劉 輝，姚詠明

1.解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853;2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷研究所，北京 100048

對于危重患者，輸液量的多少、輸液的時機(jī)、輸液制劑的選擇都是至關(guān)重要的，可影響搶救成功與否。因此，危重患者的液體治療逐漸形成理論體系，并在臨床救治中發(fā)揮重要的作用。為了糾正危重患者的休克狀態(tài)，ICU醫(yī)師必須通過液體輸注以實現(xiàn)提高心排血量及恢復(fù)組織灌注，但同時必須考慮液體種類并嚴(yán)密監(jiān)測心臟、肺組織等各臟器的耐受情況，以防發(fā)生心衰、肺水腫甚至水中毒，這要求在抗休克及機(jī)體反應(yīng)之間做出最佳化調(diào)節(jié)，即容量管理，使危重患者受益最大化。

正確評估危重患者的容量狀態(tài)是實施容量管理的基礎(chǔ)[1]，盡管急診和ICU醫(yī)師每天都會面對給患者輸液的問題，同時各種監(jiān)測手段和技術(shù)快速發(fā)展，但要精確評估患者的容量負(fù)荷狀態(tài)并不是一件容易的事情;尤其是危重患者往往同時存在心功能不全、肺水腫、腎功能衰竭等情況，如何在糾正休克和兼顧器官功能負(fù)荷之間尋求平衡就會變得十分困難，需要綜合判斷。本文對危重患者的容量管理作一介紹。

1 經(jīng)典的容量指標(biāo)

基本的生命體征可直接反映容量狀態(tài)。首先，神志的變化可反映休克狀態(tài)，患者可能出現(xiàn)譫妄、興奮、嗜睡等變化。心率監(jiān)測十分重要，失血性休克、容量不足時，心率的改變最為敏感，心率增快多在血壓降低之前發(fā)生。因此，嚴(yán)密監(jiān)測心率的動態(tài)改變，對早期發(fā)現(xiàn)失血極為重要。血壓是反映容量狀態(tài)較為直接的指標(biāo)，如果收縮壓低于90 mmHg或平均動脈壓低于65 mmHg，提示容量不足。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量＜0.5 ml/(kg·h)時，應(yīng)及時進(jìn)行液體復(fù)蘇。

中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈與右心房匯合處的壓力。CVP正常值為5～12 cmH2O，一般情況下，如果CVP＜2～5 cmH2O，提示右心房充盈不佳或血容量不足，可考慮給予補(bǔ)液;若CVP＞15 cmH2O，同時伴有血壓升高，尿量增多，提示血容量過多，應(yīng)減慢輸液速度或暫停輸液，給予利尿等相應(yīng)措施。

Swan－Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管自1970年被Swan等[2]報道以來，經(jīng)過多年的改進(jìn)，目前已發(fā)展到七腔構(gòu)造，具有多種功能。新型導(dǎo)管在四腔漂浮導(dǎo)管基礎(chǔ)上增加混合靜脈血氧飽和度測量腔、持續(xù)心排血量測定及具有起搏功能的右心室射血分?jǐn)?shù)導(dǎo)管。通過放置Swan－Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管，可以準(zhǔn)確測定患者肺動脈楔壓、肺動脈壓、右房壓等多個經(jīng)典的生理參數(shù)，為評估機(jī)體的容量狀態(tài)提供重要依據(jù)。生理參數(shù):(1)肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)能反映左心室前負(fù)荷水平。其絕對值正常范圍為8～15 mmHg。當(dāng)PAWP＜6 mmHg時，提示機(jī)體容量嚴(yán)重不足;當(dāng) PAWP＜12 mmHg時，仍提示容量不足;PAWP在12～15 mmHg時，機(jī)體容量正?；蛉萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?當(dāng)PAWP＞15 mmHg時，提示容量過多或左心室功能不全，可能發(fā)生心衰、肺水腫。(2)右心房壓(RAP)的臨床意義基本同中心靜脈壓。(3)肺動脈壓(pulmonary artery pressure，PAP)的收縮壓 20～30 mmHg，舒張末壓8～12 mmHg，平均壓為10～20 mmHg。在左心衰竭、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺心病、肺栓塞、左向右分流等先天性心臟病和原發(fā)性肺動脈高壓癥時，PAP增高;容量不足和肺動脈口狹窄時，PAP下降。

