王靖炫，區(qū)文超，周志衡，劉本榮，康 安

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣州510260)

近年來(lái)研究證實(shí)，血清尿酸(UA)水平與高血壓和高血壓風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［1］。高尿酸血癥作為動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與代謝綜合征的肥胖、高脂血癥、高血壓及胰島素抵抗等密切相關(guān)［2］。本研究探討廣州民警 UA水平與高血壓及心電圖缺血性ST-T改變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年8～9月，隨機(jī)抽取廣州市海珠區(qū)公安民警2 120例為研究對(duì)象，男1 794例，女326例，年齡(39.4±7.0)歲。排除嚴(yán)重肝腎功能不全，心率＞110次/min，服用洋地黃、奎尼丁等藥物，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)，預(yù)激綜合征，束支傳導(dǎo)阻滯，電解質(zhì)紊亂者。按照血清UA水平分為4個(gè)組:UA＜349 μmol/L為低水平組525例，男284例、女241 例，年齡(39.04±7.18)歲;UA 349 ～408 μmol/L為中等較低水平組541例，男481例、女60例，年齡(39.57±7.06)歲;UA 409 ～472 μmol/L 為中等較高水平組525例，男505例、女20例，年齡(39.47±6.98)例;UA ＞472 μmol/L 為高水平組529 例，男524 例、女5 例，年齡(39.54±6.65)歲。

1.2 方法

1.2.1 血壓測(cè)量方法及判定標(biāo)準(zhǔn) 由內(nèi)科醫(yī)師使用汞柱式血壓計(jì)，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)血壓測(cè)量法測(cè)量受檢者右上臂收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。測(cè)量前休息10 min。根據(jù)1999年WHO及ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg或服用降壓藥者診斷為高血壓。

1.2.2 血標(biāo)本檢查指標(biāo) 受檢者空腹10 h以上，采肘正中靜脈血10 mL，在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)血常規(guī)，羅氏CobasC8000全自動(dòng)化自動(dòng)分析儀檢測(cè)受檢者的TG、CHOL、LDL-C、HDLC、空腹血糖(FBG)、ALT、AST、UA、肌酐(CRE)。

1.2.3 心電圖檢查及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用日本光電NIHON十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)對(duì)受檢者進(jìn)行心電測(cè)試，測(cè)試前休息10 min。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007～2009年《國(guó)際心電圖標(biāo)準(zhǔn)和診斷指南》(AHA/ACCF/HRS)。ST段水平型或下斜型壓低≥0.05 mV;T波低于同導(dǎo)聯(lián)QRS波中R波振幅的1/10;T波倒置;符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一者，診斷為心電圖缺血性STT改變。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用方差分析，組間多重比較先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，符合方差齊者用LSD-t檢驗(yàn)，不符合方差齊性者用Tamhane's檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素非條件Logistic回歸分析高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較 見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較(±s)

表1 各組一般資料比較(±s)

注:與低水平組比較，aP＜0.05;與中等較低水平組比較，bP＜0.05;與中等較高水平組比較，cP＜0.05

組別 血壓(mmHg)血脂(mmol/L)肝功能(U/L)SBP DBP CHOL HDL-C LDL-C TG GLU(mmol/L)ALT AST CRE(μmol/L)低水平組 120.20±13.8 75.8± 9.5 4.74±0.86 1.32±0.31 2.95±0.72 1.20±1.22 4.58±1.51 18.79±15.80 21.14±6.91 77.94±14.01中等較低水平組 123.80±13.4a 77.9±10.2a 4.93±0.88a 1.19±0.26a 3.17±0.69a 1.48±0.97a 4.68±0.98a 21.96±15.00a 22.63±8.10a 87.05±12.21a中等較高水平組 125.60±13.4ab 80.3±10.0ab 4.99±0.90a 1.14±0.24ab3.19±0.75a 1.84±1.79ab 4.72±0.78a 23.80±13.61a 23.38±6.85a 90.61±11.08ab高水平組 128.60±14.2abc82.7±10.1abc 5.04±0.85ab1.10±0.24ab3.22±0.69a 2.08±1.61ab 4.75±0.92abc26.99±16.92abc25.38±10.12abc94.45±14.71abc

