張弟文 張中念 宋曉靈 黃艷君 鄒 欣 曹飛虎 董 明

癲癇是一種常見的神經系統(tǒng)疾病，對患者、家庭、社會造成了嚴重的危害和負擔。我國廣大農村地區(qū)的醫(yī)療、經濟及交通條件相對較差，約2/3以上的農村癲癇患者未接受治療或未得到正規(guī)治療[1-2]。自2000年開始，在原衛(wèi)生部疾病控制司和WHO精神衛(wèi)生處的領導和支持下，“中國農村地區(qū)癲癇防治管理示范項目”在國內6個省、市的8個縣的92個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展，對驚厥性癲癇患者進行篩查、治療和隨訪管理。2005年原衛(wèi)生部疾病控制司在綿陽市游仙區(qū)、三臺縣開展四川省農村地區(qū)癲癇防治管理項目工作。本研究將探討2005年-2012年7年間項目實施效果，為項目進一步推廣提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 對象 以2005年-2012年綿陽市游仙區(qū)、三臺縣農村地區(qū)1326例驚厥型癲癇患者為研究對象。均符合原衛(wèi)生部疾病控制司癲癇防治項目指導組制定的《中國農村地區(qū)癲癇防治管理》實施方案(以后簡稱實施方案)中的癲癇診斷標準、入選標準、排除標準。

1.1.1 診斷標準 ①意識喪失；②四肢僵硬；③全身強直、陣攣運動；④尿便失禁；⑤咬破舌頭或摔傷；⑥發(fā)作后疲勞、嗜睡、頭痛、肌肉疼痛。需具備前三條標準中的兩條和后三條標準中的一條。

1.1.2 入選標準 ①調查前12個月內至少有兩次驚厥發(fā)作；除驚厥發(fā)作以外，患者可以有其它類型發(fā)作。②患者又其監(jiān)護人同意進行治療和觀察。

1.1.3 排除標準 ①僅在孕期發(fā)作；②發(fā)作僅于酒精或藥物減量有關；患者年齡小于2周歲(或體重小于10公斤)；③有多動癥病史者；④對苯巴比妥(或撲癲酮)有過敏史；⑤存在進行性神經系統(tǒng)疾患；⑥伴有心、肝、腎疾病或嚴重高血壓(舒張壓>100mmHg或收縮壓>180mmHg)；⑦有過一次(或以上)癲癇持續(xù)狀態(tài)史；⑧正在接受正規(guī)抗癲癇藥物治療，并有明顯療效的患者；⑨伴有活動性精神病患者。

1.2 治療管理方法與評價標準 由經統(tǒng)一培訓合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生對轄區(qū)內的人群進行驚厥型癲癇患者篩查，填寫篩選診斷表，再由神經科醫(yī)生現場復核，確診為驚厥型癲癇則進入治療組；根據實施方案，對納入的驚厥型癲癇患者免費發(fā)放苯巴比妥單藥治療，成人起始劑量為每晚60mg/次。日服用最大劑量不超過210mg/日；鄉(xiāng)村醫(yī)生按照實施方案進行每2周一次的定期隨訪、治療和管理，并對患者的依從性和藥物的不良反應等進行詳細記錄及上報處理，其最短隨訪時間為1年，最長7年；療效及安全性評價按照《農村癲癇防治管理項目技術指導方案》所制定的評價標準進行評價。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計描述。

2 結 果

2.1 一般資料 1326例驚厥型癲癇患者中游仙區(qū)455例，三臺縣871例；男性735例，年齡：<14歲153例(11.53%)，14～60歲517例(38.99%)，≥60歲65例(4.78%)，女性591例，年齡<14歲131例(9.87%)，14～60歲442例(33.38%)，≥60歲18例(1.43%)；72.3%的患者既往確診為癲癇，本次確診癲癇的患者占27.7%，其中有12.3%的患者不知自己患有癲癇； 19.4%的患者從未接受過治療， 49.4%的患者未規(guī)律服藥(到多家醫(yī)院、多種藥物，并且藥物未連續(xù)服用)；僅31.2%的患者接受了正規(guī)治療。

2.2 藥物使用情況 86.2%的癲癇患者服用苯巴比妥劑量范圍在60～150mg/日之內，57.8%的患者集中在90～120mg/日之內。在苯巴比妥≤90mg/日時，女性患者比例超過男性患者；當苯巴比妥劑量>90mg/日時，男性患者比例超過女性患者。年齡<20歲或年齡>60歲時，苯巴比妥平均劑量<90mg/日，在20～60歲范圍內苯巴比妥劑量>90mg/日，其中以30～39歲年齡段平均劑量最高。日發(fā)作次數為0～5次、6～10次、11～15次、16～20次和>20次，平均用藥劑量分別為89mg/日、117mg/日、127mg/日、147mg/日、158mg/日。

2.3 療效評價 治療滿1年的患者第12月與第1月相比，其發(fā)作次數減少75%為顯效，占48.4%，發(fā)作次數減少50%～75%為有效，占19.8%，總有效率達到68.2%。隨著服藥時間延長，未發(fā)作例數百分比有明顯增加，特別是在服藥第3年后未發(fā)作例數上升至67.3%，后穩(wěn)定在63%左右，但隨時間延長，出現發(fā)作比例下降的趨勢。

對照組時間超過1年的患者進行長期隨訪，與第1年相比，其發(fā)作次數減少75%的患者比例隨時間的增長而增加，在第1年惡化的患者均退出治療，無效患者僅堅持至第3年，顯效率穩(wěn)定在65%左右。見表1。

