朱懷仕，徐 明，汪 成，張 燕，胡 蒙，劉仁發(fā)，戚文驥

·短篇論著·

早期乳腺癌微小鈣化灶的X線與臨床病理學(xué)分析

朱懷仕，徐 明，汪 成，張 燕，胡 蒙，劉仁發(fā)，戚文驥

X線乳腺攝影;鈣化灶;乳腺癌;早期診斷;病理

乳腺癌發(fā)病率近年增長迅速，患有乳腺鈣化的婦女乳腺癌的危險(xiǎn)性倍增，乳腺X線攝影在乳腺癌篩查及早期診斷中有不可替代的優(yōu)勢［1］。筆者回顧性分析196例早期乳腺癌鈣化灶的X線表現(xiàn)，并結(jié)合臨床病理特點(diǎn)，探討乳腺微小鈣化灶對早期乳腺癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組收集2006年5月至2014年6月在我科經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的含鈣化灶的乳腺癌患者196例，均為女性，年齡22～82歲，中位年齡50歲。乳腺X線檢查與手術(shù)間隔時(shí)間為2～10 d，中位時(shí)間為6 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 乳腺局部不適或疼痛者81例，乳頭溢液者23例(血性19例、漿液性4例)，可觸及腫塊或結(jié)節(jié)者89例，乳房觸診未捫及明顯腫塊者107例，患者腋窩淋巴結(jié)觸診均陰性。病變位于左側(cè)101例、右側(cè)95例。全部病例均經(jīng)手術(shù)切除明確診斷。

1.3 方法 采用GE公司Senographe2000D數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺機(jī)常規(guī)攝取乳腺軸位及斜位片，同時(shí)多體位攝影，必要時(shí)進(jìn)行加壓放大攝影，盡量包括深部組織。以自動(dòng)優(yōu)化參數(shù)模式曝光為主，手動(dòng)模式曝光為輔。

乳腺X線攝影引導(dǎo)下的定位活檢術(shù):常規(guī)攝片后乳腺處于壓迫狀態(tài)，常規(guī)消毒，對十字光標(biāo)定點(diǎn)鈣化病灶穿刺，然后固定導(dǎo)絲常規(guī)攝影，顯示導(dǎo)絲確已位于病灶內(nèi)后可將裸露存體外部分的導(dǎo)絲剪短，固定包扎。再次攝片以了解針尖與病灶的位置關(guān)系。本組以定位后針尖離病變1 cm以內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)，小于1.5 cm為滿意。患者術(shù)后標(biāo)本再送放射科攝片，以確定病灶是否完整切除，并提示病理科醫(yī)師鈣化病灶取材位置。

圖像后處理:字化圖像由放射科醫(yī)生借助高分辨率顯示屏工作站及讀片報(bào)告系統(tǒng)乳腺影像專用軟件，變換圖象窗寬窗位、對比度、黑白翻轉(zhuǎn)、降噪、輔助放大鏡等技術(shù)，使攝影片所包含的解剖及病理信息顯示更加清晰，增加微小鈣化影的發(fā)現(xiàn)幾率。

2 結(jié)果

回顧分析196例早期乳腺癌X線乳腺攝影乳腺鈣化灶的數(shù)目、形態(tài)和分布與病理的關(guān)系見表1。病理類型以原位癌和微浸潤性原位癌居多;鈣化數(shù)目以20枚/cm2組為多，其次為10～20枚/cm2組和小于10枚/cm2組;鈣化形態(tài)數(shù)目以細(xì)桿狀、混合狀、粉塵狀、混合狀、融合狀順序遞減;整體分布以葉段、集群、領(lǐng)域、彌漫分布數(shù)目遞減。見表1。

3 討論

3.1 鈣化灶的數(shù)目 隨著鈣化數(shù)目增多、密度增高，惡性的概率會(huì)增大。本組鈣化數(shù)目大于20枚/cm2發(fā)生率最高，可見細(xì)桿狀鈣化數(shù)目大于20枚/cm2者是乳腺癌極其重要的X線征象。鈣化的數(shù)量被大多數(shù)學(xué)者作為乳腺癌診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)，但對有診斷意義的單位面積內(nèi)鈣化數(shù)量存有異議，密度高數(shù)量大的微小鈣化又可能是乳腺組織的退化。有學(xué)者認(rèn)為1.0 cm2內(nèi)至少有5枚直徑小于0.5mm的細(xì)桿狀鈣化可提示惡性病變，特別是伴腫塊影時(shí)，鈣化灶的出現(xiàn)尤為重要;也有學(xué)者認(rèn)為以1.0 cm2內(nèi)大于15個(gè)為診斷乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)較為合適，而鈣化的數(shù)目一般不少于5枚/cm2。因此鈣化的數(shù)目結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)觀察具有重要的臨床意義［4-5］。

