張 康，張廣敬，崔宏偉，劉計寬，張魯昌

(濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272000)

食管癌是胸外科常見惡性腫瘤，合適的手術路徑對食管癌的手術療效、并發(fā)癥和預后起著至關重要的作用。目前，國內外學者對食管癌手術切口及入路的選擇仍存在較多爭議［1］。本研究比較胸中段食管癌經(jīng)頸胸腹三野淋巴結清掃與經(jīng)左胸單切口二野淋巴結清掃的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年4月～2010年6月在濟寧市第一人民醫(yī)院胸外科手術治療的胸中段食管癌368例，均有隨訪資料。入選標準:首次發(fā)現(xiàn)的胸中段食管癌，術前病理活檢確診為食管鱗狀細胞癌，病變長度3～5cm，臨床分期基本相近，術前檢查無手術禁忌，術前未接受過化療或放療。排除標準:術前CT檢查提示頸部或氣管食管溝有淋巴結腫大，或B超檢查提示有頸部淋巴結腫大者;術前檢查提示有遠處轉移者;術后接受過化療或放療者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。其中男210例，女158例;年齡36～74歲，平均60.15歲。根據(jù)病情及手術方式分為兩組:A組235例，男130例、女 105 例，年齡(61.5±16.4)歲，腫瘤直徑(4.1±0.9)cm，浸潤深度 T2～T4a;B 組 133 例，男71例、女 62例，年齡(60.8±17.2)歲，腫瘤直徑(3.8±0.7)cm，浸潤深度 T2～T4a。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、浸潤深度等資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 A組行經(jīng)左胸單切口胸腹二野淋巴結清掃術，B組行經(jīng)頸胸腹三切口胸腹頸三野淋巴結清掃術;兩組手術操作均由相對固定的手術人員完成;均采用雙腔氣管插管，靜吸復合全麻。A組:采用經(jīng)左側第6肋間胸后外側切口，先探查胸腔食管情況，以明確腫瘤浸潤情況及是否存在手術禁忌;切開膈肌，游離胃大、小彎，切斷胃左動脈，清掃胃周、賁門旁及胃左動脈旁淋巴結;自膈上方切斷食管，游離胸部食管直至主動脈弓上水平，然后清掃縱隔淋巴結;當腫瘤侵犯周圍組織明顯時，常規(guī)在隔上結扎胸導管;于胃食管連接處離斷后制作4cm的管狀胃后提至胸腔，在腫瘤上緣＞5cm處行弓上吻合;關閉膈肌，放置胸腔閉式引流。標記清除淋巴結的區(qū)域及數(shù)目送病理檢查。B組:經(jīng)右胸后外側第5肋間切口探查腫瘤位置、大小及與周圍組織關系，確定能夠切除后，常規(guī)行食管腫瘤的游離切除和全縱隔淋巴結清掃，重點清掃隆突下及喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結，術畢關胸。轉平臥位，醫(yī)師分為頸、腹組。頸組:經(jīng)頸部衣領狀切口清掃氣管食管旁溝(喉返神經(jīng)旁)、雙側鎖骨上及頸內靜脈旁淋巴結;腹組:經(jīng)上腹部正中切口進腹，游離胃、離斷賁門，并用一次性切割縫合器切割縫合，制成管狀胃，并清掃賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左動脈旁、腹腔動脈旁及肝總動脈旁淋巴結。將管狀胃通過膈肌裂孔經(jīng)食管床自頸部拉出，離斷近端食管，將食管與胃行端側吻合，送入胃管及十二指腸營養(yǎng)管。標記清除淋巴結的區(qū)域及數(shù)目送病理檢查。患者術后均未接受放化療。

1.2.2 觀察指標 比較兩組手術時間、術后住院時間、留置胸管時間、清掃淋巴結數(shù)目、食管上切緣陽性率。記錄術后并發(fā)癥，包括吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染、心律失常、切口感染、膿胸、死亡等。采用電話和門診復查相結合的方式隨訪，隨訪頻率為6～12個月，隨訪截止日期為2012年6月，比較兩組術后1、3、5年生存率。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 A組共清掃淋巴結4 791枚，平均每例清掃13.02枚，術后病理證實轉移淋巴結527枚;B組共清掃淋巴結2 865枚，平均每例清掃21.54枚，術后病理證實轉移淋巴結252枚。A組食管上切緣陽性率為 5.11%，B組為4.51%;兩組比較，P ＞0.05。兩組手術時間、術后住院時間、清掃淋巴結數(shù)目、留置胸管時間比較，見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 A組術后并發(fā)癥發(fā)生率為 16.2%(38/235)，B 組 39.1%(52/133)，組間比較P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較(±s)

表2 兩組手術相關指標比較(±s)

注:與 A組比較，*P ＜0.05

組別 n 手術時間(min) 術后住院時間(d) 術后留置胸管時間(d) 清掃淋巴結數(shù)目(枚/例)A 組 235 206.35±30.23 12.27±4.01 8.34±2.91 13.02±4.21 B 組 133 327.16±43.15* 19.15±6.71* 9.31±3.12 21.54±5.59*

