侯曉鵬 范益民 劉曉東 苗旺

腦出血是一種可引起重要神經(jīng)功能障礙的疾病，語言障礙、肢體癱瘓、視力、感覺缺失發(fā)生率高，致殘率、致死率高，預(yù)后較差，嚴重威脅著患者的生存質(zhì)量[1]。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，腦出血的治療目的已不再滿足于挽救患者生命，減少手術(shù)副損傷、改善術(shù)后神經(jīng)功能，成為主要治療目的。本組研究為本院神經(jīng)外科2011年3月-2013年3月期間，采用顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫患者35例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫患者35例，其中男21例，女14例；年齡43～70歲，平均60.8歲；明確高血壓病史者20例，卒中病史者15例；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）：6～8分者10例，9～12分者23例，13～15分者2例；從發(fā)病至手術(shù)時間3～7 h。

1.2 入選及排除標準 入選標準：入選患者CT確診為自發(fā)性腦出血，且出血部位均位于基底節(jié)區(qū)；術(shù)前均行頭顱CT血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查，盡可能排除其他原因（腫瘤卒中、動脈瘤、血管畸形等）引起的腦出血；有完整的術(shù)后資料。排除標準：年齡>70歲；入院后出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，呼吸節(jié)律不規(guī)整；嚴重心、肺、肝、腎疾病，手術(shù)耐受力差；凝血功能異常者。

1.3 影像學(xué)資料 均行頭顱CT檢查證實為基底節(jié)區(qū)血腫，左側(cè)16例，右側(cè)19例，采用多田公式（π1/6長徑×寬徑×層厚×層數(shù)）計算血腫量：30～50 mL者10例，50～70 mL者16例，>70 mL者9例。

1.4 手術(shù)方法 均于發(fā)病7 h內(nèi)，全身麻醉，術(shù)前30 min快速靜點20%甘露醇250 mL，頭架固定，血腫一側(cè)開顱擴大翼點入路，銑刀成形骨瓣；顯微鏡下近額側(cè)銳性分離外側(cè)裂中上部蛛網(wǎng)膜，打開側(cè)裂間隙長約2～3 cm，經(jīng)側(cè)裂盡可能多的釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓；棉片保護側(cè)裂血管，減少對其干擾，逐步深入顯露島葉皮層，無血管區(qū)切開長約1～2 cm，進一步深入即可進入血腫腔；顯微鏡下仔細清除血腫，減少對正常腦組織的損傷，徹底止血后留置潘氏引流管，根據(jù)術(shù)前腦疝情況及術(shù)中腦腫脹情況，決定是否去骨瓣減壓（本組有6例患者行去骨瓣減壓）。

1.5 術(shù)后治療 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，與術(shù)前對比；嚴格控制血壓、血糖水平，加強呼吸道管理，維持水電解質(zhì)平衡，加強并發(fā)癥的防治工作。

2 結(jié)果

術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，提示：血腫清除>90%者27例，血腫清除70～90%者8例；其中肺部感染死亡1例。術(shù)后6個月隨訪，日常生活活動能力評分（ADL）：Ⅰ級2例，Ⅱ級18例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例，Ⅴ級0例。

3 討論

高血壓腦出血是一種具有高血壓特性的腦實質(zhì)內(nèi)的出血，多見于中老年人，主要是由高血壓病、動脈粥樣硬化等因素引起，占腦血管疾病的30%～40%，病死率、致殘率均較高，嚴重威脅著人類健康，給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)[2]。其出血部位以基底節(jié)區(qū)最為常見，其發(fā)生率約占高血壓腦出血的70%，出血動脈多為豆紋動脈破裂，多位于血腫前部。保守內(nèi)科治療只可減輕出血部位局部的腦水腫，不能緩解周圍組織的繼發(fā)損害，對于血腫量小的患者有療效，但對于大于30 mL的血腫，效果不佳，如何降低大量出血患者的病死率及致殘率，一直是神經(jīng)外科大夫努力的方向[3-4]。

