尚榮安，晁建虎，劉東錢，王少飛

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西寶雞 721001)

兩種手術(shù)方法治療跟骨骨折對比研究

尚榮安，晁建虎，劉東錢，王少飛

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西寶雞 721001)

目的比較經(jīng)皮撬撥復位石膏固定和切開復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果。方法對2009年3月至2012年3月收治的50例跟骨骨折患者進行回顧性分析，其中26例采用經(jīng)皮撬撥復位石膏固定(A組)，24例采用切開復位鋼板內(nèi)固定(B組)，比較治療效果并對其進行評估。結(jié)果所有隨訪患者均骨性愈合，并獲得10～24個月隨訪，平均隨訪14.6個月。通過測定治療前后跟骨B?hler角及Gissane進行比較，按Maryland評分，A組優(yōu)良率為80.8%，B組為87.5%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論兩種方法可獲得相似的治療效果，經(jīng)皮撬撥復位石膏固定特別適應(yīng)于軟組織條件及經(jīng)濟條件較差的患者，可以最大限度降低術(shù)后的切口皮緣壞死及感染風險，降低患者經(jīng)濟負擔。若軟組織條件較好，可選用切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，利用早期進行功能鍛煉。

跟骨骨折；撬撥復位；切開復位；療效；

跟骨骨折是臨床上常見骨折之一，如治療不當，常會引起患足持續(xù)性疼痛和嚴重功能障礙等后遺癥，致殘率高達30%[1]。采用何種治療方法可取得更好的療效，仍為當今骨科醫(yī)生所爭論的課題。我院自2009年3月至2012年3月間收治的跟骨骨折患者分別采用經(jīng)皮撬撥復位石膏固定和切開復位鋼板內(nèi)固定治療，本文分析兩種治療方法的療效及優(yōu)缺點，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料50例資料完整的患者均為單側(cè)非開放性跟骨骨折，經(jīng)皮撬撥復位石膏固定組(A組) 26例，男性21例，女性5例；年齡19～67歲，平均32.7歲；致傷原因：高處墜落傷21例、車禍傷3例、碾壓傷1例、其他1例；Sanders分型Ⅱ型12例，Ⅲ型13例，Ⅳ型1例。切開復位鋼板內(nèi)固定組(B組)24例，男性19例，女性5例；年齡17～68歲，平均33.5歲；致傷原因：高處墜落傷19例、車禍傷4例、碾壓傷1例；Sanders分型Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例。術(shù)前常規(guī)X線攝跟骨側(cè)位、軸位片及CT掃描。兩組在年齡、性別、致傷原因、骨折分型、治療前病情等方面經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法患者行腰麻或硬膜外麻醉成功后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒后鋪無菌手術(shù)巾。

1.2.1 經(jīng)皮撬撥復位石膏固定組(A組)以跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)為進針點，向前下方鉆入1枚克氏針，在C型臂X線透視機引導下進入，不超過骨折線，助手牽引前足并極度跖屈，同時術(shù)者手握克氏針尾持續(xù)下壓作背伸撬撥對抗復位骨折，使塌陷的骨折塊上移，并用雙手手掌在跟骨體兩側(cè)持續(xù)擠壓，糾正跟骨體寬度和跟骨軸線。必要時可再鉆入1枚克氏針輔助撬撥，C型臂透視證實B?hler角及Gissane角基本恢復正常，骨折復位滿意后，保持足跖屈位使克氏針透過骨折線進入骨折遠端，保持克氏針撬撥位管型石膏外固定。

1.2.2切開復位鋼板內(nèi)固定組(B組)患肢驅(qū)血后，上充氣止血帶。采用跟骨外側(cè)“L”形切口，皮膚與皮下一次切開，保護腓腸神經(jīng)與腓骨長短肌腱，緊貼跟骨外側(cè)銳性分離顯露骨折線及距下關(guān)節(jié)，探查關(guān)節(jié)面的骨折情況，以距下關(guān)節(jié)面為參照復位骨折塊，恢復B?hler角及Gissane角，必要時取自體髂骨填充骨缺損區(qū)，以利于維持距下關(guān)節(jié)面高度，并恢復跟骨寬度及長度，選擇合適的可塑形鋼板內(nèi)固定。松止血帶，徹底止血后，放置引流條，閉合傷口，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素，脫水消腫，改善微循環(huán)藥物治療，抬高患肢，A組管型石膏固定8～10周，復查X線片無明顯延遲愈合征象者，拆除石膏并拔除克氏針，指導患者行踝關(guān)節(jié)功能活動鍛煉，12周后扶拐逐步負重行走。B組術(shù)后疼痛減輕后，即可開始足趾、踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動，48 h拔除引流條，2～3周拆線，6周復查X線片，逐漸開始扶拐負重鍛煉，12周后負重行走。

1.4 觀察指標①測量術(shù)前及術(shù)后X線片B?hler角及Gissane角變化。②功能評價采用Maryland足部評分系統(tǒng)[2]評分：總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組優(yōu)良率比較所有隨訪患者均骨性愈合，并獲得10～24個月隨訪，平均隨訪14.6個月。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組優(yōu)良率比較(例)

