張 寧 穆瑞麗

(1.泰山醫(yī)學院，山東 泰安 271016；2.濟南市婦幼保健院，山東 濟南 250001)

溶血，肝酶升高，血小板減少(HELLP)綜合征是一種罕見的妊娠并發(fā)癥。為妊娠期高血壓疾病(HDP)嚴重并發(fā)癥常危及生命。因其發(fā)病率低，復發(fā)風險相對難以確定。在濟南市婦幼保健院實習期間曾接診一例復發(fā)性HELLP綜合征患者。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者，女性，33歲，孕4產(chǎn)0。因“停經(jīng)29+5周，發(fā)現(xiàn)血壓升高10+天，頭痛10+天，嘔吐1次”于2013年3月2日入院?；颊?0天前曾因“停經(jīng)28+2周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1周，頭痛3天”入院，查血分析示：紅細胞3.22×1012/L，血紅蛋白99 g/L，血小板135×109/L,尿分析及肝腎功能未見異常，入院診斷：(1)妊娠期高血壓;(2)貧血(輕度);(3)282周妊娠G4P0。入院后完善相關輔助檢查診斷為妊娠期糖尿病，24 h尿蛋白定量198 mg，給予積極控制血壓及對癥治療，2天后患者因自覺癥狀減輕自動出院。本次患者癥狀加重再次入院，婚育史：丈夫體健，2年前因HELLP綜合征孕6+月引產(chǎn)。無高血壓家族史。入院查體：血壓153/113 mmHg(門診血壓180/120 mmHg)，神志清，全身皮膚無黃染，肝區(qū)有叩擊痛，雙下肢輕度水腫，醬油色小便。產(chǎn)科查體：宮高23 cm，腹圍84 cm，未觸及明顯宮縮。陰道檢查：宮口未開，胎膜未破。入院診斷：(1)子癇前期重度;(2)29+5周妊娠G4P0;(3)妊娠期糖尿病;(4)先兆早產(chǎn)。入院急查血分析示：血紅蛋白107 g/L，血小板61×109/L；尿蛋白3+，潛血3+；血清檢測示：谷草轉(zhuǎn)氨酶746 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶507 U/L，乳酸脫氫酶1433 U/L，總膽汁酸26 μmol/L。B超結果：單胎妊娠，胎兒雙頂徑66 mm、腹徑71 mm、股骨52 mm，孕婦肝臟大小形態(tài)正常，肝內(nèi)回聲均勻未見異?；芈?，膽囊體積略增大，壁厚約7 mm，膽囊內(nèi)未見異常回聲，雙腎及脾臟未見異常。胎兒雙頂徑符合264周妊娠，考慮存在胎兒生長受限，可能與妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病有關，但胎兒畸形不能除外。輔助檢查支持HELLP綜合征診斷，患者已出現(xiàn)多臟器功能損害，且病情進展迅速，入院后予解痙、降壓、促胎肺成熟等治療后急癥行剖宮產(chǎn)(患者宮頸成熟度差，短期內(nèi)不能經(jīng)陰分娩)終止妊娠，娩一活女嬰，體重950 g，1 min Apgar評分8分，5 min Apgar評分9分，轉(zhuǎn)新生兒科?；颊咝g中血小板持續(xù)性下降并伴有凝血功能障礙，給予輸注纖維蛋白原、血漿靜滴及血小板治療，術后10+h血壓降至正常，術后7天血小板上升至正常出院。(詳見表1～3)。

1.2治療 (1)終止妊娠的時機與方法：過去認為HELLP綜合征嚴重威脅母兒的預后，因此一旦確診，不論孕周大小應立即終止妊娠，以減少母兒并發(fā)癥。但最近的觀點認為對于孕周≤32周而病情相對穩(wěn)定者，可先予以糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟，在期待治療期間，嚴密監(jiān)測孕婦的凝血功能、肝腎功能、液體出入量及胎兒情況[5]。分娩方式的選擇與孕周、胎兒宮內(nèi)情況、病情嚴重程度及宮頸成熟度有關。孕周小、病情重的完全性、I級和Ⅱ級HELLP綜合征患者多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。部分性或Ⅲ級患者如宮頸成熟，病情較輕，短期內(nèi)可陰道分娩者，也可適當引產(chǎn)，引產(chǎn)過程中需嚴密監(jiān)測病情變化。Sibai等人[8]提出在缺乏DIC實驗室檢查結果與胎兒肺成熟的證據(jù)時，在產(chǎn)前48小時內(nèi)給予皮質(zhì)激素能促進胎肺成熟。他強調(diào)要積極搶救孕婦和暫時不考慮胎齡。 (2) 激素的作用：許多研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素可促進血小板生成，改善纖維蛋白的沉積，降低血管通透性，減少出血及滲血，減少血液制品的輸入。因此可使產(chǎn)前HELLP患者病情相對穩(wěn)定，提高血小板數(shù)量，降低肝酶和LDH值，增加尿量，延長期待治療的時間，為促胎肺成熟爭取了時間。產(chǎn)后HELLP患者立即應用糖皮質(zhì)激素。據(jù)文獻報道，地塞米松或倍他米松可明顯增加血小板、肝酶和LDH的恢復速度，而完全恢復至正常的時間平均在產(chǎn)后2～5天[9,10]。

