陳立霞，張 楊，岳壽偉

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012)

神經(jīng)源性膀胱尿潴留是脊髓損傷(SCI)的臨床常見(jiàn)合并癥，尿潴留是其主要表現(xiàn)［1］。研究表明，對(duì)膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能的治療方案，是影響患者生存期和生存質(zhì)量的主要因素［2］。目前，對(duì)神經(jīng)源性膀胱尿潴留的治療方法主要包括手術(shù)治療、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、電刺激療法和磁刺激療法等［3］。本研究應(yīng)用低頻電刺激治療脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ①SCI診斷符合美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)2000年標(biāo)準(zhǔn)［4］;②病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重合并癥;③留置尿管已拔除;④患者均有不同程度的尿潴留，主要表現(xiàn)為膀胱脹滿而無(wú)法排尿或尿頻、尿不盡，下腹脹滿不適，B超檢查殘余尿量＞80 mL。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有心、腦、肺等重要臟器疾患者，合并有水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者，既往有嚴(yán)重腎臟疾患者，有嚴(yán)重的腎積水，膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開(kāi)術(shù)者，嚴(yán)重的排尿植物神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)反射等疾患者，檢查時(shí)有泌尿系統(tǒng)感染者。病例脫落標(biāo)準(zhǔn):如果尿常規(guī)出現(xiàn)白細(xì)胞或膿細(xì)胞＞3個(gè)/HP、普通細(xì)菌培養(yǎng)＞1×105/mL者為尿路感染，應(yīng)用抗生素治療1周感染未控制者;未完成本方案所規(guī)定的療程及觀察周期者。選擇2012年8月～2013年12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院符合上述標(biāo)準(zhǔn)的SCI后尿潴留45例，其中男29例，女16例;年齡 22～64歲，平均52.3歲;病程 1～8個(gè)月;損傷頸段8例、胸段20例、腰段17例。將入選患者隨機(jī)分為治療組24例和對(duì)照組21例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均行常規(guī)清潔導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練和尿意習(xí)慣的訓(xùn)練。低頻電刺激采用龍口市恒康科技有限公司生產(chǎn)的NMR-Ⅰ型神經(jīng)肌肉康復(fù)儀。先通過(guò)膀胱的體表解剖位置及叩診法判斷膀胱位置，4個(gè)電極片分2組，將其中一組的1個(gè)貼在臍與恥骨垂直連線之間的膀胱頂部下緣，另一個(gè)貼于骶尾關(guān)節(jié)上2～3cm處;另一組2個(gè)電極貼在膀胱近頂部的兩側(cè)壁，確認(rèn)腹部的3個(gè)電極片均貼在膀胱區(qū)。刺激電脈沖頻率50 Hz，電流強(qiáng)度根據(jù)患者的主觀感覺(jué)，以最大耐受程度確定;對(duì)感覺(jué)減退及消失者，觀察患者電極區(qū)肌肉收縮情況，以出現(xiàn)適度肌肉收縮為度，最大不超過(guò)50 mA。20 min/次，1次/d，5 d/周，20 次為一療程。

1.2.2 療效觀察指標(biāo)及方法 在治療前及治療后10、20 d，記錄患者每日的排尿日記，包括日排尿次數(shù)、24 h單次排尿量及殘余尿量［5］。采用生產(chǎn)SYPY500膀胱尿壓測(cè)定評(píng)定系統(tǒng)(江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司)測(cè)定膀胱尿壓，選擇最大灌注量為500 mL，壓力報(bào)警值為40cmH2O，灌入速度為15 mL/min。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用sigmastat統(tǒng)計(jì)軟件。所得結(jié)果以±s表示，數(shù)據(jù)比較采用Holm-sidak檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組脫落2例，對(duì)照組脫落3例。兩組排尿次數(shù)、殘余尿量、單次排尿量、膀胱內(nèi)壓力比較，見(jiàn)表1。相關(guān)分析顯示，治療組和對(duì)照組20 d殘余尿量和膀胱壓力無(wú)關(guān)(r分別為 －0.118 0、－0.031 4，P均 ＞0.05)。

表1 兩組排尿次數(shù)、殘余尿量、單次排尿量、膀胱內(nèi)壓力比較(±s)

表1 兩組排尿次數(shù)、殘余尿量、單次排尿量、膀胱內(nèi)壓力比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與同組治療后10 d比較，△P＜0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05

組別 n 排尿次數(shù)(次/d) 殘余尿量(mL) 單次排尿量(mL) 膀胱內(nèi)壓力(mmH2O)22治療前 2.24±2.08 291.36±110.07 46.81±43.79 13.04± 6.95治療后10 d 3.36±2.32*# 276.36±109.00 66.59±48.21 21.31±10.00*治療后20 d 5.95±2.49＊△# 173.18± 83.91＊△# 171.81±70.28＊△# 27.54±10.30＊△#對(duì)照組 19治療前 2.37±1.86 275.78±112.75 44.21±44.63 13.78± 6.83治療后10 d 2.94±1.81 260.52±105.22 53.08±39.43 14.89± 6.27治療后20 d 4.05±1.47* 214.21± 91.79*治療組67.36±44.91 17.63± 7.17

