黃曉愨，呂志剛，李萬輝，呂龍輝，鄧曉微

(重鋼總醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，重慶 400081)

伴高血壓的鼻息肉和鼻竇炎患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療對(duì)策

黃曉愨，呂志剛，李萬輝，呂龍輝，鄧曉微

(重鋼總醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，重慶 400081)

目的評(píng)估伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者行鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的可行性。方法選取我院2008-2010年伴高血壓的鼻息肉和鼻竇炎患者142例為觀察組。并選擇同期病變程度相似的單純鼻息肉、鼻竇炎患者作為對(duì)照組。比較兩組患者術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)中不良事件發(fā)生率、治愈率等情況。結(jié)果伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者，手術(shù)前及術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；與對(duì)照組比較，術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中不良事件發(fā)生率在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，血氧飽和度、并發(fā)癥、治愈率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。結(jié)論伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者，術(shù)中血壓、心率、術(shù)中不良事件發(fā)生率明顯升高，術(shù)中出血增加，手術(shù)時(shí)間延長，但經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理，行鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)是可行的。

鼻息肉；鼻竇炎；高血壓；鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)；控制性降壓

在行鼻息肉、鼻竇炎手術(shù)時(shí)，術(shù)前常規(guī)在局麻藥中加入腎上腺素行鼻腔點(diǎn)滴麻醉，以控制術(shù)中出血。伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者，由于對(duì)腎上腺素敏感，術(shù)中會(huì)出現(xiàn)不同程度的血壓升高，增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。本文收集我院2008-2010年伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者142例，并選擇同期病變程度相似的單純鼻息肉、鼻竇炎[1]患者作對(duì)照，評(píng)估伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并提出治療對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般情況選取我院2008-2010年伴高血壓鼻息肉、鼻竇炎患者142例為觀察組，其中，Ⅰ型37例，Ⅱ型93例，Ⅲ型12例。年齡25～70歲，主要表現(xiàn)為鼻阻、膿涕、頭昏痛、嗅覺差。選擇同期病變相似的142例單純鼻息肉、鼻竇炎患者作為對(duì)照組，其中Ⅰ型37例，Ⅱ型93例，Ⅲ型12例。在觀察組中，所有患者均被確診為原發(fā)性高血壓病1年以上，全身檢查無嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能障礙。其中，35例患者伴有心電圖異常：偶發(fā)房性早博10例，偶發(fā)室性早博2例，單側(cè)完全或不完全束支傳導(dǎo)阻滯5例，一度房室傳導(dǎo)阻滯1例，原發(fā)性ST-T段改變17例。26例患者胸片提示：主動(dòng)脈硬化，左心室增大。15例患者心臟彩超：左心房大，左心室舒張功能減低。對(duì)術(shù)前收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90mmHg者，給予口服降壓藥，待血壓控制在140/90mmHg以下再行手術(shù)。所有病例均在局麻下完成。經(jīng)功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療后，鼻部癥狀消失，血壓控制平穩(wěn)，部分患者血壓完全恢復(fù)正常。

1.2 方法①1%丁卡因10 m l加腎上腺素0.5m l行鼻腔點(diǎn)滴麻醉及棉片鼻腔黏膜表面麻醉；②1%利多卡因行鼻腔黏膜浸潤麻醉及蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉；③切除鉤突，咬出篩泡，清除篩竇內(nèi)病變；④清除額隱窩內(nèi)的病變，開放額隱窩；⑤擴(kuò)大上頜竇自然開口，清除竇口周圍肥厚、息肉樣變的組織，并清除上頜竇內(nèi)病變；⑥開放蝶竇，清除蝶竇口及竇內(nèi)病變；⑦術(shù)腔沖洗，碘仿紗條或膨脹海綿填塞術(shù)腔，部分病例術(shù)腔不填塞。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、治愈率、術(shù)中不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本資料采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間采用U檢驗(yàn)，治愈率、并發(fā)癥、術(shù)中不良事件發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況在142例觀察組患者中，手術(shù)前與術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1；與對(duì)照組患者比較，兩組間患者術(shù)中血壓、心率、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中不良事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，血氧飽和度、并發(fā)癥、治愈率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 142例伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)情況(±s)