2.2 手術(shù)前后兩組患者的B?hler角及Gissane角比較兩組手術(shù)后解剖形態(tài)均較術(shù)前明顯恢復。兩組B?hler角及Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后兩組B?hler角及Gissane角比較(±s)

表2 手術(shù)前后兩組B?hler角及Gissane角比較(±s)

注：a組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；b兩組間術(shù)前與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

組別Gissane角(°)例數(shù)時間B?hler角(°) A組89.81±7.91 129.17±10.42a87.45±6.94b 130.32±11.73ab26 B組24術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后15.31±3.22 32.73±4.14a14.82±3.68b33.14±4.49ab

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較A組術(shù)后無一例發(fā)生并發(fā)癥。B組術(shù)后3例發(fā)生皮膚邊緣壞死，2例發(fā)生傷口感染。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

據(jù)報道跟骨骨折85%～90%為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[3]，情況較為復雜，處理困難，預后難測。跟骨骨折治療方法缺少統(tǒng)一標準，目前治療趨勢以手術(shù)治療為主，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，跟骨骨折治療的目的是恢復正常的足部外形及關(guān)節(jié)面的解剖復位，避免出現(xiàn)骨折后畸形、疼痛和跛行等后遺癥[4]。

本文通過回顧性分析得出，采用經(jīng)皮撬撥復位石膏固定和切開復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的術(shù)后解剖形態(tài)及臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)皮撬撥復位石膏固定治療跟骨骨折的優(yōu)點是沒有手術(shù)切口，創(chuàng)傷很小，術(shù)后并發(fā)癥少，同時又解決了單純手法復位固定效果欠佳的難題。骨折愈合后只需拆除石膏，拔除克氏針，無需再次住院手術(shù)，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用。但石膏外固定時間較長，這限制了患者術(shù)后早期功能活動鍛煉患足和負重行走，易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵直。

切開復位鋼板內(nèi)固定方法在可以直視下進行復位，可恢復B?hler角及Gissane角，恢復跟骨高度、寬度及長度，術(shù)中可根據(jù)缺損情況進行植骨，維持關(guān)節(jié)面的平整，重建跟骨解剖形態(tài)。鋼板固定較為牢靠，可早期進行功能鍛煉，避免踝關(guān)節(jié)僵硬。但該手術(shù)方法缺點也較多，最突出的就是切口皮膚壞死和感染，本組病例中，3例發(fā)生皮膚邊緣壞死，2例發(fā)生傷口感染，發(fā)生率為20.8%，與報道的19.7%相似[5]。而且此方法需要在骨折愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)固定，費用較高，痛苦大，二次手術(shù)增加了軟組織并發(fā)癥的風險。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復位石膏固定和切開復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，療效相當，各有其優(yōu)缺點。經(jīng)皮撬撥復位石膏固定特別適應(yīng)于軟組織條件及經(jīng)濟條件較差的患者，可以最大限度降低術(shù)后的切口皮緣壞死及感染風險，降低患者的經(jīng)濟負擔。若軟組織條件較好，可選用切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，利用早期進行功能鍛煉。

[1]王鋼仁,孫超.62例跟骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)藥大學學報,2007,5(3):209-210.

[2]Donald A,W iss MD,著.范華,孟賓鈞,譯.骨折[M].遼寧科學技術(shù)出版,2005:519.

[3]張鐵良,于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨科雜志,2000,20(2): 117-120.

[4]王志曉.切開復位與手法復位治療跟骨骨折的體會[J].海南醫(yī)學, 2011,22(10):99-100.

[5]楊輝,唐三元,李遠輝,等.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥初步分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(2):170-171.

Comparison of two methods for the treatment of calcaneal fractures.

SHANG Rong-an,CHAO Jian-hu,LIU Dong-qian,WANG Shao-fei.Department of Osteopathy,Traditional Chinese Medicine Hospital of Baoji,Baoji 721001, Shannxi,CHINA

ObjectiveTo compare the efficacy of percutaneous poking reduction with plaster fixation and open reduction plate internal fixation for the treatmentof calcaneal fractures.Methods From March 2009 to March 2012,50 caseswith calcaneal fractureswereenrolled into thisstudy,ofwhich 26 cases treatedwith percutaneouspoking reduction and plaster fixation(group A)，while 24 were treated with open reduction and internal fixation(group B).The curative effectswere assessed and analyzed retrospectively.ResultsAll patients had been followed up for 10～24 months(averageof 14.6months).The calcaneal B?hlerand Gissane anglewasdeterm ined beforeand after treatment，according to the Maryland,and excellentand good ratesof group A and group B were 80.8%and 87.5%respectively.ConclusionTwomethodshave sim ilar therapeutic efficacy.Percutaneouspoking reduction plaster fixation canminim ize postoperative skin flap necrosis and infection risk,and reduce the econom ic burden of the patients,and it adapt to poor the soft tissue conditionsand poor econom ic conditions in patients.If the soft tissue conditionsare better,open reduction and plate fixation can be chosen,whichmay be useful for early functionalexercise.

Calcaneal fracture;Percutaneous reduction;Open reduction;Efficacy

R683.42

A

1003—6350（2014）04—0560—02

2013-06-24)

尚榮安。E-mail:shang790918@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0216