邱 石，魏 衡，趙 靜，徐依成，王培福，杜繼臣，李繼來

(1航天中心醫(yī)院，北京100049;2湖北省新華醫(yī)院)

缺血性腦卒中(IS)具有高發(fā)病率、高病死率及高致殘率的特點。進展性腦卒中(PS)占IS的12%～42%［1］。PS患者住院時間延長，近期及遠期預后不良，存活者往往遺留嚴重神經(jīng)功能缺損，病死率高［1，2］。PS的病理生理學機制尚未完全闡明，尚不能對其進行有效預防及治療。多項研究表明［3，4］，血漿同型半胱氨酸(Hcy)能夠預測卒中的發(fā)生、發(fā)展及預后。ESSEN評分量表是臨床上廣泛應(yīng)用于預測卒中預后的工具［5，6］。本研究分析急性IS進展的相關(guān)危險因素，并探討血漿Hcy檢測聯(lián)合ESSEN評分對其預測作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008～2012年入住航天中心醫(yī)院及湖北省新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的發(fā)病24 h內(nèi)的急性IS患者126例，均符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的診斷標準［7］，并經(jīng)頭顱MRI/CT證實;其中男77例、女49例，年齡39～89(64.37±10.52)歲，住院時間均＞3 d。排除標準:年齡＜18歲;頭顱CT或MRI診斷為腦炎、腦出血、腦靜脈血栓、腦腫瘤等其他非短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)疾病;既往3個月內(nèi)有心腦及周圍血管疾病史;發(fā)病前后1周內(nèi)有呼吸道感染;既往有腫瘤、風濕免疫性疾病、血液疾病、慢性腎功能不全等病史;住院3 d內(nèi)死亡者。本研究以發(fā)病第3天為終點事件時間，觀察患者病情是否進展以診斷PS。PS定義［8］:IS患者發(fā)病第3天意識水平、上肢、下肢或眼球運動Scandinavian卒中量表(SSS)評分較基線評分降低≥2分，和(或)語言功能降低≥3分;或在發(fā)病72 h內(nèi)死亡。根據(jù)PS定義，將IS患者分為PS組30例(23.8%)、非PS組96例(76.2%)。本研究獲航天中心醫(yī)院及湖北省新華醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 危險因素的評估及定義 由經(jīng)過專業(yè)培訓的調(diào)查人員，使用自制問卷記錄所有患者的常見腦梗死(CI)危險因素，包括高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、顱內(nèi)大動脈狹窄及LDL、纖維蛋白原(FIB)、BMI水平等。資料一般通過患者本人采集，如果與患者無法溝通，可通過其直系親屬采集?；颊呔晟蒲Ｒ?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白等檢查。變量定義:①高血壓病史:兩次隨機血壓≥140/90 mmHg，和(或)已確診為高血壓病且藥物治療者;②糖尿病史:兩次空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dL)，糖化血紅蛋白≥6.5%，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)，和(或)已確診為糖尿病并藥物治療者;③吸煙史:吸煙平均＞10支/d，吸煙時間＞5 a。

1.2.2 ESSEN評分內(nèi)容及方法 所有患者入院即行量表ESSEN評分，具體評分標準如下:① 年齡＜65歲計0分，65～75歲計1分，＞75歲計2分;②高血壓:有計1分，無計0分;③糖尿病:有計1分，無計0分;④心肌梗死病史:有計1分，無計0分;⑤其他心臟疾病(除心肌梗死和心房纖顫):有計1分，無計0分;⑥周圍血管疾病:有計1分，無計0分;⑦吸煙史:有計1分，無計0分;⑧既往TIA或缺血性卒中病史:有計1分，無計0分。總分為9分。由1名不知預后的神經(jīng)科醫(yī)師(主治以上)根據(jù)臨床資料對所有患者進行評分。

