劉登祥

（福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福州 350001）

“未了責(zé)任”支付下醫(yī)保基金測(cè)算的探析

劉登祥

（福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福州 350001）

一次性躉繳醫(yī)?；鸨Ｕ系氖情L(zhǎng)期權(quán)益，承載的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任是長(zhǎng)期性、持續(xù)性的，而醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任又與后續(xù)支出密不可分，必須對(duì)“未了責(zé)任”支付下的醫(yī)保基金進(jìn)行科學(xué)測(cè)算。本文從“未了責(zé)任”來源和現(xiàn)狀入手，提出測(cè)算一次性躉繳人員應(yīng)繳納的醫(yī)保基金、一次性躉繳醫(yī)?；鸱?jǐn)偡椒跋鄳?yīng)的解決對(duì)策，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)?；?；一次性躉繳；未了責(zé)任

我國(guó)社會(huì)正處于變革階段，為解決社會(huì)矛盾，各地政府在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域陸續(xù)出臺(tái)了一些臨時(shí)性政策，如為關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工一次性預(yù)留醫(yī)保基金及失地農(nóng)民一次性繳交醫(yī)?；鸷髤⒓映擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等，以解決相關(guān)人群的醫(yī)療保障問題。一次性躉繳政策關(guān)系到醫(yī)保的生死存亡，目前，一些地區(qū)的一次性躉繳醫(yī)?；鹆肯喈?dāng)大，占統(tǒng)籌基金比重較大，但未來需履行的責(zé)任（即“未了責(zé)任”）有多大？醫(yī)保基金需要支出多少？對(duì)此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)高度關(guān)注，必須對(duì)一次性躉繳醫(yī)保基金進(jìn)行科學(xué)測(cè)算和認(rèn)真研究。

1 未了責(zé)任

醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任是指參保人員因患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就診而發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”的醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策規(guī)定給予補(bǔ)償?shù)呢?zé)任。而未了責(zé)任，是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任尚未完畢，仍需持續(xù)承擔(dān)的補(bǔ)償責(zé)任。

2 科學(xué)測(cè)算

如果對(duì)一次性躉繳醫(yī)?；饠?shù)額沒有進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，將會(huì)對(duì)醫(yī)保基金造成不可估量的影響。以某市為例，截至2012年底，該市繳納一次性預(yù)留醫(yī)?；饏⒈Ｈ藛T（以下簡(jiǎn)稱“一次性躉繳人員”）累計(jì)達(dá)到15萬人，其中目前處于生存狀態(tài)的有116301人，一次性躉繳統(tǒng)籌醫(yī)?；鹄塾?jì)25.75億元，約占純統(tǒng)籌基金收入的32.18%。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，截至2012年底，該市的一次性躉繳人員累計(jì)基金支出29.28億元（其中個(gè)人賬戶劃撥4.76億元，統(tǒng)籌基金支出24.52億元），和一次性預(yù)留醫(yī)?；鹂傤~相比已經(jīng)透支了3.53億元，已出現(xiàn)“穿底”，嚴(yán)重收不抵支（如圖所示）。

因此，一次性躉繳人員需繳納多少醫(yī)?；?，要進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，即科學(xué)測(cè)算在一次性躉繳人員繳費(fèi)時(shí)平均年齡至平均壽命期間內(nèi)，如何將一次性躉繳的醫(yī)?；鸢匆欢ǖ哪暝鲩L(zhǎng)率合理分?jǐn)傊撩恳荒甓鹊姆蓊~。

