鹿春節(jié)陳立波

1.安徽醫(yī)科大學北大深圳醫(yī)院臨床學院，廣東 深圳 518036

2.北京大學深圳醫(yī)院心血管外科，廣東 深圳 518036

硝酸甘油對體外循環(huán)心臟手術患者外周血管阻力的影響

鹿春節(jié)1陳立波2

1.安徽醫(yī)科大學北大深圳醫(yī)院臨床學院，廣東 深圳 518036

2.北京大學深圳醫(yī)院心血管外科，廣東 深圳 518036

目的 了解體外循環(huán)(CPB)心臟手術患者外周血管阻力(SVR)的變化規(guī)律，研究并探討硝酸甘油對其影響及意義。方法 選擇北京大學深圳醫(yī)院心血管外科心臟瓣膜手術患者160例，隨機分為實驗組(術中及術后經中心靜脈持續(xù)泵入硝酸甘油)及對照組，應用連續(xù)多普勒血流動力學監(jiān)測儀(USCOM)測定患者術前、麻醉后、心臟復跳后、術后30min、2h、4h、6h等時相外周血管阻力數值并對比分析。結果 兩組患者術前SVR無明顯差異,對照組患者心臟術后SVR顯著升高，以心臟復跳即刻SVR值為最大，心臟復跳后外周血管阻力隨時間推移緩慢下降至正常水平。實驗組SVR值在不同時相均較對照組有不同程度降低，并較對照組較早恢復至正常水平。結論 體外循環(huán)心臟手術患者因經受麻醉、低溫、非生理性灌注及手術應激等因素影響，外周血管阻力增高，組織恢復生理灌注后，外周血管管阻力可逐步恢復至正常水平。CPB期間應用硝酸甘油可部分降低體外循環(huán)心臟手術后患者SVR，改善組織血供，減輕組織缺血、缺氧性損害。

體外循環(huán)；外周血管阻力；心臟手術；硝酸甘油

CPB心臟手術期間，機體經受麻醉、低溫、非生理性灌注及手術創(chuàng)傷等因素影響可引起外周血管阻力(SVR)改變，進而引起組織血流灌注及代謝異常。本文通過對我院160例行心內直視手術患者的研究，了解體外循環(huán)心內直視手術患者SVR的變化規(guī)律，并進一步探討手術期間運用硝酸甘油對其影響及臨床意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2012.08～2014.03入住我院心外科擬行瓣膜手術病人共160例，隨機分為實驗組(A)和對照組(B)。每組各80人。記錄患者性別、年齡、體重、瓣膜病變類型及紐約心功能分級(NYHA)等情況，所有患者均為初次行心臟手術，排除有嚴重營養(yǎng)不良，肝腎功能衰竭、急性感染及其他有手術禁忌癥患者。排除術中及術后出現其他意外影響數據結果的患者。

1.2 麻醉方法 采用靜吸復合麻醉，術前常規(guī)肌注嗎啡0.1mg/kg、東莨菪堿0.3mg。麻醉誘導采用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2ug/kg、維庫溴銨80ug/ kg。常規(guī)氣管插管，呼吸機輔助呼吸。行頸內靜脈穿刺置管及橈動脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)及有創(chuàng)血壓(AP)。術中持續(xù)給予七氟烷、丙泊酚，間斷靜注芬太尼及維庫溴銨維持麻醉狀態(tài)。監(jiān)測患者心律、血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓等參數。

1.3 體外循環(huán)與手術 常規(guī)胸部正中切口，肝素化后插主動脈供血管及上下腔靜脈管、左房引流管建立體外循環(huán)，降溫后阻斷升主動脈及上下腔靜脈，高鉀冷血灌注液停跳。體外循環(huán)灌注維持動脈血壓60～80mmHg。完成心內操作后復溫，排氣后開放升主動脈，心臟自動復跳或電復律，輔助循環(huán)，根據患者血壓情況使用多巴胺或腎上腺素強心治療。