國內(nèi)外對于高血壓腦出血手術(shù)時機的選擇爭議較大，尚無統(tǒng)一標準。腦出血一般20～30 min形成血腫，1～2 h達到高峰，血腫形成時占位效應(yīng)明顯，直接擠壓、牽拉，造成重要神經(jīng)核團及上、下行纖維破壞，神經(jīng)功能損害。隨著血腫增大，周圍組織缺血、缺氧、高顱壓，間接加重腦損害；6～7 h血腫周圍組織凝血酶、血清蛋白等血腫分解物作用，繼發(fā)血管及腦組織的損害產(chǎn)生水腫，腦損傷隨著時間延長而加重；12 h后周圍腦組織發(fā)生變性、壞死造成不可逆的腦損害，因此多數(shù)學(xué)者認為一旦手術(shù)指征明確，就應(yīng)該早期行手術(shù)治療，去除血腫形成的占位效應(yīng)，減少、解除對周圍腦組織的壓迫、破壞，可使血腫周圍腦血流量得到改善，阻斷凝血酶、血清蛋白等的繼發(fā)損害，改善預(yù)后狀況[5-6]。也有學(xué)者提出不同觀點，認為高血壓性腦出血的超早期，腦內(nèi)血腫尚不穩(wěn)定，手術(shù)操作時止血困難，因此會增加手術(shù)難度及再出血的風(fēng)險。

手術(shù)治療就是要在短時間內(nèi)清除血腫，達到降低顱內(nèi)壓，以緩解高顱壓造成全腦損害的目的，同時防止和減輕一系列繼發(fā)的損害[7]。經(jīng)歷反復(fù)實踐論證，外科手術(shù)治療為出血量大的患者提供了有效幫助，傳統(tǒng)方式有大骨瓣減壓血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、CT定位穿刺引流術(shù)、立體定向血腫穿刺引流術(shù)等方式，各種手術(shù)均能達到清除血腫目的，但效果各有千秋，目前手術(shù)方式尚不統(tǒng)一[8]。微侵襲理念的提出，使越來越多學(xué)者開始探索尋求更好的方式以減少腦損傷，重新對手術(shù)入路、方式進行評價，旨在達到最佳治療效果的同時最大限度地減少對正常腦組織的損傷。1972年Suzuki等[9]首先提出經(jīng)側(cè)裂—島葉入路清除高血壓腦出血，同時外側(cè)裂顯微解剖的研究深入和顯微神經(jīng)外科的發(fā)展也為這一術(shù)式的發(fā)展提供了機遇、奠定了基礎(chǔ)，近年來國內(nèi)外均大范圍應(yīng)用，且取得良好效果[10-12]。水分離技術(shù)在分離外側(cè)裂時也能起到很大幫助。