2.2 血清UA水平與高血壓的關(guān)系 檢出高血壓335例，UA 水平為(445.6±99.2)μmol/L;非高血壓1 785例，UA 水平為(406.6±93.5)μmol/L;P ＜0.01。血清UA水平與高血壓關(guān)系的Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 血清UA水平與高血壓關(guān)系的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 血清UA水平與心電圖缺血性ST-T改變的關(guān)系 無(wú)心電圖缺血性ST-T改變1 938例，UA水平為(414.9±93.9)μmol/L;有缺血性 ST-T 改變 182例，UA 水平為(386.0±106.1)μmol/L;P ＜0.01。血清UA水平與心電圖缺血性ST-T改變關(guān)系的Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 生化及其他指標(biāo)交互作用對(duì)血壓的影響 以高血壓為因變量，性別、年齡、ALT、AST、TG、CHOL、LDL-C、HDL-C、CRE、UA、GLU、RBC、Hb 及 B 超脂肪肝表現(xiàn)等作為自變量，進(jìn)行多因素非條件性Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、Hb、RBC、ALT、TG、UA、ST-T改變、B超脂肪肝表現(xiàn)是高血壓的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表3 血清UA水平與心電圖缺血性ST-T改變關(guān)系的Logistic回歸分析結(jié)果

表4 影響高血壓的多因素非條件性Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 生化及其他指標(biāo)交互作用對(duì)心電圖缺血性ST-T改變的影響 以心電圖缺血性ST-T改變?yōu)橐蜃兞?，性別、年齡、SBP、DBP、Hb、RBC、UA、GLU、AST作為自變量，進(jìn)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DBP、GLU、AST可能是心電圖缺血性ST-T改變的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5。

表5 影響心電圖缺血性ST-T改變的多因素Logistic回歸分析

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，UA可能是高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化等心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，SBP、DBP水平均隨著UA水平的升高而升高，其中LDLC在UA中、高水平組明顯高于UA低水平組，HDLC水平隨著UA水平升高而降低。原因考慮為:①UA升高促進(jìn)LDL-C氧化和脂質(zhì)過(guò)氧化，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。②尿酸鹽作為炎性物質(zhì)，刺激中性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放氧化物和炎癥因子，使血小板聚集和血栓形成，刺激血管平滑肌增生。③嘌呤、黃嘌呤氧化酶代謝時(shí)產(chǎn)生UA，同時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基［3］;氧自由基參與血管炎癥反應(yīng)，參與動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程。④UA升高是胰島素抵抗指標(biāo)之一，繼發(fā)高胰島素血癥，導(dǎo)致水鈉潴留，激活腎素—血管緊張素—醛固酮(RAAS)系統(tǒng);另外，血脂、血糖紊亂也是導(dǎo)致心血管疾病的原因之一。⑤高UA血癥時(shí)，UA結(jié)晶從血液中析出并沉積于血管壁，造成血管內(nèi)膜局部炎癥并受損，加速血管硬化和血栓形成［4］。⑥高UA血癥導(dǎo)致血清UA晶體在血液中析出，使血紅蛋白與紅細(xì)胞表面的吸附增強(qiáng)，細(xì)胞膜變硬，紅細(xì)胞變形性降低，從而改變血液流變學(xué)，使全血黏度增加，誘發(fā)高血壓和促進(jìn)血栓形成。⑦血清UA水平升高可能通過(guò)抑制NO途徑和激活RAAS系統(tǒng)，繼而升高血壓，水鈉潴留也可通過(guò)增加心臟前負(fù)荷導(dǎo)致心肌受損重構(gòu)［5］。⑧UA晶體沉積于腎微血管并損傷腎微血管，激活RAAS系統(tǒng)，造成血壓升高和心肌受損［6］。