表1 142例伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)情況(±s)

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)中U值P值收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/m in) 114.36±7.34 82.41±7.24 76.26±4.11 156.98±14.34 96.99±9.18 107.84±6.78 31.57 14.88 47.84＜0.0001＜0.0001＜0.0001

2.2 術(shù)中情況在142例伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者中，56例術(shù)中使用控制性降壓完成手術(shù)。其中，25例患者術(shù)中出現(xiàn)暫時(shí)性心慌、胸悶，心前區(qū)不適，心電圖提示心肌缺血，經(jīng)給氧、短暫休息后好轉(zhuǎn)并完成手術(shù)。2例患者術(shù)后輸液時(shí)出現(xiàn)心衰，給予強(qiáng)心治療后，心衰消失。

2.3 術(shù)后情況經(jīng)功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療后，所有患者鼻阻、膿涕、頭昏痛明顯緩解或消失，隨訪1年，伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎組治愈率為88.73%，單純鼻息肉、鼻竇炎組治愈率為90.85% (P＞0.05)，所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P值術(shù)中收縮壓(mmHg) 156.98±14.34 128.48±10.14 U=19.38＜0.0001術(shù)中舒張壓(mmHg) 96.99±9.18 82.73±5.29 U=16.02＜0.0001術(shù)中心率(次/min) 107.84±6.78 84.20±5.56 U=32.38＜0.0001血氧飽和度(%) 97.67±1.47 97.91±1.57 U=1.34＞0.05術(shù)中出血(例) 63.26±21.19 37.59±6.31 U=13.74＜0.0001手術(shù)時(shí)間(min) 55.39±13.22 0.82±6.17 U=11.84＜0.0001術(shù)中不良事件發(fā)生率(%) 17.6 6.3 χ2=0.0034＜0.01并發(fā)癥(例) 13 7 χ2=0.1641＞0.05治愈率[例(%)] 126(88.73) 129(90.85) χ2=0.5566＞0.05

3 討論

3.1 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估由于伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者行鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，患者術(shù)中容易出現(xiàn)血壓的急劇波動(dòng)，輕者出現(xiàn)心慌、胸悶、心前區(qū)不適，導(dǎo)致手術(shù)不能進(jìn)行；重者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，產(chǎn)生心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、腦血管意外等嚴(yán)重后果，直接關(guān)系患者的安危和手術(shù)效果[2]，因此，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。故術(shù)前要依據(jù)患者的具體情況，仔細(xì)評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的治療措施：(1)詳細(xì)的詢問病史，了解患者高血壓的病因、病程、程度、所用藥物及血壓控制情況、有無高血壓并發(fā)癥等。(2)全面的術(shù)前檢查，除常規(guī)心電圖、胸片、B超等檢查外，尚需行24 h動(dòng)態(tài)心電圖、彩色超聲心動(dòng)圖等檢查，以全面評(píng)估心功能。(3)術(shù)前常規(guī)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助評(píng)估患者心功能及能否承受手術(shù)，并制定詳細(xì)的手術(shù)方案。對(duì)臨床心功能2～3級(jí)者，待心功能好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。(4)術(shù)前給予降壓藥，盡量將血壓維持在140/90 mmHg左右。對(duì)竇性心動(dòng)過緩，心率＜50次/m in，術(shù)前需行阿托品實(shí)驗(yàn)，以了解有無病竇綜合征。對(duì)快速性心律失常者，術(shù)前給予心得安等控制心率，使心率＜90次/m in。