1.2.3 血漿Hcy檢測 所有患者入院時立即抽取肘正中靜脈血2 mL，采用熒光標記免疫法檢測血漿Hcy水平。

1.2.4 血漿Hcy檢測聯(lián)合ESSEN評分分層預測CI發(fā)生風險 血漿Hcy正常參考值為5～15 μmol/L，將所有患者以血漿 Hcy≤15 μmol/L和 Hcy＞15 μmol/L分為正常組和增高組，兩組以ESSEN評分≤2和 ＞2分組再分為兩組。以血漿 Hcy≤15 μmol/L且ESSEN評分＞2分的患者為基線組，其余組分別與之比較，評價急性IS患者短期進展為PS的發(fā)生風險。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析危險因素。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)資料比較 見表1。

2.2 急性IS進展為PS的相關(guān)危險因素分析結(jié)果見表2。

2.3 血漿Hcy檢測聯(lián)合ESSEN評分分層預測急性IS發(fā)展為PS的風險 Logistic回歸單因素分析結(jié)果顯示，血漿Hcy＞15 μmol/L且ESSEN評分＞2分組短期發(fā)展為PS的風險較基線組高7.600倍(95%CI 2.357～24.505)，P ＜0.05。Logistic 回歸多因素分析，校正FIB水平、顱內(nèi)大動脈狹窄后，結(jié)果表明，血漿Hcy＞15 μmol/L且ESSEN評分＞2分組發(fā)展為PS的風險仍較基線組高5.653 倍(95%CI 1.639 ～19.493)，P ＜0.05。

3 討論

PS發(fā)生率較高，病情進展快，預后差。本研究急性IS患者的PS發(fā)生率為23.8%(30/126)，與既往研究結(jié)果類似［1］。本研究結(jié)果顯示，PS組中FIB水平、頸動脈不穩(wěn)定斑塊、顱內(nèi)大動脈狹窄、吞咽障礙、Hcy及ESSEN評分均高于非PS組，有糖尿病史例數(shù)低于于非PS組;多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，PS組FIB水平、顱內(nèi)大動脈狹窄、血漿Hcy水平及ESSEN評分均高于非PS組。

表1 兩組相關(guān)危險因素比較

表2 急性IS進展為PS的相關(guān)危險因素的多因素分析

IS主要病理過程是炎性動脈粥樣硬化。FIB具有促炎癥特性，可促進動脈粥樣硬化的形成、發(fā)展，可使IS進展［9］。FIB還參與形成血小板白細胞聚集體，血小板白細胞聚集體在血小板活化、聚集以及動脈粥樣硬化進程中發(fā)揮重要作用，促進IS進展［10，11］。顱內(nèi)大動脈狹窄易出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊脫落，導致新的栓塞事件發(fā)生。血管狹窄后導致血流低灌注，進而增加缺血半暗帶，誘發(fā)細胞凋亡，促進卒中進展。血漿Hcy水平能夠預測腦卒中的發(fā)生、發(fā)展及預后。Hcy可通過氧化應(yīng)激、激活多種炎性介質(zhì)、損傷內(nèi)皮功能、促進血栓形成等機制參與動脈粥樣硬化的發(fā)生，其本身也可對神經(jīng)元直接產(chǎn)生興奮性毒性作用，促進IS進展。王松［12］研究發(fā)現(xiàn)，PS組血漿Hcy水平與頸總動脈內(nèi)—中膜厚度呈正相關(guān)，PS組血漿Hcy水平明顯高于非PS組。楊慶河等［13］研究表明，血漿Hcy水平與腦卒中病情嚴重程度呈正相關(guān)。

通過對IS進展風險進行有效、積極的分層，對高?；颊卟扇「鼮橛行У母深A和治療，已成為IS二級預防決策的主要內(nèi)容［14］。ESSEN卒中風險評分量表是目前基于人群判斷卒中復發(fā)風險的預測工具之一，其簡單、易于操作［15］。本研究多因素分析表明，ESSEN評分能夠預測PS發(fā)生風險。劉敬等［16］研究表明，ESSEN評分預測卒中復發(fā)的價值很高，ROC 曲線下面積為 0.677(0.557 ～0.797);李延可［17］研究表明，ESSEN評分聯(lián)合頸動脈粥樣硬化評分預測短暫性腦缺血發(fā)作早期進展為IS的預測價值高，ROC 曲線下面積為0.765(0.678 ～0.852);徐鈞等［18］研究表明，血漿Hcy水平隨著ESSEN評分增高而升高，可用于預測卒中發(fā)生。本研究進一步將血漿Hcy檢測聯(lián)合ESSEN評分用于預測PS，結(jié)果表明血漿Hcy＞15 μmol/L且ESSEN評分＞2分的IS患者短期發(fā)展為PS的風險較高。

