孫玉娥，張娟，郝靜，楊許麗，王楊，王江，顧小萍，馬正良

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210008)

全麻誘導(dǎo)期呼氣末正壓通氣對肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后呼吸功能和肺不張的影響

孫玉娥，張娟，郝靜，楊許麗，王楊，王江，顧小萍，馬正良

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210008)

目的探討全麻誘導(dǎo)期呼氣末正壓通氣對肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)功能和并發(fā)癥的影響。方法擇期全麻下行腹腔鏡膽囊手術(shù)的肥胖患者(BM I＞30 kg/m2)64例，年齡29～62歲，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機(jī)分為A、B兩組，每組32例，A組患者僅在術(shù)中加用呼氣末正壓通氣(PEEP=8mmHg)，B組患者在麻醉誘導(dǎo)期開始便加用呼氣末正壓通氣(PEEP=8mmHg)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)期、維持期及其他處理因素相同。記錄手術(shù)麻醉前(T0)、氣腹后1 h(T1)、氣管拔管后1 h(T2)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)的變化情況，記錄4 h X線胸片肺不張發(fā)生率。結(jié)果與T0時比較，B組T1時PaO2顯著增高(P＜0.05)；與A組比較，B組T1和T2時PaCO2明顯升高，HR、MAP明顯降低及拔管后4 h X線胸片顯示肺不張發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)。結(jié)論麻醉誘導(dǎo)早期開始使用PEEP對肥胖患者全身麻醉術(shù)后發(fā)生低氧血癥和高二氧化碳血癥有很好的預(yù)防作用，減少肺不張的發(fā)生率。

呼氣末正壓通氣；肥胖患者；腹腔鏡；全麻誘導(dǎo)期

在各類腹腔鏡手術(shù)中，患者呼吸、循環(huán)改變與CO2氣腹壓力、二氧化碳分壓(PaCO2)升高程度及體位改變直接相關(guān)[1]。同時，腹腔鏡手術(shù)對肥胖患者的呼吸、循環(huán)功能產(chǎn)生更大的影響。純氧機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺不張是肥胖患者術(shù)中及術(shù)后低氧的重要原因之一[2]。應(yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)能夠避免肺泡萎陷，使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，低氧血癥得以改善。本實驗收集我院2011年7月至2013年5月肥胖患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)64例，觀察麻醉誘導(dǎo)期開始加用PEEP對患者術(shù)中、術(shù)后低氧血癥、高碳酸血癥及肺不張發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇期全麻下行腹腔鏡膽囊手術(shù)的肥胖患者(BM I＞30 kg/m2)64例，年齡29～62歲，患者均無基礎(chǔ)的肺部疾病，如慢支、哮喘、術(shù)前上呼吸道感染、嗜煙史及嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病等；術(shù)前動脈血氣分析結(jié)果基本正常，胸片無肺不張表現(xiàn)，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機(jī)將患者分為A、B兩組，各32例。

1.2 麻醉方法患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓分壓(SpO2)和無創(chuàng)血壓，清醒局麻下行左橈動脈穿刺并抽血行動脈血氣測定(基礎(chǔ)值)。麻醉誘導(dǎo)前A組患者自主呼吸下使用密閉面罩吸純氧5m in；B組同時加用持續(xù)正壓通氣(CPAP)5 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。兩組麻醉誘導(dǎo)靜脈用藥均為咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、萬可松0.12～0.15mg/kg、芬太尼4μg/kg。待患者自主呼吸消失后，A組以壓力控制模式(壓力為15 cmH2O)通過密閉面罩純氧控制呼吸5m in后行氣管插管；B組在5m in壓力控制通氣過程中加用8 cmH2O的PEEP。所有患者均一次性順利完成氣管內(nèi)插管。兩組患者氣管插管后均予潮氣量10m l/kg、呼吸頻率12次/m in行純氧控制呼吸，A、B兩組均加用8 cmH2O的PEEP通氣。麻醉維持使用靜脈泵注異丙酚6～10mg/(kg·h)、萬可松1.0μg/(kg·h)、瑞芬0.4μg/(kg·m in)。手術(shù)結(jié)束前30 m in停用萬可松，結(jié)束前10 m in停用異丙酚、瑞芬。術(shù)中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液和萬汶明膠注射液，比例為(2～3)：1，輸液速率為5～10(m l/kg·h)，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。全身麻醉穩(wěn)定10m in后開始CO2氣腹，以1.5 L/m in速度向腹腔內(nèi)充CO2氣體，氣腹壓維持在10～12mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。所有患者術(shù)后均進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室(PACU)，達(dá)到拔除氣管插管標(biāo)準(zhǔn)條件后予以拔除氣管導(dǎo)管，拔管后均予以面罩吸氧(5 L/m in)。拔管后4 h行X線胸片。