2 容量監(jiān)測新進(jìn)展

脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)是利用熱稀釋和脈搏波形分析原理，進(jìn)行血流動力學(xué)和容量檢測的技術(shù)[3]。相對于經(jīng)典的Swan－Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管而言，PiCCO放置更為簡單安全，只需要放置中心靜脈導(dǎo)管和股動脈導(dǎo)管即可進(jìn)行監(jiān)測，而且可利用脈搏波形模擬分析的方法，進(jìn)行PiCCO監(jiān)測。目前研究顯示，PiCCO在容量監(jiān)測方面具有較大的優(yōu)勢，是目前最為精準(zhǔn)的容量管理措施之一[4]。其中，心臟舒張末總?cè)莘e量(global end diastolic volume，GEDV)是目前最能精確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，它優(yōu)于一般使用的CVP和PAWP，可以不受呼吸和心功能的影響，真正反映心臟的前負(fù)荷數(shù)值。胸腔內(nèi)總血容量(intra－thoracic blood volume，ITBV)可以精確反映患者的血容量情況，指導(dǎo)臨床輸液治療。血管外肺水(extra－vascular lung water，EVLW)是目前監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)。每搏量變異(stroke volume variation，SVV)適用于機(jī)械通氣且無心律失?；颊?，在評估液體負(fù)荷上有很好的靈敏度和特異性，優(yōu)于CVP和PAWP[5]。一般認(rèn)為SVV＜10%提示容量足夠，而 SVV＞12.5%提示容量不足。

超聲應(yīng)用于急危重癥領(lǐng)域已有30多年的歷史。第一篇關(guān)于急診醫(yī)師應(yīng)用超聲的報道出現(xiàn)在1988年。1990年美國急診醫(yī)師學(xué)會(American College of Emergency Physicians，ACEP)開設(shè)了第一個關(guān)于超聲在急診應(yīng)用的專門課程。2001年，ACEP發(fā)布急診超聲指南，確定了急診超聲的臨床指征和實踐范圍，2006年ACEP對這項指南進(jìn)行了更新。近年來，超聲在危重患者容量監(jiān)測領(lǐng)域也得到迅速的應(yīng)用和發(fā)展，并出現(xiàn)急診胸部超聲(focus assessed transthoracic echo，F(xiàn)ATE)的概念，主要指將超聲應(yīng)用于心臟、血流動力學(xué)方面檢測，為危重患者的循環(huán)支持提供直觀依據(jù)[6]。超聲心動圖可以區(qū)分循環(huán)不穩(wěn)定的原因是心功能衰竭還是非心臟的因素(低容量、外周血管阻力低下等)所致，更好地指導(dǎo)液體治療。目前常用的超聲參數(shù)包括:左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、左室流出道速度時間積分隨呼吸變化、被動抬腿試驗時左室流出道速度時間積分變化、外周動脈最大速度變異等[7]。但是，心臟超聲心動圖的結(jié)果易受操作者經(jīng)驗的影響，不同年資的超聲醫(yī)師可能得到不同的結(jié)果，具有一定的主觀性誤差。

3 容量反應(yīng)性評估

3.1 CVP指導(dǎo)的容量負(fù)荷試驗 在10～15 min內(nèi)快速靜脈輸注100～250 ml，如CVP升高不超過2 cmH2O，提示容量不足仍需補(bǔ)液;如升高超過5 cmH2O，則提示心功能不全，但對于心功能不全及老年患者，慎用補(bǔ)液試驗。見表1。

3.2 PAWP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗 操作步驟同上。見表2。

表2 PAWP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗

3.3 被動直腿抬高試驗(passive leg raising，PLR)

將患者搖升至45°角的半臥位，保持患者處于這一體位2 min以上，然后將患者置于平臥位，醫(yī)護(hù)人員將患者雙腿抬高45°，由三角尺測量確認(rèn)角度后，保持這一體位2 min以上。比較試驗前后心率、血壓及其他容量指標(biāo)的變化，評估患者的容量狀態(tài)。該試驗方法簡便、快速、安全，對患者無創(chuàng)傷性。PLR是一個簡單的可逆動作，好比快速的靜脈輸液。這一步驟可以讓200 ml左右的血液快速地從下肢靜脈回流至中心血管，心排血量隨著心臟前負(fù)荷增加的程度而增加。當(dāng)雙腿放回水平位時，這一過程迅速逆轉(zhuǎn)，相當(dāng)于可逆的自身容量負(fù)荷試驗[8]。

4 容量管理的目標(biāo)