3 討論

低頻低刺激治療尿潴留的可能機(jī)制包括:①解除脊髓排尿中樞的抑制，誘發(fā)排尿反射，從而改善膀胱逼尿肌與尿道括約肌之間的協(xié)調(diào)，逼尿肌持續(xù)收縮時(shí)膀胱肌力增加，尿道括約肌舒張，促進(jìn)尿液排出。②興奮膀胱神經(jīng)、促進(jìn)膀胱局部血液循環(huán)，減輕膀胱黏膜充血水腫，促進(jìn)膀胱排尿功能恢復(fù)。

正常盆腔器官功能包括低壓儲(chǔ)存和意愿排泄兩個(gè)方面，并進(jìn)行著周期性轉(zhuǎn)換。研究表明，利用電刺激可選擇性激活骶神經(jīng)根中支配膀胱逼尿肌的直徑小的副交感神經(jīng)，因骶神經(jīng)中包含支配膀胱逼尿肌的細(xì)小神經(jīng)纖維、支配尿道括約肌的粗大神經(jīng)纖維和下肢肌肉的神經(jīng)纖維，電刺激時(shí)總是先激活粗大的神經(jīng)纖維，其后細(xì)小的神經(jīng)纖維才被激活。因此，電刺激時(shí)總是尿道括約肌先于膀胱逼尿肌收縮，并且前者壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后者，膀胱不能排出尿液;刺激結(jié)束后，尿道壓立即下降，而膀胱壓力下降緩慢，利用這段時(shí)間排尿的技術(shù)稱為后刺激排尿技術(shù)［6］。行電刺激后可以達(dá)到改善膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能的目的，從而改善下尿路功能［7］。SCI后尿潴留，從尿動(dòng)力學(xué)分類為逼尿肌無(wú)反射、尿道外括約肌痙攣、逼尿肌反射性亢進(jìn)、并發(fā)內(nèi)外括約肌協(xié)同失調(diào)痙攣，其治療原則在于促進(jìn)膀胱排空［8］。中樞性的排尿反射基于排尿反射的脊髓中樞、腦干中樞、丘腦下部排尿中樞、大腦旁中央小葉對(duì)膀胱功能的控制與調(diào)節(jié)。沈雅萍等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)元存在的條件下，即使不加入外源性生長(zhǎng)因子，電刺激也可促進(jìn)離體培養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞髓鞘蛋白的合成及髓鞘的形成，該作用是電刺激增強(qiáng)神經(jīng)元表達(dá)和分泌腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子所致。有研究表明，利用選擇性電刺激技術(shù)可激活骶神經(jīng)根中直徑小的副交感神經(jīng)從而引起膀胱逼尿肌的收縮，并使尿道括約肌的收縮越來(lái)越小，引起排尿［10］。也有研究表明，神經(jīng)損傷后施予電刺激，可顯著促進(jìn)再生軸突的伸出和生長(zhǎng)，加快神經(jīng)纖維跨越損傷部位最終到達(dá)遠(yuǎn)端靶器官［11］。吳娟等［12］研究表明，低頻電刺激可促進(jìn)膀胱感覺(jué)功能恢復(fù)，感覺(jué)改善可以使感覺(jué)障礙的患者重新獲得感知膀胱容量的能力，根據(jù)感覺(jué)來(lái)判斷是否需要排空膀胱，借助尿動(dòng)力學(xué)檢查的幫助，可指導(dǎo)神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者在膀胱安全容量期及時(shí)排空膀胱，達(dá)到保護(hù)上尿路的目的。陳虹等［13］發(fā)現(xiàn)，行低頻電刺激后發(fā)現(xiàn)損傷脊髓局部神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)表達(dá)明顯增加。NGF在防止脊髓繼發(fā)性損傷的病理過(guò)程中起著重要作用，可促進(jìn)脊髓及背根節(jié)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)軸突再生［14］。電刺激NGF表達(dá)增加，從而創(chuàng)造有利于神經(jīng)再生的微環(huán)境。電刺激對(duì)于機(jī)體的作用，可能是通過(guò)其對(duì)神經(jīng)元活動(dòng)的影響介導(dǎo)，亦即神經(jīng)元細(xì)胞相比于機(jī)體其他細(xì)胞，對(duì)電刺激的作用更具有易感性［15］。

本研究結(jié)果顯示，與治療前及對(duì)照組治療后同時(shí)點(diǎn)比較，患者排尿次數(shù)增加、殘余尿量減少、單次排尿量增加、膀胱內(nèi)壓力升高(P均＜0.05)，且隨治療時(shí)間延長(zhǎng)變化更顯著(P均＜0.05)。這說(shuō)明患者膀胱內(nèi)壓力增加，排尿功能顯著改善，有效促進(jìn)反射性膀胱的建立，提高了生活質(zhì)量。而且，經(jīng)過(guò)低頻電刺激后，膀胱內(nèi)壓力增加與殘余尿量變化不相關(guān)，說(shuō)明膀胱功能的恢復(fù)，并不影響保持膀胱低壓、保護(hù)腎功能的原則。所以，低頻電刺激儀可以作為治療SCI后神經(jīng)源性尿潴留的一種既有效又安全的方法

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