1.3 觀察指標(biāo)監(jiān)測麻醉前、氣腹后1 h、氣管拔管后1 h各時間點的動脈血氣、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化情況，并觀察患者氣管拔管后4 h X線胸片氣胸發(fā)生率百分比情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組內(nèi)、組間比較均采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者年齡、性別比例、體重指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、失血量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料和輸液情況比較(±s，n=32)

表1 兩組患者一般資料和輸液情況比較(±s，n=32)

項目A組B組χ2值/t值P值性別比(男/女，例) 25/7 27/5 0.566 0.462年齡(歲) 48.1±6.5 50.2±7.6 0.936 0.374體重指數(shù)(kg/m2) 32.7±2.3 33.4±2.9 1.046 0.301手術(shù)時間(h) 1.5±0.5 1.4±0.6 1.327 0.196輸液總量(m l) 1309±280 1280±310 1.758 0.097失血量+尿量(m l) 487±80 523±65 1.709 0.098

2.2 兩組血氣變化比較與T0時比較，A組T1時PaO2明顯升高和T2時PaO2明顯降低(P＜0.05)，B組 T1時PaO2明顯升高(P＜0.05)和T2時PaO2變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與T0時比較，A組T1時和T2時PaCO2明顯升高(P＜0.05)，B組T1時PaCO2明顯升高(P＜0.05)和T2時PaCO2變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與A組比較，B組T1時和T2時PaO2明顯升高(P＜0.05)，B組T1時和T2時PaCO2明顯降低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中血氣變化情況（mm Hg，±s，n=32）

表2 兩組患者術(shù)中血氣變化情況（mm Hg，±s，n=32）

注：與麻醉前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05。

指標(biāo)PaO2PaCO2組別A組B組A組B組麻醉前(T0) 111.4±35.6 118.7±28.9 35.3±4.5 36.9±5.6氣腹后1 h(T1) 148.1±28.6a190.6±32.8ab53.1±3.2a45.5±2.7ab拔管后1 h(T2) 91.5±36.2a120.3±38.1b47.2±2.1a38.2±1.8b

2.3 兩組患者M(jìn)AP和HR變化比較與T0比較，A組T2時MAP和HR明顯升高(P＜0.05)；與A組比較，B組T2時MAP和HR明顯降低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者M(jìn) AP和HR變化比較(±s，n=32)

表3 兩組患者M(jìn) AP和HR變化比較(±s，n=32)

注：與麻醉前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05。

指標(biāo)組別麻醉前(T0)氣腹后1 h(T1)拔管后1 h(T2) HR(次/m in) MAP(mmHg) A組B組A組B組86.2±7.1 85.6±6.7 85.7±6.8 87.8±7.6 87.3±5.2 82.5±4.6 86.3±6.4 87.1±5.7 93.8±6.3a83.5±5.4b93.2±6.8a88.7±5.4b

2.4 兩組患者胸片肺不張發(fā)生率比較A、B兩組患者拔管后4 h X線胸片顯示發(fā)生肺不張為15例(32例次)和6例(32例次)。拔管后4 h，A組患者肺不張發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)對肥胖患者術(shù)中、術(shù)后呼吸循環(huán)功能影響更大，可能是由于胸內(nèi)壓及腹內(nèi)壓的升高，致使靜脈回流受阻，心輸出量減少，反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)及高碳酸血癥刺激共同作用的結(jié)果[3-4]。

研究證明，麻醉中使用純氧機(jī)械通氣，無論患者是否伴有肥胖、麻醉前肺部疾患，75%的患者麻醉初期即可出現(xiàn)局灶性肺不張[5]，甚至有報道全麻患者肺不張的發(fā)生率高達(dá)90%[6]。麻醉狀態(tài)下肺不張可直接導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加，嚴(yán)重時可誘發(fā)低氧血癥。麻醉期間肺不張的原因主要有三種機(jī)制：壓迫性肺不張、吸收性肺不張、肺泡表面活性物質(zhì)丟失性肺不張。研究發(fā)現(xiàn)，全麻期間輔以適當(dāng)?shù)腜EEP能夠保持肺泡開放，避免肺泡反復(fù)擴(kuò)張和萎陷，對于肺表面活性物質(zhì)的生成及其活性有促進(jìn)作用，可預(yù)防發(fā)生肺不張[7-8]。本研究采用全麻誘導(dǎo)期開始便加用PEEP，觀察分析早期使用PEEP對術(shù)中、術(shù)后低氧血癥、高碳酸血癥及肺不張的影響。