表1 196例早期乳腺癌乳腺鈣化數(shù)目、形態(tài)和分布與病理類型的關(guān)系

3.2 鈣化灶的形態(tài) 粉塵或不定形模糊的鈣化及粗糙不均勻密度的鈣化，直徑大于0.5 mm，可能是惡性鈣化，有融合趨勢的多見于混合型鈣化。無定形及粗大不均勻等不典型良性鈣化首先考慮惡性鈣化。邊緣模糊、密度不均勻偏高或偏低、多細(xì)小，形態(tài)不規(guī)則的散在粗細(xì)不均鈣化顆粒，或隨訪中發(fā)現(xiàn)鈣化數(shù)目增加，密度增高，則高度提示惡性鈣化［6］。

3.3 鈣化灶的分布 鈣化灶分布范圍較寬，有時(shí)鑒別區(qū)域分布和葉段分布困難，在X線乳腺攝影片上很難界定乳腺葉和段的界限。乳腺癌鈣化灶常為腺體組織內(nèi)鈣化，呈葉段、集群、領(lǐng)域、彌漫分布，本組乳腺內(nèi)鈣化灶整體分布以葉段、集群、領(lǐng)域、彌漫分布數(shù)目遞減。彌漫分布的點(diǎn)狀和多形性鈣化惡性少見;區(qū)域分布鈣化的性質(zhì)需結(jié)合鈣化形態(tài)綜合考慮;惡性集群鈣化常為模糊點(diǎn)狀、多形性、分支桿狀鈣化，或伴結(jié)構(gòu)紊亂等伴隨征象;線樣分布可見分支點(diǎn)，提示源于一支導(dǎo)管;葉段分布鈣化提示病變來源于一個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能發(fā)生在一葉或一個(gè)段上的多灶性癌［7］。

3.4 高度惡性鈣化診斷 高度惡性鈣化形態(tài)多樣性并存為主;高度可疑惡性鈣化的多形性，比無定形鈣化更明顯;部分高度可疑惡性鈣化可伴有腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲、非對稱性致密影、腺體增厚等其它惡性征，可作為乳腺癌的確定性診斷;惡性鈣化間密度多不均勻，分布直徑大多超過2 cm，鈣化灶數(shù)目多超過15枚，在一定容積范圍內(nèi)鈣化點(diǎn)出現(xiàn)越多，惡性可能越大，其中細(xì)桿狀鈣化、混合狀鈣化的惡性率較高;而非腫塊型乳腺癌中的僅有幾粒導(dǎo)管型鈣化也可能是惡性病變的唯一X線征象;如在隨訪中發(fā)現(xiàn)鈣化數(shù)目增加則惡性概率顯著提高。惡性鈣化多發(fā)生在乳腺腺泡和乳腺終末導(dǎo)管內(nèi)，而在毛細(xì)血管、淋巴管及微導(dǎo)管部位產(chǎn)生的鈣化，其形狀也相對多樣化，數(shù)量大，密度高，常見硬癌、黏液癌和導(dǎo)管癌等［8］。

