統(tǒng)，定時(shí)的問卷調(diào)查，并對工作人員及家長進(jìn)行培訓(xùn)。最后對于已經(jīng)發(fā)生NSSI的青少年，應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)及有效干預(yù)，通過了解其發(fā)生NSSI的因素，包括自身及外界環(huán)境因素，評估再次發(fā)生NSSI的危險(xiǎn)度，而對其進(jìn)行針對性的干預(yù)。今后對NSSI的關(guān)注及監(jiān)測水平有待提高，有必要建立一套完整的監(jiān)測青少年NSSI的系統(tǒng)，支持NSSI的研究，擬定有效的干預(yù)措施。

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