本研究發(fā)現(xiàn)，心電圖缺血性ST-T改變發(fā)生率的兩個(gè)高點(diǎn)分別出現(xiàn)在低水平UA組和中等較高水平組，發(fā)生率波谷出現(xiàn)于中等較低水平組，而繼中等較高水平組后，在高水平組略有回落。其中第2高點(diǎn)出現(xiàn)于中等較高水平組，與王素平等［7］研究結(jié)果相似。本例當(dāng)UA＞409 μmol/L時(shí)，UA升高導(dǎo)致心電圖缺血性ST-T改變的原因，可用上述UA升高與心血管疾病的關(guān)系來(lái)解釋。心電圖缺血性ST-T改變?cè)赨A低水平組發(fā)生率最高，且中等較高水平組略高于中等較低水平組和高水平組，其機(jī)制可參見(jiàn)下列研究。研究發(fā)現(xiàn)，UA既是一種抗氧化劑，也可在某種情況下充當(dāng)一種促氧化劑。血清抗氧化能力有一半來(lái)自 UA［8，9］。Skinner等［10］發(fā)現(xiàn)，UA 可與過(guò)氧亞硝酸反應(yīng)，生成亞硝化物，釋放舒血管物質(zhì)NO。在某些情況下，UA又參與氧化應(yīng)激。在組織缺血再灌注損傷時(shí)，產(chǎn)生UA的酶——黃嘌呤氧化酶可產(chǎn)生大量過(guò)氧化物［11］。Chao 等［12］報(bào)道，UA 通過(guò)NADPH氧化酶和ERK通路，使成熟脂肪細(xì)胞的ROS產(chǎn)生增加，減少 NO。Hayden等［13］發(fā)現(xiàn)，在血管內(nèi)皮受損、UA水平升高的情況下，局部微環(huán)境發(fā)生變化，尤其在高價(jià)金屬離子的作用下，UA可由抗氧化劑變?yōu)榇傺趸瘎?。Neito等［14］指出，UA在動(dòng)脈粥樣硬化的早期發(fā)揮強(qiáng)大的抗氧化作用，但在病理后期卻轉(zhuǎn)變?yōu)榇傺趸饔?。此外，本研究中心電圖缺血性ST-T改變?cè)赨A＜349 μmol/L組中最高，不排除部分受檢者可能已有早期動(dòng)脈粥樣硬化，而此時(shí)UA水平偏低，不足以發(fā)揮其抗氧化能力，因而不能代償動(dòng)脈粥樣硬化;隨著動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，促使UA的抗氧化作用轉(zhuǎn)變?yōu)榇傺趸饔茫M(jìn)一步加重心血管疾病。由此推斷，UA處于349～408 μmol/L水平處，可能最大發(fā)揮抗氧化作用效能;低于或高于該水平，UA的抗氧化能力均可能被削弱，甚至轉(zhuǎn)化為促氧化劑。UA高水平組心電圖缺血性ST-T改變發(fā)生率不再增高，推測(cè)可能是由于血清UA達(dá)到一定濃度后析出尿酸鹽結(jié)晶，后者與IgG結(jié)合，并通過(guò)Fc受體刺激血小板形成血栓。當(dāng)Fc受體飽和后，此病理過(guò)程不再加重。所以，即使UA水平再升高，心電圖缺血性ST-T改變發(fā)生率也不會(huì)增多。當(dāng)然，也不排除心電圖ST-T改變可能受植物神經(jīng)因素、精神因素等影響。UA在何種濃度及情況下發(fā)揮抗氧化效能，仍需進(jìn)一步前瞻性研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，UA中、高水平組的 TG、CHOL、LDL-C、GLU水平高于 UA低水平組，其中 TG、CHOL、LDL-C、GLU隨UA水平升高而升高，HDL-C隨UA水平升高而降低。UA升高與血脂水平相關(guān)的原因考慮為:血脂升高可引起脂質(zhì)沉積，使腎臟受損，導(dǎo)致排泄受阻，繼而進(jìn)一步引起UA升高;而UA升高可導(dǎo)致脂蛋白酯酶活性降低，TG分解減少，使血脂水平升高;另外高尿酸癥的尿酸鹽結(jié)晶沉積于動(dòng)脈壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，造成脂質(zhì)浸潤(rùn)，兩者共同參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［15］。GLU水平隨UA水平升高而升高的原因可能與UA導(dǎo)致胰島素抵抗有關(guān)。近年的研究認(rèn)為，“三高”癥均可誘發(fā)高尿酸血癥，而高尿酸血癥又可促發(fā)心血管疾病［16］，互為因果?？傊琔A、血脂、血糖代謝紊亂互為因果，交互作用，共同參與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。

通過(guò)多因素非條件性Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在廣州民警年齡、RBC、Hb、TG、UA、ALT、脂肪肝均與血壓密切相關(guān)，而DBP、AST、GLU均與心電圖ST-T改變密切相關(guān)。因此，在UA水平偏低或偏高時(shí)，廣州民警均應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖、心電圖及B超等，并在生活上改善飲食方式，注意休息，增加適度有效體育鍛煉等，必要時(shí)藥物治療，有效防治心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。

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