表3 兩組術后并發(fā)癥比較［例(%)］

2.3 隨訪情況 本組全部獲得隨訪，隨訪率100%。B組和A組1年生存率分別為95.5%(127/133)和83.4%(196/235)，3 年生存率分別為 63.2%(84/133)和 52.8%(124/235)，5 年生存率分別為57.9%(77/133)和37.9%(89/235)，P 均 ＜0.05。

3 討論

徹底的淋巴結清掃是影響食管癌患者預后和遠期生存率的重要因素，食管癌根治術有必要清掃頸、縱隔、腹部三處區(qū)域的淋巴結［1～3］。Akiyama 等［4］研究表明，頸胸腹三野淋巴結清掃術提高了食管癌患者的5年生存率;本研究結果與上述報道一致。這是因為與二野淋巴結清掃術相比，三野淋巴結清掃術提高了淋巴結清除的徹底性，降低了經(jīng)淋巴道的復發(fā)和轉移。但是，并不是各胸段食管癌均能在三野淋巴結清掃術中獲益，其效果與各段食管腫瘤的轉移傾向不一致有關。相關文獻顯示，胸上段食管癌淋巴結轉移多見于中上縱隔及頸部，胸中段食管癌淋巴結轉移頸部、胸部及上腹區(qū)均可見，胸下段食管癌淋巴結轉移多見于中下縱隔及上腹區(qū)［5］。因此，對于胸上、中段食管癌，為達到清掃有可能發(fā)生轉移的淋巴結的目的，可施行右胸、頸部、上腹部三切口術式。Nakagawa等［6］報道，接受三野淋巴結清掃的胸上段及胸中段食管癌患者的5年生存率分別為71.4%和35.9%，而胸下段食管癌患者則無一例生存期超過5 a，提示頸部淋巴結清掃更適合胸上段及胸中段的食管癌患者。Fujita等［7］統(tǒng)計結果顯示，接受三野淋巴結清掃術的淋巴結轉移陽性的胸中上段食管癌患者的生存率要優(yōu)于接受二野淋巴結清掃術的患者，而淋巴結轉移陽性的胸下段食管癌患者和淋巴結轉移陰性的食管癌患者的生存率并無明顯差別;這表明三野清掃術并沒有有效提高胸下段食管癌患者的5年生存率。因此，經(jīng)右胸腹頸三野淋巴結清掃術并不適用于所有患者［8］，應根據(jù)患者情況選擇最合適的手術治療方案。

由于三野淋巴結清掃術有較高的院內并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率［9，10］，國內學者對其淋巴結清掃范圍仍存在爭議，限制了該術式在國內的普及。這可能與三野淋巴結清掃手術較為復雜，涉及到右胸、腹部、頸部等部位的手術，且手術時間長有關。相關研究表明，當食管癌根治術時間在4 h以上時，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。在本研究中，三切口組手術時間、術后肺部感染率、聲音嘶啞發(fā)生率、死亡率均較單切口組更高［11］，特別是三野淋巴結清掃術中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率尤其高。作為淋巴結清掃的重點區(qū)域［12］，雙側喉返神經(jīng)在清掃時容易損傷，從而引起術后聲音嘶啞、咳嗽無力，進而導致肺內痰液淤積、肺部感染甚至死亡。本研究中三野淋巴結清掃組死亡患者中有4例為喉返神經(jīng)損傷引起嗆咳誤吸、排痰困難導致肺部感染衰竭引起。

胸中段食管癌經(jīng)頸胸腹三野淋巴結清掃與經(jīng)左胸單切口二野淋巴結清掃這兩種食管癌根治術的術式在手術難度、并發(fā)癥、療效等方面各具特點。左胸單切口二野淋巴結清掃術式相對簡單，風險相對較小。兩種術式選擇的關鍵在于有無頸部淋巴結清掃的必要，術前明確有無頸部淋巴結轉移可為手術選擇提供重要依據(jù)，目前檢查方式主要有B超、EUS、螺旋 CT 增強掃描［13］、MRI等影像學方法［14］。對于三野淋巴結清掃手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多和左胸單切口二野淋巴結清掃術切除不徹底的問題，目前提倡“選擇性三野淋巴結清掃術”，即對術前檢查(頸部B超或CT)發(fā)現(xiàn)右上縱隔和頸部有可疑腫大轉移淋巴結且個數(shù)少于6個、術前病理檢查分化低、腫瘤長度長、病變的浸潤深度局限于T1～T3期的胸中上段食管鱗癌患者，行右胸腹部頸部三野淋巴結清掃術。無頸部淋巴結腫大、病變?yōu)樵话?，及一些高齡、手術耐受力相對較差或者僅行腫瘤姑息切除的胸中下段患者，選擇左胸單切口二野淋巴結清掃術較為適宜。若上縱隔、頸部或氣管前淋巴結多發(fā)轉移，表明疾病多已進展至晚期，遠期生存率極低，三野淋巴結清掃術創(chuàng)傷巨大，手術價值不大。在我國目前的技術水平和醫(yī)療條件下，三野淋巴結清掃手術在一定條件下有其優(yōu)點，但必須在病變精確定位分期的基礎上嚴格掌握適應證。

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