對于膿毒性休克患者，指南已有明確的容量管理建議，即早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療(early goal－directed therapy，EGDT)。EGDT指一旦臨床診斷為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，并在出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)或組織灌注不足時的最初6 h內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo):(1)CVP 8～12 mmHg;(2)平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)≥65 mmHg;(3)尿量≥0.5 ml/(kg·h);(4)中心靜脈血氧飽和度(saturation of central venous blood oxygen，ScvO2)≥70%或混合靜脈血氧飽和度(saturation of mixed venous blood oxygen，SvO2)≥65%。其中前2項反映的是顯性休克的指標(biāo)，即提示大血管循環(huán)容量是否足夠;后2項尿量和SvO2反映的是組織微循環(huán)缺氧的情況，可在一定程度上提示隱匿性休克狀態(tài)。經(jīng)許多研究證實，EGDT可明顯降低膿毒癥患者的病死率，并逐漸得到認(rèn)同，EGDT在2004年的拯救膿毒癥運(yùn)動(surviving sepsis campaign，SSC)中被列入膿毒癥救治指南，并于2008年修訂的拯救嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南中上升為強(qiáng)推薦項目[9]。

從血流動力學(xué)的角度，容量的調(diào)節(jié)應(yīng)使心臟的前負(fù)荷達(dá)到最佳狀態(tài)，不能少、也不能多，這樣才能使心臟自身處于最“舒服”的狀態(tài)，不用為了彌補(bǔ)容量的不匹配而消耗額外的“勞動”，處于最佳的作功狀態(tài)，盡可能減少血管活性藥的使用。這即是容量管理的“ABC”理論。“ABC”理論是以心肌收縮的Starling定律作為基礎(chǔ)的。在正常情況下，隨著心室舒張末期容積增加，每搏輸出量也相應(yīng)增加。當(dāng)心肌收縮力受損時，每博輸出量隨舒張末期容積增加而增長的程度明顯下降，曲線呈低平狀態(tài)。在曲線上用A點代表容量不足，用C點代表容量過多，而B點代表容量合適?！癆BC”理論要求醫(yī)師在應(yīng)用正性肌力藥提升心肌收縮力之前，必須使心臟前負(fù)荷處于B點的位置，這樣才可以使心臟在盡可能少作功的前提下達(dá)到滿意的每搏輸出量。

總之，在容量管理中，ICU醫(yī)師不能僅關(guān)注單一器官，而忽視其他臟器的需求。例如心梗的患者并發(fā)腦梗，或者心衰的患者出現(xiàn)急性腎功能損傷，此時各個臟器的容量管理目標(biāo)是矛盾的。心梗需要容量負(fù)荷減少，降低心臟的做功，而腦梗或急性腎功能損傷要求容量必須足夠，保證腦或腎臟的灌注。這就需要臨床醫(yī)師綜合考慮，找到容量管理的最佳平衡點，處理好全身治療中的矛盾。

5 容量管理的液體選擇

盡管在短時間內(nèi)相同體積的膠體與晶體比較，膠體可以更快地恢復(fù)血壓，但二者對危重患者預(yù)后的影響沒有明顯差異[10]。晶體液或膠體液孰優(yōu)孰劣的爭論，已持續(xù)了約半個世紀(jì)，觀點并不相同[11]，至今沒有公認(rèn)的結(jié)論。

晶體液來源廣泛，費用低廉，而且相對安全，不良反應(yīng)少，沒有明顯的過敏反應(yīng)，對腎功能的影響輕微。但晶體液由于分子量小，容易透過血管壁向組織間隙滲透，造成組織水腫。危重患者存在全身毛細(xì)血管滲漏，使輸入的晶體液更快向組織間隙滲透，有可能加重肺水腫、腸道水腫，從而限制了晶體液在危重患者救治中的應(yīng)用。相對而言，膠體液因為分子量大，不易透過血管內(nèi)皮滲透到組織間隙，可以在血管內(nèi)停留更長時間，維持血漿膠體滲透濃度，更好恢復(fù)血管內(nèi)容量，減輕組織水腫等并發(fā)癥。但人工膠體可能引起人體過敏反應(yīng)，并對腎功能有一定影響。例如，羥乙基淀粉是一種常用的人工膠體，如果過量輸注可影響機(jī)體的凝血功能，還影響人體中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的廓清能力。琥珀酰明膠是動物蛋白制成的人工膠體，在臨床輸注中可見過敏情況發(fā)生，在使用過程中須嚴(yán)密監(jiān)測。

人體血漿或白蛋白屬于天然膠體，是人體血液中的天然成分，除了能迅速增加容量維持滲透壓以外，還參與機(jī)體代謝、改善凝血、免疫調(diào)理等過程，具有明顯的優(yōu)勢。但是，由于血源緊張，這些天然膠體不能大量供應(yīng)，價格昂貴，不允許作為容量復(fù)蘇治療的一線用藥廣泛使用。同樣，輸注血漿也應(yīng)考慮過敏反應(yīng)和血源性傳染病等問題，須嚴(yán)格控制使用的適應(yīng)證。