1.4 數據收集及統計 實驗組自手術開始時予硝酸甘油經中心靜脈持續(xù)泵入，起始劑量0.1ug/ kg·min，根據血壓調整。使用連續(xù)多普勒無創(chuàng)血液動力學監(jiān)測儀測定A、B兩組術前、麻醉后、心臟復跳后、術后30min、2h、4h、6h等時相患者外周循環(huán)阻力情況。同時記錄患者主動脈阻斷時間、CPB轉流時間、手術時間、術中鼻咽溫、低溫溫度及時間、血管活性藥物使用情況等數據。使用SPSS19.0統計軟件包進行統計處理，計量資料采用均數±標準差表示，組間及組內比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

160位患者中排除2位因術后出血而二次手術者。余158位術中、術后均過程順利并采集數據，見下表。

實驗組與對照組在主動脈阻斷時間、體外循環(huán)轉流時間、手術時間上對比，差異無顯著性(P＞0.05)。兩組患者術前SVR均在正常范圍內，差異無顯著性(P＞0.05)。麻醉后兩組患者SVR均較術前降低，差異有顯著性(P＜0.05)，組間差異無顯著性(P＞0.05)。對照組患者體外循環(huán)術后外周循環(huán)阻力均較術前顯著升高，出現顯著性差異(P＜0.01)，以心臟復跳即刻SVR值為最大, 約為術前的4.5倍，心臟復跳后外周循環(huán)阻力隨時間推移緩慢下降,在術后6小時左右恢復至正常水平。實驗組心臟復跳后SVR值也較術前明顯升高(P＜0.01)，但升高幅度較對照組低，為對照組91.3%，差異有顯著性(P＜0.05)。術后30min、術后2小時實驗組SVR值分別為對照組的86.0%和78.1%，差異有顯著性(P＜0.05)，實驗組SVR約于術后4小時左右恢復至正常水平。

表1 外周血管阻力數值（單位：dyn．s．cm-5）

3 討 論

外周血管阻力主要由小動脈及微動脈的收縮狀態(tài)決定，在生理狀態(tài)下受神經、內分泌等因素調控而在一定范圍內維持穩(wěn)定[1]。麻醉后，由于麻醉藥物對中樞神經抑制作用，可使心血管中樞興奮性降低，血管舒張，外周血管阻力降低。同時由于麻醉后肌肉張力下降也可引起組織毛細血管擴張，循環(huán)容量下降，血壓降低，與本次試驗結果相符合，也與麻醉后患者出現心率、血壓變化表現相符合。體外循環(huán)期間，由于機體經受低溫、非生理性灌注等應激打擊，可使神經、內分泌功能等發(fā)生改變[2]，有報道對交感神經激素的監(jiān)測可及時反映圍術期的應激程度[3]。體外循環(huán)心臟直視手術患者血兒茶酚胺濃度迅速升高[4]。同時機體ARS水平升高,血漿腎素釋放增多，Ang1增多繼而AngⅡ水平升高，至停止體外循環(huán)時達峰值，術后24小時雖有下降但仍高于術前水平[5]。內皮素1(ET-1)為已知內源性收縮血管最強的物質，有報道指出ET-1在體外循環(huán)期間逐漸升高，也在停體外循環(huán)時達最大水平，后逐漸降低，術后24小時也仍高于術前基礎值[6]。

內源性NO由血管內皮細胞合成，可促使血管平滑肌內cGMP的水平增高,繼之胞質內Ca2+濃度降低,肌凝蛋白輕鏈發(fā)生去磷酸化,從而導致血管舒張。較多對體外循環(huán)期間內源性NO的研究結果顯示NO含量在CBP后明顯升高超過術前水平，但CPB后期NO逐漸回落，停體外循環(huán)時明顯低于術前水平[7]?？紤]早起由于應激反應，內皮細胞合成排泌增多，但隨底物耗竭及內皮細胞損傷[8]使后期NO水平降低。前列環(huán)素(PGI2)為內皮細胞合成的另一種舒血管物質，研究報道指出其血漿濃度在CPB轉流即刻明顯升高，轉流期間PGI2水平逐漸降低[9]。