在對(duì)一次性躉繳醫(yī)保基金進(jìn)行測(cè)算時(shí)，需對(duì)一次性躉繳參保人數(shù)、繳納時(shí)的平均年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任期限、人均醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療費(fèi)用支出年增長(zhǎng)率及個(gè)人賬戶劃撥等因素，進(jìn)行綜合測(cè)算。為了測(cè)算的方便，引入一些數(shù)學(xué)符號(hào)來表示相應(yīng)的因子，利用數(shù)學(xué)公式引申出一次性躉繳醫(yī)?；鸬臏y(cè)算公式。假如用E表示一次性躉繳醫(yī)保基金履行完醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任后的盈虧情況；Yn表示一次性躉繳醫(yī)保基金的收入總額；Sn表示支付繳納一次性躉繳醫(yī)保基金的參保人員醫(yī)療費(fèi)用的總和；b表示一次性躉繳醫(yī)?；鸬娜藬?shù)；a1表示一次性躉繳醫(yī)?；甬?dāng)年度的人均醫(yī)療費(fèi)用支出；q表示醫(yī)療費(fèi)用支出的年增長(zhǎng)率；n表示醫(yī)保需履行的責(zé)任期；c表示社會(huì)平均壽命；d表示繳納一次性躉繳醫(yī)?；饡r(shí)參保人員的平均年齡；Hn表示參保人員個(gè)人賬戶劃撥總額；hn表示參保人員個(gè)人賬戶年劃撥總額；g表示每一參保人員年個(gè)人賬戶劃撥的平均金額；kn表示一次性躉繳醫(yī)保基金在銀行的年利息收入；K表示一次性躉繳醫(yī)?；鹪阢y行的總利息收入；i表示銀行利率。測(cè)算公式表述如下：

圖 截至2012年底某市一次性躉繳醫(yī)?；鹗罩闆r表（單位：億元）

現(xiàn)以另一城市為例，對(duì)測(cè)算公式進(jìn)行實(shí)例說明。該市2009年將90000名失地農(nóng)民納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并為失地農(nóng)民一次性繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)45億元，人均繳納50000元。該批次失地農(nóng)民一次性躉繳醫(yī)?；鸬氖罩闆r怎樣？根據(jù)上述測(cè)算公式，可以看出該市一次性躉繳醫(yī)保基金的收支狀況：

該市失地農(nóng)民一次性繳納醫(yī)?；饡r(shí)平均年齡為40周歲，2009年該市為失地農(nóng)民參保人員平均支出醫(yī)療費(fèi)用為1200元，且該市年平均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率為10%；年平均為失地農(nóng)民參保人員人均個(gè)人賬戶劃撥為58元/月×12個(gè)月，即696元；該市基金存在銀行的年利率為4%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，中國(guó)人均壽命已達(dá)到76歲，以此推算，醫(yī)療保險(xiǎn)需對(duì)失地農(nóng)民參保人員履行的責(zé)任平均期限為36年。

從上述醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出和個(gè)人賬戶劃撥可看出，每年統(tǒng)籌基金支出大約需4.86億元，這樣該市一次性躉繳醫(yī)保基金大約能支付9年多，一年按360天計(jì)算，計(jì)算出一次性躉繳醫(yī)保基金可獲得的利息收入。

經(jīng)過公式計(jì)算，可以發(fā)現(xiàn)，該市為失地農(nóng)民一次性躉繳的醫(yī)?；鸶静蛔阋灾Ц秴⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費(fèi)用支出和個(gè)人賬戶劃撥，待全部履行完醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任后，醫(yī)?；饘⒊霈F(xiàn)巨大虧空，醫(yī)療保險(xiǎn)政策無法執(zhí)行。

3 解決對(duì)策

3.1 合理確定一次性躉繳金額

作為責(zé)任主體，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須對(duì)一次性躉繳醫(yī)?；鸬膮⒈Ｈ藛T構(gòu)成、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任期限、醫(yī)療費(fèi)用支出等情況，進(jìn)行全面分析，全面測(cè)算。在對(duì)一次性躉繳醫(yī)?；鸬氖罩闆r進(jìn)行科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鸬目沙休d力，科學(xué)合理確定一次性躉繳人員應(yīng)繳納的醫(yī)保基金數(shù)額，增加一次性躉繳醫(yī)?；鸬氖杖耄詰?yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 科學(xué)分?jǐn)傄淮涡攒O繳的醫(yī)保基金