6 老年患者容量管理

老年患者往往有較多的基礎(chǔ)疾病，處理上可能造成相互矛盾，更需要治療上精細(xì)調(diào)節(jié)，平衡各方面的因素。例如，對一個心功能差的非手術(shù)老年患者來說，限制液體攝入是重要治療原則，有的患者甚至一天的液體入量在1 500 ml以下，否則就可能發(fā)生心衰。但對術(shù)后患者應(yīng)該有所區(qū)別，術(shù)后患者常存在大量的隱性失液，如創(chuàng)口皮下及組織間隙滲出、胃腸道淤血、傷口蒸發(fā)等，如果對這類患者進(jìn)行限制液體輸入，有可能造成循環(huán)容量嚴(yán)重不足，從而因為醫(yī)源性休克或休克前反應(yīng)增加心臟作功，反而引起心功能不全甚至急性心衰。所以，必須準(zhǔn)確估計患者的容量狀態(tài)，適度給予輸液，維持一個恰當(dāng)?shù)难h(huán)容量，才能有效保證心肌供血、供氧，預(yù)防心肌缺血的發(fā)生。輸液、輸血過快或過量，血容量突然增加，心臟負(fù)荷過重;而嚴(yán)重貧血或大出血又使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負(fù)荷加重而誘發(fā)心功能衰竭。精確地控制補(bǔ)液速度十分重要，不僅要達(dá)到全天液體控制的目標(biāo)，還要注意均勻的補(bǔ)液，每小時的液體出入量要維持平穩(wěn)，靜脈和腸道的液體量都要考慮在內(nèi)，因為任何一個小時的出入量失控都有可能導(dǎo)致患者心功能衰竭。

此外，老年患者往往存在高血壓、糖尿病等既往病史。這意味著患者的心腦血管可能存在潛在的梗塞風(fēng)險，一旦容量出現(xiàn)較大波動，可能出現(xiàn)心腦血管意外。尤其在手術(shù)中及手術(shù)后，應(yīng)保持相應(yīng)的容量，將血壓控制在正常偏高的水平，以防止心臟缺血、腦缺血的發(fā)生。如果在術(shù)中發(fā)生大出血或者血管吻合之類的手術(shù)，需要維持較低血壓時，這類患者發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險較高。

7 結(jié)語

容量管理是治療危重患者的基礎(chǔ)和前提，營養(yǎng)支持、抗感染治療、臟器保護(hù)藥物的輸注、輸血等都在容量管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行。作為治療急危重癥醫(yī)師，必須時時警醒容量管理的理念，一旦患者發(fā)生休克，立刻能夠在容量管理的理念下進(jìn)行容量復(fù)蘇，盡量減輕休克帶來的器官缺血缺氧的損傷，為進(jìn)一步治療贏得時機(jī)，這也是膿毒性休克救治指南中的重要內(nèi)容。

此外，在容量管理的過程中，如何判斷容量狀態(tài)是需要多方面進(jìn)行綜合分析的。盡管目前已經(jīng)有諸如Swan－Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管、PiCCO監(jiān)測儀、床旁超聲等先進(jìn)的工具和儀器，但在實際應(yīng)用當(dāng)中，大部分患者都不能夠有條件第一時間使用到以上醫(yī)療設(shè)備;況且，只有經(jīng)過一定培訓(xùn)的醫(yī)師才能夠很好地操作這些設(shè)備并進(jìn)行正確解讀。因此，在臨床實際搶救中，經(jīng)驗豐富的急危重癥醫(yī)師可先根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、簡單的容量反應(yīng)性評估試驗來做出初步判斷，盡快調(diào)整治療。

容量監(jiān)測在急危重癥領(lǐng)域發(fā)展十分迅速。其中，超聲在容量評估中因其無創(chuàng)、迅速、便攜已經(jīng)得到快速應(yīng)用和新的拓展。近20多年，經(jīng)胸超聲的概念已開始普及，將傳統(tǒng)的超聲應(yīng)用于心臟、血流動力學(xué)方面檢測，為危重患者的容量管理提供依據(jù)，甚至被賦予了“無創(chuàng)的Swan－Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管”的理念。然而，容量監(jiān)測與具體管理實施在臨床救治過程中是極其復(fù)雜的，尤其是患者合并有心臟、腎臟及腦血管病變的情況，需要在臨床實踐中進(jìn)一步的探索，以找出更確切可行的治療方法。

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