本研究結(jié)果表明，全麻誘導(dǎo)期早期開始加用PEEP的B組，與手術(shù)麻醉前(T0)時比較，氣腹后1 h (T1)PaO2顯著增高(P＜0.05)；與A組比較，B組T1/T2時PaCO2、T2時HR、MAP及拔管后4 h X線胸片顯示肺不張發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)，而T1/T2時PaO2顯著升高(P＜0.05)?？梢夿組患者較A組患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥明顯減少，循環(huán)穩(wěn)定性增加，拔管后胸片提示肺不張發(fā)生率情況顯著降低，但術(shù)后仍有部分患者發(fā)生肺不張。本研究中兩組患者各時點MAP、HR均在正常范圍內(nèi)，說明應(yīng)用低水平PEEP對肥胖患者血流動力學(xué)無明顯影響。全麻誘導(dǎo)早期開始使用PEEP能顯著改善肥胖患者腹腔鏡麻醉術(shù)中、術(shù)后發(fā)生低氧血癥和高二氧化碳血癥，可以減少肺不張的發(fā)生率。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)早期開始使用PEEP對肥胖患者全身麻醉術(shù)中、術(shù)后發(fā)生低氧血癥和高二氧化碳血癥有很好的預(yù)防作用，可以減少肺不張的發(fā)生率。

[1]高成杰,隋波,李訓(xùn)美.腹腔鏡氣腹致全身廣泛皮下氣腫并氣胸PETCO2極度升高一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(10):540.

[2]Reinius H,Jonsson L,Gustafsson S,etal.Prevention of atelectasis inmorbidly obese patients during generalanesthesia and paralysis: a computerized tomography study[J].Anesthesiology,2009,111 (5):979-987.

[3]Chernik DA,Gillings D,Laine H,et al.Validity and reliability of the Observer'sAssessmentof Alertness/Sedation Scale:a study w ith intravenous midazolam[J].J Clin Psychopharmacol,1990,10: 244-251.

[4]Gómez-Vázquez ME,Hernández-Salazar E,Novelo-Ota?ez JD,et al.Effect of endovenousmorphine vs Ketorolac on proinflammatory cytokines during postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy[J].Cir Cir,2012,80(1):56-62.

[5]龔華,張麗娜,蔡宏偉,等.全麻中低潮氣量機(jī)械通氣對患者肺泡不張發(fā)生的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(5):408-411.

[6]Tusman G,B?hm SH.Prevention and reversalof lung collapse during the intra-operative period[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2010,24(2):183-197.

[7]Cinnella G,Grasso S,Savino Spadaro S,et al.Effects of recruitmentmaneuver and positive end-expiratory pressure on respiratory mechanics and transpulmonary pressure during laparoscopic surgery[J].Anesthesiology,2013,118:114-122.

[8]AlmarakbiWA,FawziHM,Alhashemi JA.Effectsof four intraoperative ventilatory strategies on respiratory compliance and gas exchange during laparoscopic gastric banding in obese patients[J].Br JAnaesth,2009,102(6):862-868.

In fluence of PEEP in the induction of anesthesia on the postoperative respiratory function and atelectasis of obese patients with laparoscopic cholecy stectomy.

SUN Yu-e,ZHANG Juan,HAO Jing,YANGXu-li,WANGYang,WANG Jiang,GU Xiao-ping,MA Zheng-liang.Department of Anesthesiology,the Affiliated Drum-Tower Hospital of MedicalCollegeofNanjing University,Nanjing 210008,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the influence of PEEP in the induction of anesthesia on the postoperative respiratory function and complications of obese patients w ith laparoscopic cholecystectomy.Methods Six-ty-fourASAⅠorⅡobese patientsaged 29～62 yearsold undergoing laparoscopic gallbladderoperation undergeneralanesthesiawere random ly allocated into two groups:group A(n=32)applied PEEP during operation(PEEP=8mmHg)and group B applied PEEPduring induction of anesthesia(PEEP=8mmHg).HR,MAP,PaO2,and PaCO2weremonitored beforeanesthesia(T0),1 hafterpneumoperitoneum(T1),1 hafterextubation(T2),and theX-ray of4 hafterextubationand adverse reactions of the two groupswere also observed.ResultsPaO2at T1and T2was significantly increased in group B compared with thoseat T0(P＜0.05).Comparedw ith group A,PaCO2,HR,MAPat T1and T2and the rate of atelectasis in X-ray of 4 h after extubation was significantly decreased(P＜0.05),while PaO2was significantly increased(P＜0.05).ConclusionApplication of PEEP in the induction of anesthesia for obese patientsw ith laparoscopic general anesthesia can preventand controlpostoperativehypoxemia,hypercapniaand pulmonary atelectasis.

PEEP;Obese patients;Laparoscopy;Induction of anesthesia

R657.4

A

1003—6350（2014）04—0503—03

2013-07-23)

院內(nèi)青年啟動基金資助項目(編號：QJ2012011)

馬正良。E-mail：mazhengliang1964@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0194