醫(yī)保待遇水平需與醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰ο嗥ヅ?，否則將導(dǎo)致醫(yī)?；痣y以承載，影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康、可持續(xù)發(fā)展。因此，在確定醫(yī)保收入水平時(shí)，需全面考慮基金的長(zhǎng)期平衡和短期平衡，即根據(jù)基金收入的可持續(xù)性來確定醫(yī)保待遇水平。對(duì)當(dāng)年收取的一次性躉繳醫(yī)?；鹗杖耄壳肮灿腥N分?jǐn)偡椒ǎ阂皇菍?dāng)期征繳的躉繳收入全部作為當(dāng)期收入；二是按一次性躉繳人員當(dāng)年實(shí)際的基金支出數(shù)額攤?cè)氘?dāng)年收入；第三是按10年分?jǐn)偡ā?0年分?jǐn)偡?，將?dāng)年收取的一次性躉繳收入，平均地分配到當(dāng)年及以后的9年。不管是哪一種分?jǐn)偡椒?，都各有利弊：第一種分?jǐn)偡椒ǎ瑫?huì)造成醫(yī)?；甬?dāng)期收入虛高，導(dǎo)致當(dāng)期結(jié)余過多，進(jìn)而誤導(dǎo)人們不切合實(shí)際地要求提高醫(yī)保待遇，就難免寅吃卯糧，將導(dǎo)致基金虧空，最終也將損害人民群眾的利益。第二種分?jǐn)偡椒?，是基于躉繳收入必須與躉繳支出平衡的理論，有一定的理論依據(jù)，但也不可避免地造成分?jǐn)偲谶^短。第三種分?jǐn)偡椒?，把?dāng)年躉繳簡(jiǎn)單分為10年，理論依據(jù)不足，僅僅是10年風(fēng)險(xiǎn)金分?jǐn)偡椒ǖ难永m(xù)。

3.3 加強(qiáng)對(duì)一次性躉繳醫(yī)?；鸬墓芾?/p>

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立科學(xué)的基金運(yùn)行分析系統(tǒng)，科學(xué)評(píng)價(jià)一次性躉繳統(tǒng)籌基金的運(yùn)行效率；建立一次性躉繳統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)管控和通報(bào)制度，加強(qiáng)基金預(yù)警分析，對(duì)一次性躉繳統(tǒng)籌基金收入、支出等狀況作出科學(xué)判斷，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及時(shí)發(fā)出警示，提出相應(yīng)的防控策略，化解風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)語：醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任與后續(xù)支出密不可分，在對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行測(cè)算時(shí)，必須充分考慮“未了責(zé)任”支付下的醫(yī)保基金狀況，以應(yīng)對(duì)無法預(yù)測(cè)到的基金支出。一次性躉繳的醫(yī)?；鸨Ｕ系氖情L(zhǎng)期權(quán)益，在測(cè)算當(dāng)期醫(yī)?；鸬挠澢闆r和向社會(huì)公布醫(yī)保基金結(jié)余情況時(shí)，應(yīng)扣除一次性躉繳的醫(yī)?；鹗杖耄瑢?shí)事求是地將當(dāng)期收入向社會(huì)公布，以免引起老百姓誤解和造成領(lǐng)導(dǎo)決策時(shí)的誤判，防止“保障危機(jī)”引發(fā)“債務(wù)危機(jī)”，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金平穩(wěn)健康運(yùn)行。

[1]張曉,胡漢輝,劉蓉,等.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)管理分析及預(yù)警體系的構(gòu)建[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,45(6):17-20.

[2]李常印,郝春彭,李靜湖,等.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余及動(dòng)態(tài)平衡[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,45(6):35-38.

Estimate the Amount of Insurance Fund with Outstanding Liabilities in Medical

Insurance

Dengxiang Liu (Fuzhou Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350001)

The one-time payment can be the safeguard of long-term interests of medical insurance fund, carrying on the responsibility of protecting function constantly and persistently. While the medical insurance liabilities cannot be separated from the after-payment, therefore medical insurance fund with outstanding liabilities payment must be calculated scientifically. Based on the origin and current situation of outstanding liabilities, this paper proposed the related solution of how to calculate the amount and distribute the proportion of medical insurance fund for the one-time insured payers to deal with the possible risk in insurance fund collection.

medical insurance fund, one-time payment, outstanding liabilities

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.10

2013-10-23

劉登祥，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。