表1 發(fā)作次數減少的不同程度的患者比例(%)

2.4 藥物的安全性 各種不良反應中困倦嗜睡、頭暈、頭痛、消化道癥狀、憂郁焦慮、共濟失調在服藥后前3～4月較常見，在以后的隨訪中消化道癥狀、共濟失調的發(fā)生率減少。見表2。

表2 服藥患者常見藥物不良反應發(fā)生率(%)

藥物不良反應程度與服藥時間關系分析顯示，患者中僅前4個月隨訪時存在嚴重不良反應，分別占2.5%，1.1%，0.7%，0.3%。90%以上患者無或僅有輕度的不良反應，并隨著服藥時間的延長，不良反應有明顯的減輕趨勢，且程度也在降低。見圖1。

圖1 藥物不良反應發(fā)生對照圖

3 討 論

我國癲癇患病率為7‰，遠高于發(fā)達國家的5～6‰[3-4]。綿陽游仙區(qū)、三臺縣農村地區(qū)人口約140萬，其發(fā)病率應有近1000名癲癇患者。本地區(qū)兩地區(qū)7年內共納入1326例患者，遠低于應納入患者數，其原因可能有：部分不符合納入標準的其他類型癲癇患者未納入本研究；外出打工人員中有部分癲癇患者；農村醫(yī)療普及，部分癲癇患者服用其他抗癲癇藥物而未入組。納入治療的患者，男性各年齡段人數均大于女性，這與國內研究結果相似[5-6]，可能與男性在社會環(huán)境中更容易遭受顱腦外傷等損傷，煙酒等不良刺激有關。72.3%的患者在既往確診癲癇，但卻有19.4%的患者從未治療過， 49.4%的患者未規(guī)律服藥，充分反映農村地區(qū)癲癇患者治療缺口大，需受正規(guī)培訓的醫(yī)師進行癲癇用藥指導和干預。故“中國農村地區(qū)癲癇防治管理示范項目”顯得非常必要，而全國各地先后報道的研究結果亦顯示“中國農村地區(qū)癲癇防治管理示范項目”在全國農村地區(qū)取得了良好的治療效果和社會效益[7-8]。

項目所使用藥物“苯巴比妥”，曾是治療癲癇的首選藥物。但隨經濟發(fā)展、抗癲癇新藥的開發(fā)，苯巴比妥已退居抗癲癇藥物二線，在發(fā)達國家及國內經濟發(fā)達地區(qū)及城市地區(qū)內，苯巴比妥的使用量已非常稀少。但在我國廣大農村地區(qū)，經濟落后，醫(yī)療條件差，加之部分鄉(xiāng)村醫(yī)師知識結構陳舊，苯巴比妥仍存在著較大量的使用。值得一提的是，苯巴比妥存在著不易潮解，易保存的優(yōu)勢，故在農村地區(qū)得到相當部分農民的認可。

研究結果發(fā)現，約86.2%的癲癇患者服用苯巴比妥劑量范圍在60～150mg/日之內，57.8%的患者集中在90～120mg/日之內，這與其他研究結果相似[9]。當苯巴比妥≤90mg/日時，女性患者比例超過男性患者；當苯巴比妥劑量>90mg/日時，男性患者比例超過女性患者，提示男性患者需要更大劑量的苯巴比妥控制癲癇發(fā)作，這可能與男性更易遭受創(chuàng)傷及不良刺激而需更高劑量苯巴比妥控制癲癇發(fā)作有關；也可能與男性較女性骨骼肌較多，而苯巴比妥在骨骼肌內含量最高有關。苯巴比妥平均劑量以30～39歲年齡段最高，隨發(fā)作次數增加，苯巴比妥劑量明顯增加，但并沒表現出隨苯巴比妥劑量增加，發(fā)作次數減少的情況。此種情況說明，苯巴比妥用量增加可部分控制癲癇發(fā)作，但對于發(fā)作次數較多的癲癇患者或難治性癲癇患者，苯巴比妥單藥治療效果并不理想，應在此基礎上進行聯合用藥，但此項目中未對這類患者進行聯合用藥研究，這也是此項目的局限性。

苯巴比妥在服藥7月后未發(fā)作比例上升至50%，并基本穩(wěn)定在55%左右，提示單藥治療可控制一半多癲癇不發(fā)作，而約68.2%的患者發(fā)作次數減少50%以上。而對于長期在組(超過一年)的患者，未發(fā)作比例在第3年上升至67.3%，并穩(wěn)定在63%左右；發(fā)作減少50%以上穩(wěn)定在65%左右。苯巴比妥單藥治療取得了理想的效果，這與其他文獻報道相似。在服藥最初的3～4月，不良反應較多，在前4個月存在著嚴重不良反應，后因患者不能耐受而退組，嚴重不良反應消失，隨時間延長，不良反應明顯減輕。

綜上所述，農村地區(qū)癲癇診治缺口巨大，苯巴比妥單藥治療農村地區(qū)驚厥型癲癇表現出良好的療效和安全性，應在農村地區(qū)加強癲癇患者診治管理及相關知識普及。

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[7] 張仁祥,陳淑萍,馬廣明,等.苯巴比妥方案對治療驚厥性癲癇患者的療效觀察[J].醫(yī)學理論與實踐,2012,25(10):1182-1183.

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[9] 薛蕊.應用苯巴比妥治療四川農村地區(qū)1229例癲癇患者的療效評估[D].成都：四川大學,2007.