本研究不足之處:①研究病例數(shù)偏少，回顧性研究，論證強度不高;②研究對象均為本院住院患者，病情相對較重，發(fā)生PS的風險較高，可能提高PS發(fā)生率，結(jié)果存在一定的偏倚。

總之，急性IS患者是PS的極高危人群，早期對其危險分層，及早識別并進行針對性的干預治療，以期改善預后。

［1］Iso H，Moriyama Y，Sato S，et al.Serum total homocysteine concentrations and risk of stroke and its subtypes in japanese［J］.Circulation，2004，109(22):2766-2772.

［2］Thanvi B，Treadwell S，Robinson T.Early neurological deterioration in acute ischaemic stroke:predictors，mechanisms and management［J］.Postgrad Med J，2008，84(994):412-417.

［3］Osanai T，F(xiàn)ujiwara N，Sasaki S，et al.Novel pro-atherogenic molecule coupling factor 6 is elevated in patients with stroke:a possible linkage to homocysteine［J］.Ann Med，2010，42(1):79-86.

［4］劉慶新，孫崴，黃一寧.進展性卒中相關(guān)危險因素的預測價值［J］.國際腦血管病雜志，2009，17(10):765-768.

［5］Weimar C，Goertler M，Rother J，et al.Predictive valueof the essen stroke risk score and ankle brachial index in acute ischaemic stroke patients from 85 German stroke units［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79(12):1339-1343.

［6］Meng X，Wang Y，Zhao X，et al.Validation of the Essen Stroke Risk Score and the Stroke Prognosis InstrumentⅡin Chinese pa-tients［J］.Stroke，2011，42(12):3619-3620.

［7］中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，6(29):379-383.

［8］Birschel P，Ellul J，Barer D.Progressing stroke:towards an internationally agreed definition［J］.Cerebrovasc Dis，2004，17(2-3):242-252.

［9］Ross R.Atherosclerosis:an inflammatory disease［J］.N Engl J Med，1999，340(2):115-126.

［10］王引明，曹勇軍，劉春風，等.抗血小板藥物對腦梗死患者血小板—白細胞聚集體的影響［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(7):562-565.

［11］Cao YJ，Wang YM，Zhang J，et al.The effects of antiplatelet agents on platelet-leukocyte aggregations in patients with acute cerebral infarction［J］.J Thromb Thrombolysis，2009，27(10):233-238.

［12］王松.血漿同型半胱氨酸與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)進展性缺血性腦卒中及頸動脈粥樣硬化相關(guān)性的研究［J］.中國綜合臨床，2012，28(5):471-475.

［13］楊慶河，常萬生.腦梗死患者血清同型半胱氨酸水平變化及其與預后的關(guān)系［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(29):46-47.

［14］Rothwell PM.Prognostic models［J］.Pracl Neurol，2008，8(4):242-253.

［15］Touze E，Varenne Q，Chatelliter G，et al.Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack and ischemic stroke:a systematic review and meta analysis［J］.Stroke，2005，36(12):2748-2755.

［16］劉敬，劉俊艷.ESSEN卒中風險量表和卒中預測工具Ⅱ量表對小卒中和短暫性腦缺血發(fā)作后短期再發(fā)缺血事件的預測作用［J］.中國腦血管病雜志，2013，10(3):125-129.

［17］李延可.應(yīng)用ESSEN評分法和頸動脈粥樣硬化預測短暫性腦缺血發(fā)作后短期腦卒中風險［J］.蘭州大學學報(醫(yī)學版)，2013，2(39):54-61.

［18］徐鈞，董菊霞.缺血性腦卒中患者Essen評分與Hcy水平的相關(guān)性研究［J］.淮海醫(yī)學，2013，31(2):110-111.