方 鑫

煙霧病是 （MMD）是雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端進(jìn)行性閉塞為特征的一種腦血管病，其發(fā)病機(jī)制目前仍不甚清楚。近年來，有研究顯示煙霧病和甲狀腺疾病之間存在聯(lián)系［1］。2010年韓國學(xué)者Kim研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能和甲狀腺抗體的升高與煙霧病關(guān)系密切［2］。另外，2011年在中國兒童煙霧病也觀察到類似的現(xiàn)象［3］。但是上述第二個(gè)研究中煙霧病患者來自全國各地，存在選擇偏倚，因?yàn)槿珖鞯氐獾臄z入不盡相同，而眾所周知碘對甲狀腺疾病的發(fā)病有重要影響［4］。同樣，在中國成年煙霧病是否存在類似的結(jié)果以及癥狀型患者腦卒中急性期甲狀腺功能的變化目前尚未有相關(guān)的研究。江西省是碘攝入較多的地區(qū)，本地居民有著相似的碘攝入量。本研究的目的是分析江西省一所三級醫(yī)院成年癥狀型的MMD患者臨床特點(diǎn)和甲狀腺功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)9（ICD－9）篩查本院2009年1月～2012年7月成年MMD患者，收集的MMD患者均為癥狀型，經(jīng)過影像學(xué)檢查證實(shí)（MRA或DSA），共收集了37例MMD卒中患者、139例非 MMD卒中和91例對照者。根據(jù)MMD診斷標(biāo)準(zhǔn)，1例合并甲狀腺功能亢進(jìn)的患者被排除，非MMD卒中組和對照組既往有臨床甲狀腺功能減退癥和甲狀腺功能亢進(jìn)均被排除（每組均為n＝1）。

1.2 甲狀腺功能的檢測 37例MMD患者經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)存在急性腦卒中。在腦卒中急性期采用電化學(xué)發(fā)光法ECLIA（Roche）檢測游離T3（FT3）、游離T4（FT4）、促甲狀腺激素（s TSH）、抗甲狀腺球蛋白抗體（anti－TG）和抗甲狀腺微粒體抗體（anti－TPO）。根據(jù)Roche生產(chǎn)廠家的參考標(biāo)準(zhǔn)：anti－TPO ＞34 IU／m L，anti－TG ＞115 IU／m L視為高于正常值，F(xiàn)T3的正常值范圍是2.0～4.4 pg／ml；FT4的正常值范圍是0.93～1.70 ng／dl；s TSH的正常值范圍是0.27～4.2μIU／m L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS軟件（version 11.0，Chicago，IL，USA）。若計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，MMD卒中組、非MMD卒中組和對照組之間比較采用 Kruskal－Wallis H 檢驗(yàn)。各組間比較采用Mann－Whitney U 檢驗(yàn)、chi－square檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 MMD臨床特點(diǎn) 在MMD卒中組有12例男性，25例女性，男女比例1∶2.1，發(fā)病年齡25～69歲，平均年齡43歲。34例患者（91.9%）表現(xiàn)為出血。起病癥狀包括腦梗死（3例患者，8.1%），13例出血性MMD患者為腦出血 ，另外13例為腦室出血，剩余的8例患者為腦出血破入腦室系統(tǒng)。腦室出血的 MMD患者（35.1%）比例較高。在出血性MMD患者中頭痛癥狀較為常見。

2.2 MMD的甲狀腺功能 FT3降低的比例在MMD卒中組為40.5%，在非 MMD卒中組為11.5%，在對照組為1.1%（P＜0.05）。血漿 FT4平均水平MMD卒中組與非MMD卒中組、對照組比較差異無顯著性（分別為P＝0.189，P＝0.234）。同樣，亞臨床甲狀腺疾病在MMD組與其它兩組比較，差異亦不明顯（分別為P＝0.399，P＝0.083）。MMD組 anti－TPO 增 高 更 為 常 見 （29.7%versus 12.9%，P ＝0.035；29.7%versus 8.8%，P ＝0.008）（表1）。

