賈廣知，龐曉林，邵燕斌，張東亞

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京100016)

上肢手術(shù)中臂叢神經(jīng)阻滯是較為理想的選擇，但也常發(fā)生阻滯不全，因此，術(shù)中多需要輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物。地佐辛是一種新型的混合型阿片受體激動(dòng)—拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制等不良反應(yīng)較少，目前已廣泛應(yīng)用于臨床［1］。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，且不會(huì)抑制呼吸［2］。2012年10月～2013年11月，我們觀察了右美托咪定聯(lián)合地佐辛對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的影響，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇清華大學(xué)第一醫(yī)院擬行上肢手術(shù)的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)53例、內(nèi)固定取出術(shù)17例、肌腱吻合術(shù)15例、斷指再植術(shù)5例?；颊呔鶡o臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證、無吸毒史、無阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏史及神經(jīng)源性疾病，術(shù)前檢查肝腎功能正常，未用過止痛藥。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組各30例，3組年齡、性別、體質(zhì)量均具有可比性(P 均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 選擇患肢對(duì)側(cè)上肢，開放外周靜脈通路，吸氧2 L/min，監(jiān)測(cè)心電圖、BP、SpO2。取仰臥位，于鎖骨上2.5～3cm為進(jìn)針點(diǎn)，按肌間溝阻滯常規(guī)行臂叢神經(jīng)阻滯，局麻藥均為0.4%羅哌卡因30 mL。臂叢阻滯后10 min，Ⅰ組靜注右美托咪定0.5 μg/kg，繼以微量泵靜注 0.4 μg/(kg·h);Ⅱ組靜注地佐辛0.1 mg/kg，繼以微量泵靜注生理鹽水20 mL/h;Ⅲ組靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg和地佐辛0.1 mg/kg，繼以微量泵靜注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)。阻滯操作完成30 min后開始手術(shù)，3組均用藥至手術(shù)結(jié)束前20 min，均不再使用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 記錄3組臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前(T0)，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后10 min(T1)，上止血帶時(shí)(T2)，手術(shù)開始后5 min(T3)、30 min(T4)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的 MAP、HR、SpO2及術(shù)中 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生情況及術(shù)后VAS。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組各時(shí)點(diǎn) MAP、HR、SpO2及 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 3組T2時(shí)點(diǎn)MAP均高于其他時(shí)點(diǎn)，Ⅰ組T2時(shí)點(diǎn)MAP、HR均高于Ⅱ、Ⅲ組，P均 ＜0.05。Ⅰ、Ⅲ組T2～T5時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于Ⅱ組，P均 ＜0.05。

表1 三組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(n=30，± s)

表1 三組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(n=30，± s)

注:與Ⅰ組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05;與Ⅱ組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05;3組T2時(shí)點(diǎn)MAP均高于其他時(shí)點(diǎn)，P均＜0.05。

組別MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(分)Ⅰ組T0 104.8±11.3 70.3±10.2 97.6±1.2 1.8±0.5 T1 106.2±13.2 69.2±10.3 98.3±0.5 1.7±0.8 T2 117.6±15.2 82.4± 9.7 97.8±0.4 2.9±0.4 T3 104.3±13.2 72.4±12.1 97.9±0.5 2.7±0.6 T4 104.4±11.8 75.3±10.3 98.4±0.9 2.8±1.0 T5 106.7±13.7 70.4±11.5 98.7±0.6 2.7±0.2Ⅱ組T0 107.2±12.2 69.5± 8.9 98.5±0.9 1.5±0.4 T1 107.3±12.8 71.1± 8.7 98.3±0.7 1.6±0.6 T2 112.9±16.3*71.9±10.4* 98.4±0.7 1.1±0.6*T3 101.5±13.1 68.2± 7.9 98.3±0.9 1.2±0.4*T4 104.4±11.8 72.2± 8.4 97.7±1.1 1.6±0.7*T5 106.7±13.7 71.7± 9.2 97.8±0.5 1.7±0.5*Ⅲ組T0 105.4±12.7 68.4± 9.3 98.3±0.4 1.6±0.7 T1 104.3±13.6 70.3± 8.7 97.8±0.6 1.5±0.4 T2 109.2±12.7*72.3±11.7* 98.0±0.5 2.8±0.7#T3 98.4±10.3 67.2± 7.9 97.4±1.7 2.6±0.6#T4 102.4±14.2 69.3±12.6 97.2±0.6 2.7±1.2#T5 103.2±12.6 71.4±10.3 98.3±0.4 2.9±0.7#

2.2 3組術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后VAS比較 Ⅱ組有3例、Ⅲ組有2例術(shù)中出現(xiàn)惡心，均自行緩解;3組均未出現(xiàn)呼吸抑制、嚴(yán)重低血壓、低血氧等不良反應(yīng)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組術(shù)后 VAS 分別為(4.1±0.4)、(1.5±0.5)、(1.4±0.6)分，Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)的理想麻醉方式，但常發(fā)生阻滯不全。而且單純臂叢阻滯不能消除患者的緊張情緒，加之術(shù)中上止血帶等刺激，往往造成患者血壓升高、心率增快等［3］。如果患者合并有心腦血管疾病則可能導(dǎo)致心腦血管意外，因此需要輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物。右美托咪定與可樂定相比，其與α2受體的親和力提高了8倍，具有更強(qiáng)的內(nèi)在活性。分布半衰期約5 min，清除半衰期約2 h［4］，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和中樞性降壓作用［2，5，6］。本研究中，Ⅰ、Ⅲ組均使用了右美托咪定，其Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于未使用右美托咪定的Ⅱ組。

電動(dòng)止血帶能最大限度地保持術(shù)中手術(shù)野的清晰，減少創(chuàng)面出血，在上肢手術(shù)中應(yīng)用十分廣泛。但上肢手術(shù)常常采用臂叢神經(jīng)阻滯，存在麻醉不全，經(jīng)常在使用電動(dòng)止血帶后患者訴扎止血帶處及以下部位疼痛不適［3］，一般的麻醉鎮(zhèn)痛藥均難以控制。地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)κ受體完全激動(dòng)［7］，且不易產(chǎn)生耐受性，因此常用于術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及慢性癌痛的治療［8，9］。本研究中，應(yīng)用地佐辛的Ⅱ、Ⅲ組術(shù)后VAS明顯低于Ⅰ組，顯示了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。地佐辛對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，較少產(chǎn)生呼吸抑制作用［10，11］。本研究中，右美托咪定與地佐辛聯(lián)合應(yīng)用后，沒有顯示出比單純應(yīng)用右美托咪定更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用。此外，地佐辛與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用的患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，與單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ組有3例、Ⅲ組有2例術(shù)中出現(xiàn)惡心，考慮與地佐辛相關(guān)，但未經(jīng)過任何處理后均自行緩解。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合地佐辛能夠增強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且安全性較好，是一種較好的輔助用藥方法。

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