3.2 術(shù)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及控制由于高血壓病是一種全身性疾病，伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者在圍手術(shù)期間，患者對(duì)手術(shù)的恐懼，術(shù)前局部麻醉藥中加入腎上腺素，術(shù)中疼痛、出血、鼻腔填塞等均可引起患者交感系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)興奮和激活等一系列應(yīng)激反應(yīng)，均可誘發(fā)患者術(shù)中收縮壓及舒張壓明顯升高，心動(dòng)過速(比較患者手術(shù)前后收縮壓、舒張壓及心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，嚴(yán)重則危及患者生命。另一方面，對(duì)伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者行鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，如果患者術(shù)中血壓持續(xù)升高，術(shù)野出血量增加，將直接導(dǎo)致患者手術(shù)野模糊，影響手術(shù)操作并增加術(shù)中局部并發(fā)癥如腦脊液鼻漏、眶脂肪脫出、眶周血腫、視神經(jīng)損傷等的機(jī)會(huì)將明顯增加[3-5]，同時(shí)使手術(shù)時(shí)間延長，患者血壓再次升高，導(dǎo)致出血增加，形成惡性循環(huán)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者血壓升高(如血壓＞180/100mmHg)，及手術(shù)野出血明顯增加，影響手術(shù)進(jìn)行者，應(yīng)立即應(yīng)用藥物進(jìn)行降壓。我們的經(jīng)驗(yàn)是采用鹽酸烏拉地爾，初始量12.5～25mg靜脈注射，維持用微量泵注射10～13mg/(kg·m in)，以控制血壓。降壓幅度是以術(shù)中血壓為基礎(chǔ)，一般不超過30%，待血壓降至110～130/80～90mmHg時(shí)給予維持，該方法簡單、直觀、實(shí)用[傳統(tǒng)方法是以平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在60mmHg左右]，由于其降壓幅度不大，手術(shù)安全性亦有保障；同時(shí)，術(shù)中出血亦明顯減少。在本組病例中，有56例患者術(shù)中使用烏拉地爾行控制性降壓完成手術(shù)，有3例患者術(shù)中血壓達(dá)220/110mmHg，經(jīng)使用烏拉地爾后仍很好地完成手術(shù)。

3.3 術(shù)后處理在142例伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者中，術(shù)后有5例患者術(shù)后血壓升高，2例患者術(shù)后因輸液速度過快、出現(xiàn)心衰。由于術(shù)后患者鼻腔填塞，影響患者呼吸，導(dǎo)致低氧；同時(shí)，術(shù)后的疼痛，也使患者煩躁、焦慮甚至恐懼，體內(nèi)兒茶酚胺含量升高，極易出現(xiàn)血壓升高。因此，伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者術(shù)后必須繼續(xù)監(jiān)測血壓、血氧飽和度、脈搏、心電圖等。同時(shí)，要持續(xù)給氧，控制輸液速度，常規(guī)應(yīng)用止痛劑或鎮(zhèn)痛劑，以緩解患者術(shù)后疼痛。術(shù)后常規(guī)給予降壓藥口服，使血壓控制在正常高值水平。對(duì)高齡、高血壓合并冠心病者，術(shù)后不僅要密切觀察、控制血壓及輸液速度，還要嚴(yán)密觀察有無心肌缺血、心律失常存在，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師共同會(huì)診處理，使患者能夠平安、順利地渡過圍手術(shù)期。

在臨床上，我們亦觀察到部分伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者術(shù)后1～2周血壓未經(jīng)任何處理就恢復(fù)正常，估計(jì)與患者鼻腔通氣改善后，體內(nèi)缺氧得到糾正，鼻腔、鼻竇內(nèi)的感染病灶被清除后，體內(nèi)的細(xì)菌毒素吸收減少及對(duì)疾病的焦慮情緒得到緩解有關(guān)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,l998,33(3):216．

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R765.4

B

1003—6350（2014）04—0576—03

2013-06-10)

重慶鋼鐵集團(tuán)公司技術(shù)攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：2009-50）

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10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0223