腦出血手術(shù)成功與否，入路、時機的選擇至關(guān)重要，常規(guī)開顱血腫清除采用顳中回皮層造瘺，切口較大，手術(shù)中腦牽拉明顯，創(chuàng)傷較大，手術(shù)持續(xù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥較多且嚴重。本組35例患者均經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微鏡下清除腦內(nèi)血腫，取得滿意效果，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，與相關(guān)研究報道結(jié)論相符[13]。外側(cè)裂入路較傳統(tǒng)開顱顳葉造瘺手術(shù)相比有諸多優(yōu)點可以借鑒：（1）該入路是較為經(jīng)典、成熟的手術(shù)入路，在神經(jīng)外科廣為使用，術(shù)者均能夠熟練掌握；（2）分離外側(cè)裂過程中，側(cè)裂池、基底池的開放，可以釋放腦脊液，起到降低顱內(nèi)壓作用，使得暴露術(shù)野時，減輕了對腦組織的牽拉，極大限度的降低副損傷程度；（3）外側(cè)裂是經(jīng)蛛網(wǎng)膜的自然腔隙，手術(shù)路徑短，容易到達血腫腔，少損傷、短時間內(nèi)即可達到清除血腫，降低顱內(nèi)壓的目的；（4）該入路僅在島葉造瘺，皮層損傷小，可明顯降低術(shù)后癲癇、功能障礙的發(fā)生率，避開傳統(tǒng)手術(shù)對皮層功能的影響，尤其是在優(yōu)勢半球側(cè)操作時，表現(xiàn)的更突出；（5）側(cè)裂入路動、靜脈分支均可較好暴露，可予以保護，避免操作損傷后造成相應(yīng)區(qū)域缺血；（6）顯微鏡下操作具有良好的照明條件，可在直視下操作，止血徹底，血腫清除較完全，可減少殘留血腫的進一步損害，同時視角可靈活調(diào)節(jié)，調(diào)整到最佳視角，避免血腫腔內(nèi)盲目操作；（7）經(jīng)側(cè)裂入路，不必刻意牽拉顯露，即可暴露責(zé)任血管，并進行相關(guān)處理。大多責(zé)任血管位置相對固定，能準確找到出血點，避免盲目電灼造成損傷，尤其是大腦中動脈及外側(cè)豆紋動脈[14-15]；（8）進入血腫腔位置基本均位于血腫長軸的中點附近，便于血腫徹底清除；（9）在意外發(fā)現(xiàn)其他腦血管病時，該術(shù)式可提供較好的術(shù)野，能夠及時順利處理；（10）顱壓高時可咬除蝶骨嵴至顱中窩，充分去骨瓣減壓；（11）術(shù)后在術(shù)區(qū)留置引流管，引流腦脊液，腦脊液置換，達到降顱壓目的，可減少脫水藥物使用；（12）同時腦脊液對血腫腔沖刷，稀釋殘余血腫，縮短治療時間，改善預(yù)后。

為保證手術(shù)的效果，本組患者術(shù)中均使用Mayfield頭架固定，以便術(shù)中可以不同角度調(diào)整顯微鏡及自動牽開器，方便術(shù)者操作。手術(shù)操作技巧也是保證手術(shù)成功的重要條件，術(shù)者均要求為經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，能嫻熟的進行外側(cè)裂解剖、血腫清除。側(cè)裂分離一般選擇近額側(cè)，術(shù)中銳性分離蛛網(wǎng)膜，部分患者采用Toth水分離技術(shù)，效果較理想，棉片保護大腦中動脈、引流靜脈分支，盡可能不對其進行干擾，防止術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的腦腫脹、腦梗死[16]。到達血腫腔后操作動作必須輕柔，從血腫中心向外周清除，嚴格控制吸引器力度，不間斷用生理鹽水沖洗血腫腔，可使血腫與血腫壁分離，便于徹底清除血腫，遇到較韌的血凝塊切記不可強行予以吸除，可能為血管斷端，要電凝處理。低電流電凝血腫腔明顯出血點，盡量減少電凝使用頻率及強度，以減少熱灼傷。少量滲血用止血紗+明膠海綿帖敷，適當加壓止血，一般均能起到很好的效果。血腫壁塌陷明顯時，要用生理鹽水灌注支撐，以防止腦組織塌陷橋血管撕裂出血。根據(jù)患者術(shù)前意識狀況、是否形成腦疝、出血量、術(shù)中腦腫脹情況以及年齡等綜合因素分析后，決定是否去除骨瓣減壓?？刂菩越笛獕嚎梢詼p少組織充血水腫，術(shù)中、術(shù)后大幅度的血壓波動是造成再出血的主要原因，所以術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴格控制血壓平穩(wěn)，必要時予鎮(zhèn)靜處理，減少再出血機會[17]。

對于基底節(jié)區(qū)腦出血，開顱經(jīng)側(cè)裂-島葉入路，可釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，利于手術(shù)野暴露；通道短，減少對正常腦組織的干擾，清除血腫徹底，有諸多優(yōu)勢，更符合微創(chuàng)理念，能明顯改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。但腦出血的治療是較復(fù)雜的過程，術(shù)前評估、手術(shù)治療、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥、康復(fù)治療等各個環(huán)節(jié)均會影響到患者生存質(zhì)量。需要更多的研究觀察，尋找合適的治療方法。

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