3.5 早期乳腺癌微小鈣化的鑒別診斷 B超及MRI對于鈣化的敏感性均較低，所以非腫塊型乳腺癌的早期診斷主要依賴X線鈣化的特征性表現(xiàn)。鈣化形態(tài)和分布是鑒別診斷的重點(diǎn)?！按值牟痪|(zhì)性”點(diǎn)狀鈣化提示良惡性之間的中間性鈣化，直徑一般大于0.5 mm。如果單側(cè)集群的粗的不均質(zhì)性鈣化，尤其伴有較小的多形性點(diǎn)狀鈣化時(shí)，極少部分亦可能是惡性的。雙側(cè)多發(fā)集群粗的不均質(zhì)性點(diǎn)狀鈣化提示為典型良性鈣化?！胺蹓m狀鈣化”提示惡性病變的可能。對集群點(diǎn)狀鈣化和散在環(huán)形點(diǎn)狀鈣化同時(shí)出現(xiàn)時(shí)應(yīng)分別予以BIRADS分類。無定形良性鈣化多呈散在或多處集群分布，常為纖維囊性改變、乳頭狀瘤、纖維腺瘤或硬化性乳腺病。無定形惡性鈣化多伴腫塊，常為低級別導(dǎo)管原位癌，少數(shù)為浸潤性導(dǎo)管癌。高危性無定形鈣化常表現(xiàn)為不典型導(dǎo)管增生、不典型小葉發(fā)育不良或小葉原位癌?？梢赦}化應(yīng)結(jié)合觸診、局部不適感甚至牽扯到該側(cè)的上臂、腫塊可否活動(dòng)、少數(shù)隱痛鈍痛或刺痛、腫塊處皮膚隆起、乳頭回縮、皮膚凹陷、乳頭溢液、超聲或MRI等臨床診斷。重視腫塊性病變伴可疑微小鈣化的診斷分析。對于臨床懷疑乳腺癌的病例癌灶、腺體組織異常、血運(yùn)、皮膚改變不明顯時(shí)應(yīng)特別注意集群微小鈣化的觀察。動(dòng)態(tài)觀察鈣化數(shù)量增多密度增高、鈣化伴局部腺體增厚、乳腺癌隨訪發(fā)現(xiàn)對側(cè)乳腺新發(fā)現(xiàn)多行性鈣化應(yīng)高度診斷惡性鈣化，應(yīng)與纖維腺瘤、纖維化、脂肪壞死等良性鈣化鑒別。化療有效的病例，對照化療前，可以發(fā)現(xiàn)化療后隨著病變范圍的縮小，鈣化數(shù)量也會(huì)減少、體積縮小及密度降低。良性鈣化數(shù)量、形態(tài)、大小、密度通常在較長時(shí)間內(nèi)相對不變［4-9］。乳腺X線攝影對BI-RADS分類微鈣化的界定有一定的困難，應(yīng)對部分BI-RADS 3類的微鈣化進(jìn)行無假陽性病例的X線引導(dǎo)下的定位活檢。對重度考慮惡性的大于0.5 mm不規(guī)則粗大不均勻鈣化、無定形鈣化與小于0.5 mm細(xì)小多行性鈣化通常予以活檢鑒別。有時(shí)有營養(yǎng)不良性鈣化可能為術(shù)后纖維化所致，但仍需活檢以除外惡性［10］。

X線對于多量腺體或致密型乳腺中微小鈣化病變的診斷及術(shù)前評估價(jià)值受限，需要開拓?cái)z影顯示新技術(shù)領(lǐng)域的臨床應(yīng)用。粉塵狀、細(xì)點(diǎn)狀不定行鈣化特有的X線征象與相應(yīng)的病理類型之間有一定的相關(guān)性，并不能作為判斷病變良惡性的可靠依據(jù)，因此良性病變中也可見細(xì)點(diǎn)狀不定形鈣化，但普遍認(rèn)為惡性鈣化的密度不均勻偏高。隨著微細(xì)鈣化顯示率不斷增高，乳腺X線攝影對于BI-RADS 3類鈣化的界定困難，而鈣化灶特異性、乳腺癌鈣化征象與乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系以及乳腺癌影像學(xué)表現(xiàn)與組織病理學(xué)、分子生物學(xué)之間的相關(guān)性有待進(jìn)一步探討。

［1］ Hofvind S，Iversen BF，Eriksen L，etal.Mammographicmorphology and distribution of calcifications in ductal carcinoma in situ diagnosed in organized screening［J］.Acta Radiol，2011，52:481-487.

［2］ Baker R，Rogers KD，Shepherd N，etal.New relationships between breastmicrocalcifications and cancer［J］.Br JCancer，2010，103: 1034-1039.

［3］ 陳衛(wèi)國，秦耿耿，徐維敏，等.非腫塊型鈣化性乳腺癌微鈣化X線表現(xiàn)與病理結(jié)果對照［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，20(4): 90-94.

［4］ 喻洪，徐劍鋒.48例乳腺手術(shù)病例全數(shù)字化乳腺攝影乳腺微小鈣化特征分析［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，(10):26-27.

［5］ 李楊，焦社磊.乳腺鈣化在乳腺鉬靶診斷中的價(jià)值［J］.罕少疾病雜志，2012，(1):36-38.

［6］ 王云，陳登庭，朱林超.微小鈣化在觸診陰性乳腺癌患者中的診療意義［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(6):73-74.

［7］ 錢煒偉.乳腺鉬靶片中鈣化灶在乳腺疾病中的診斷價(jià)值［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(10):283-284.

［8］ Sakorafas GH，Tsiotou AG.Ductal carcinoma in situ(DCIS)of the breast:evolving perspectives［J］.Cancer Treat Rev，2000，26(2): 103-125.

［9］ 孫壯，孫莉娜，陳軍，等.鉬靶下微鈣化與乳腺癌的相關(guān)性研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，(6):91.

［10］彭慶鎣，胡大章.全數(shù)字化乳腺X線引導(dǎo)下鈣化灶導(dǎo)絲定位活檢對早期乳腺癌診斷的意義［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，(1): 69-70.

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10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.020

2014-03-05)

(本文編輯:張陣陣)

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