表1 入院后患者血象變化情況

表2 入院后肝腎功能生化指標情況

表3 入院后凝血功能指標變化情況

3 討 論

3.1病因與發(fā)病率 HELLP綜合征的病因和發(fā)病機理尚不完全清楚。研究認為血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變。血管內(nèi)皮損傷造成纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活。血管的痙攣狹窄和纖維蛋白的沉積可使紅細胞在通過血管時變形裂解而造成溶血；血小板被激活而黏附于血管表面，同時血管的收縮痙攣也促使血小板進一步聚集，使血液中血小板數(shù)量減少，并促使血栓素A、內(nèi)皮素等一些血管收縮因子的釋放；肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導致肝臟細胞受損而使肝酶水平升高[1]。

重度HDP患者HELLP綜合征的發(fā)病率國內(nèi)為2.7%，國外為4%～16%。HELLP綜合征產(chǎn)婦死亡率為2/1000，圍產(chǎn)兒死亡率約為370/1000[2]。Sullivan等人[3]報道，孕婦首次患HELLP綜合征，如血小板計數(shù)少于100000/ml，則HELLP綜合征復發(fā)率為19%。Brigitte等人[4]對HELLP綜合征的總復發(fā)風險是12.8%。在子癇前期和子癇的基礎上，HELLP綜合征的高危因素與經(jīng)產(chǎn)婦、年齡大于35歲、血壓高于161 mmHg/98.5 mmHg有關。

3.2HELLP綜合征診斷標準 目前國際上多使用美國Tennessee分類標準，分為完全性HELLP綜合征和部分性HELLP綜合征。

根據(jù)血小板計數(shù)可將HELLP綜合征分為三級：I級指血小板計數(shù)<50×109/L；Ⅱ級指血小板計數(shù)為(50～100)×109/L；III級指血小板計數(shù)為(100～150)X 109/L,此分型與預后有密切關系[5]。

此外，LDH是診斷早期溶血的敏感指標，常在血清未結合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)[6]。

3.3HELLP綜合征對母兒的影響 (1)對孕產(chǎn)婦的影響：常見的并發(fā)癥有早產(chǎn)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、胎盤早剝、急性腎衰、肺水腫、肝被膜下出血及視網(wǎng)膜剝離等。其中I型及完全性HELLP的患者合并癥最多。HELLP綜合征患者子癇的風險顯著增加。多器官功能衰竭(MODS)及DIC是HELLP綜合征所致的最主要死亡原因。(2)對圍產(chǎn)兒的影響：HELLP綜合征早產(chǎn)兒的發(fā)生率可高達7O%以上。圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥高達57%～77%，主要與HELLP綜合征的病情及新生兒體重有關。常見的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥有胎兒生長受限(FGR)、呼吸窘迫綜合征(RDs)、感染、動脈導管未閉、壞死性腸炎等。由于早產(chǎn)和缺氧，圍產(chǎn)兒死亡率達5.6%～36.7%。Harms等[7]報道圍產(chǎn)兒死亡率最低為5.6%，認為積極終止妊娠并盡早使用肺表面活性物質(zhì)是降低圍產(chǎn)兒死亡率的有效手段。

妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征是導致孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，是產(chǎn)科醫(yī)師關注的熱點問題，目前其發(fā)病的原因尚未明確，常危及母兒生命安全。其發(fā)病率較低，但其復發(fā)率較高，如能早期識別、診斷、及時治療，可挽救孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命，改善母嬰預后。

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