表1 MMD卒中組、非MMD卒中組和對照組甲狀腺功能及亞臨床甲狀腺疾病比較

2.3 MMD的CTA檢查 37例MMD患者中有34例（91.9%）行64或128排CTA檢查，后期高質(zhì)量的3D三維重建。大多數(shù)急診科的腦出血患者常規(guī)行CTA檢查排除動(dòng)脈瘤、血管畸形時(shí)檢出MMD可能，之后再經(jīng)過DSA或MRA檢查確診。

3 討 論

煙霧病是以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始段慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病。煙霧病的病因至今尚未闡明，很可能是多因素參與發(fā)病。與2012年的一篇研究不同（缺血性腦卒中多見）［5］。在本研究收集的37例成年MMD患者中以出血性腦卒中更為常見。本研究目前的研究結(jié)果與經(jīng)典的MMD認(rèn)識(shí)相一致，并且與另外兩家中國研究機(jī)構(gòu)的研究結(jié)論相似［6］。

甲亢可能引起血管改變，而甲狀腺激素水平降低可降低腦代謝和耗氧量，這可以解釋低T3對急性腦卒中的保護(hù)作用。有研究顯示血漿T3或FT3水平變化與老年住院患者、急性腦卒中患者、心臟疾病患者的臨床預(yù)后相關(guān)。低T3或FT3水平與急性腦卒中患者臨床癥狀惡化有關(guān)聯(lián)［7］。與之相反的是，另外一些研究表明T3或FT3降低可發(fā)揮有益效應(yīng)［8］。有研究發(fā)現(xiàn)MMD患者甲狀腺功能（FT3和FT4）增高［2］，而本研究顯示 MMD卒中組FT3降低，本研究中MMD患者處于卒中急性期，因而影響甲狀腺FT3水平可能解釋這一不同的結(jié)論，目前尚不清楚MMD患者低FT3是對急性腦卒中的保護(hù)作用或與臨床癥狀惡化相關(guān)。評價(jià)FT3降低是否與神經(jīng)功能缺損惡化之間有關(guān)聯(lián)，今后進(jìn)行這樣一個(gè)較大樣本的研究十分有意義。亞臨床甲減對腦卒中預(yù)后有益，而本研究三組之間亞臨床甲減無顯著性差異。anti－TPO是參與甲狀腺激素產(chǎn)生的一種酶，很多慢性甲狀腺炎患者anti－TPO試驗(yàn)陽性 ，anti－TPO增高可導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加［9］。因此，Anti－TPO 增高可能與 MMD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。本研究結(jié)果與其它的研究結(jié)果一致［2，3］，提示 MMD 發(fā)病與甲狀腺自身抗體增高有關(guān)聯(lián)。

非侵入性的多層CTA檢查對篩查MMD非常有幫助，近年來在本院急診科對顱內(nèi)出血的患者通常行影像學(xué)檢查旨在排外動(dòng)脈瘤和血管畸形，但結(jié)果意外發(fā)現(xiàn)了很多MMD患者。多層CTA（尤其是128排）檢查快速、費(fèi)用較便宜、后期處理圖像質(zhì)量較高，這些優(yōu)點(diǎn)對急診重癥出血性腦卒中患者尤為適宜［10］。本研究中缺血性腦卒中病例較少，但是近年來MRI聯(lián)合MRA在本院普遍應(yīng)用，因此漏診缺血型MMD患者的可能性較小。

本研究存在一些局限如樣本量較小、缺乏長期隨訪、只有單一的基線處的甲狀腺功能，未能檢測發(fā)病后特定時(shí)間點(diǎn)的甲狀腺功能（如發(fā)病后1、3、半年等），這些不足之處在以后的研究中可進(jìn)一步改進(jìn)。

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