文/傅鴻翔

基本醫(yī)保應遵循適度保障原則

文/傅鴻翔

傅鴻翔浙江省人力資源和社會保障廳社會保險基金監(jiān)督處處長

合理定位基本醫(yī)保待遇水平是醫(yī)療保障制度構建的基礎問題，從事物應然性命題考量，一般認為應從事物的性質、事物的規(guī)律和道德準則與價值取向三個方面進行分析，從中得出理性結論。

從基本醫(yī)保性質看，社會保險制度源于社會成員的基本生存權保障，政府通過向社會強制籌資，實現互濟。基本醫(yī)保著眼于基本醫(yī)療權利保障，將支付范圍限定于基本醫(yī)療服務并對個人的自身健康責任給予確認，形成了醫(yī)療費用的分擔機制。因此，基本醫(yī)保制度的任務是為全體成員在疾病時提供公平的物質幫助，這種幫助在功能上不能涵蓋所有醫(yī)療保障責任。政府還為特別困難群體提供社會救助，這種救助針對特定群體，超越了醫(yī)療費用范疇，還要為維持基本生活提供幫助；對于高層次醫(yī)療需求，政府則給予多層次醫(yī)療保障的制度安排，構筑良好的市場環(huán)境，通過商業(yè)補充醫(yī)療保險等形式，形成分工明確而又相互協同的制度體系。基本醫(yī)保應依據自身定位自我約束，不應以盲目擴張待遇去替代其它保障制度的功能。國際社會在反思“歐債危機”成因時，紛紛將目光投向高福利的社會保障制度，揭示以“社會安全網”著稱的社會保障可能隱藏著引起社會“不安全”的另類風險。

從基本醫(yī)保發(fā)展規(guī)律看，發(fā)達國家在社會醫(yī)保長期實踐中，面對醫(yī)療需求不斷增長，以適度個人負擔控制醫(yī)療需求過度釋放已經成為他們的共識，并將適當增加個人分擔水平作為近幾年醫(yī)保改革的重要措施。世衛(wèi)組織2013年統計報告顯示，2010年高、中高、中等和低收入國家個人支出占醫(yī)療總費用的比例分別為38.2%、44.5%、63.9%和61.5%；有代表性的發(fā)達國家中：德國23.2%，日本19.7%，法國23.1%，英國16.8%，加拿大28.9%，美國51.8%；個人負擔水平較低的德、法、日等國家個人醫(yī)療費用支出占比較2000年有不同程度的上升；近期因免費醫(yī)療制度而廣受關注的俄羅斯，個人支付占比為41.3%，印度則為71.8%；世衛(wèi)組織統計中沒有發(fā)現存在個人醫(yī)療費用零負擔的國家。高收入國家的社會醫(yī)保運行時間較長、制度相對成熟，這些國家不約而同地把個人醫(yī)療費用支出占比控制在20%左右，平均社會醫(yī)保支出占比約為40.7%。由此，真正意義上的免費醫(yī)療在現實經濟社會和醫(yī)療體系情境下，仍停留在夢想階段，發(fā)達國家社會醫(yī)保普遍信奉適度保障理念。

從道德標準和價值取向看，我國2010年個人支出占醫(yī)療總費用比例為45.7%，處于中高收入國家平均水平附近，基本醫(yī)保支出占比為34.9%，高于中高收入國家平均水平，兩者與發(fā)達國家相比尚有差距。從道德的角度衡量，基本醫(yī)保有提高待遇的必要，以減輕社會成員的醫(yī)療負擔。進一步分析個人負擔來源發(fā)現，我國門診醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇偏低是主要原因。因此，在基本醫(yī)保制度的價值取向上，應優(yōu)先考慮平衡門診與住院醫(yī)療的保障水平，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；而不是聚焦于提高某一方面、某一人群的醫(yī)保待遇，追求類似神木免費住院醫(yī)療那種“吸睛”式政策效應。部分地方因職工醫(yī)?；鹕杏幸欢ńY余，在門診保障沒有到位的情況下，簡單地將統籌基金用于提高住院支付比例，這可能導致區(qū)域范圍內住院率不合理攀升，制度設計既不平衡，也不經濟，政策的價值取向表現為短期性和極端性，不利于基本醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，也可能影響到制度體系內部的協同合作。

綜上所述，從應然性角度考慮，基本醫(yī)保應遵循適度保障原則，設計平衡、可持續(xù)發(fā)展的待遇政策，這不僅有利于提高醫(yī)保基金使用效率、提升質量，還有助于控制基金風險、降低監(jiān)管壓力。同時，基本醫(yī)保還應著眼體系全局，客觀分析公眾訴求，控制醫(yī)療資源合理利用，促進不同醫(yī)療保障制度間的有效銜接，以體系思維解決現實矛盾。