體外循行期間，由于血漿兒茶酚胺、AngⅡ、ET-1、NO、PGI2等血管活性物質的改變，其總體效應引起血管收縮痙攣，外周血管阻力增加，與此次研究結果相一致。血管收縮痙攣可引起缺血、缺氧，抑制能量代謝增加乳酸堆積，加重心肌缺血，增加再灌注心律失常的發(fā)生和發(fā)展，以及全身性炎癥反應。不利于術后心臟功能及全身狀態(tài)恢復。硝酸甘油為硝酸酯類藥物，進入機體后在血管平滑肌內受酶催化作用后釋放NO而舒張血管降低外周血管阻力作用。體外循環(huán)心臟手術期間及術后經中心靜脈持續(xù)泵入硝酸甘油，其在酶催化作用下釋放NO，可補充內源性NO不足,進而發(fā)揮內源性NO作用，舒張血管，降低外周血管阻力，增加組織灌注，此作用可不依賴于有功能的血管內皮細胞。此次研究中，實驗組術后所測外周血管阻力較術前明顯增高，但明顯低于對照組，且實驗組外周血管阻力較對照組較早恢復至正常水平，考慮為硝酸甘油作用引起組間差異，但因手術期間及術后早期應激反應較重，交感縮血管神經作用增強及縮血管物質絕對增多，硝酸甘油進入體內后發(fā)揮藥理作用相對較弱，手術后隨應激反應減輕，交感神經作用減弱，組織器官恢復生理灌注，硝酸甘油生成NO作用相對增強。外周血管阻力降低后可減輕心臟后負荷，同時舒張靜脈減少回心血量降低舒張末期心室壓力，減少心臟做功，有利于心臟功能恢復。另有文獻報道在體外循環(huán)手術中應用硝酸甘油可能抑制中性粒細胞在肺內聚集及激活，減少中性粒細胞脫顆粒釋放彈性蛋白酶及氧自由基，發(fā)揮保護肺功能的作用[10]。

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The Influence of Glonoin to the Systemic Vascular Resistance in Patients with Cardiopulmonary Bypass (CPB) Surgery

Objective To study the influence of glonoin by analyzed the change of systemic vascular resistance in patients with CPB surgery．Methods Collect 160 patients who had the CPB surgery in Peking University Shenzhen Hospital from July 2012 to March 2014． Randomly each patients into experimental group (group A，using glonoine during and after CPB) and control group (group B)，80 patients in each group． USCOM was used to measure the patients' systemic vascular resistance (SVR) before surgery， after anesthesia， after cardiac rebeating， 30minutes/2 hours/4 hours/6hours after the surgery．Results There were no significantly difference of SVR between group A and group B before surgery． The SVR values of group B increased significantly after surgery， and the maximal value appeared at the moment of cardiac rebeating． After surgery， the SVRdecreased slowly to normal as time went on． The SVR of group B were lower than group A in different phase at varying degree， and return to normal earlier than group A．Conclusion The SVR of patients after the CPB surgery increased because of anaesthesia， hypothermia， Non-physiological perfusion and the stress of operation，and would return to normal slowly after the body recovery physiological perfusion． Using glonoine during CPB surgery reduced the SVR value， improve the blood suppl and reduce the anoxic ischemic histologic injury．

Cardiopulmonary Bypass； Cardiac Surgery； Systemic Vascular Resistance； Glonoin

R654.1

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.04

2014-03-25

臨床論著

Original Research

鹿春節(jié) 男 安徽醫(yī)科大學北大深圳醫(yī)院臨床學院心血管外科 碩士研究生在讀 研究方向 心血管外科學

陳立波