楊艷麗，汪 領(lǐng)

(1.信陽(yáng)市中心醫(yī)院 病理科 河南 信陽(yáng) 464000;2.河南省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科 河南 鄭州 450053)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，甲狀腺癌的病因尚不清楚，迄今尚無(wú)明確的預(yù)防措施和控制手段，因此對(duì)甲狀腺癌的早期診斷仍是降低甲狀腺癌患者死亡率及提高療效的重要策略，甲狀腺良、惡性腫瘤術(shù)前鑒別成為研究的重點(diǎn)。作者回顧性分析650例甲狀腺結(jié)節(jié)患者行超聲檢查及手術(shù)病理診斷的病例，評(píng)價(jià)超聲對(duì)甲狀腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷意義，并對(duì)所有病例進(jìn)行P53、VEGF、Ki-67等腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，探討超聲結(jié)合甲狀腺腫瘤分子標(biāo)志物檢測(cè)在甲狀腺結(jié)節(jié)早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2013年12月信陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者530例、甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者120例。其中良性結(jié)節(jié)患者女性336例，男性 194例，年齡 19～72歲，平均年齡為(43.52±10.21)歲;惡性腫瘤患者女性 74 例，男性46例，年齡21～74歲，平均年齡為(39.42±1.26)歲。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲診斷:使用GE Logiq 400CL型彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)定探頭的頻率為7.5～12 MHz，患者取仰臥位，充分暴露甲狀腺位置，在涂抹耦合劑后進(jìn)行超聲掃查，先對(duì)患者的甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目、大小和頸部腫大情況進(jìn)行記錄，再對(duì)結(jié)節(jié)回聲、有無(wú)微鈣化、結(jié)節(jié)的縱橫徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行觀察，使用彩色多普勒血流成像系統(tǒng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部以及周邊血流情況進(jìn)行觀察，并參照Alder分級(jí)方法對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)部血流情況進(jìn)行判斷［1］。

1.2.2 全自動(dòng)免疫組織染色:選擇P53、VEGF、Ki-67抗體，按照抗體要求，設(shè)定相應(yīng)的染色程序，分別采用Roche Benchmark XT全自動(dòng)免疫組化染色儀染色。腫瘤組織常規(guī)10%中性緩沖福爾馬林固定，取材，石蠟包埋，切片厚度3 μm，Roche Benchmark XT全自動(dòng)免疫組化染色儀，按要求打印專用標(biāo)簽，確認(rèn)試劑，進(jìn)行程序編輯，將貼好標(biāo)簽的切片和所用試劑按要求擺放在機(jī)器上，準(zhǔn)備就緒后再次確認(rèn)工作信息，電腦控制啟動(dòng)程序，用Elivison兩步法進(jìn)行染色。梯度酒精脫水，二甲苯透明，中性樹(shù)膠封固后，顯微鏡下觀察染色結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 分子標(biāo)志物結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):P53蛋白以細(xì)胞核或細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性，VEGF陽(yáng)性信號(hào)在細(xì)胞漿/細(xì)胞膜，Ki-67陽(yáng)性信號(hào)位于細(xì)胞核;采用IHS方法［2］，即染色細(xì)胞數(shù)與染色強(qiáng)度綜合評(píng)分。在400倍顯微鏡下隨機(jī)計(jì)數(shù)5個(gè)視野，切片無(wú)著色記為0分;1% ～10%細(xì)胞著色為1分;11% ～50%細(xì)胞著色為2分;51% ～80%細(xì)胞著色為3分;81% ～100%細(xì)胞著色為4分。染色強(qiáng)度在0～3分之間:陰性為0分;弱陽(yáng)性為1分;中等強(qiáng)度為2分;強(qiáng)陽(yáng)性為3分。IHS總分為著色細(xì)胞數(shù)得分與染色強(qiáng)度得分之積，分值范圍為0～12分。IHS總得分≥1分為陽(yáng)性;0分為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷與病理診斷結(jié)果比較 術(shù)前超聲診斷:甲狀腺良性結(jié)節(jié)445例，惡性74例，結(jié)節(jié)性質(zhì)未定131例。術(shù)后病理學(xué)診斷:良性530例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫362例，腺瘤83例，橋本氏甲狀腺炎59例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并橋本氏甲狀腺炎26例;惡性120例，其中乳頭狀癌78例，濾泡癌23例，髓樣癌8例;未分化癌11例。超聲診斷良性結(jié)節(jié)的符合率為84.0%(445/530)，惡性結(jié)節(jié)的符合率為61.7%(74/120)。

2.2 P53、VEGF、Ki-67 在甲狀腺結(jié)節(jié)中的陽(yáng)性表達(dá) P53、VEGF、Ki-67在甲狀腺癌的陽(yáng)性表達(dá)率分別與在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤的陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 P53、VEGF、Ki-67在甲狀腺結(jié)節(jié)中的陽(yáng)性表達(dá)［n，(%)］

2.3 P53、VEGF、Ki-67 在甲狀腺癌中的陽(yáng)性表達(dá)P53在濾泡癌、髓樣癌、未分化癌的表達(dá)率與乳頭狀癌比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 P53、VEGF、Ki-67在甲狀腺癌中的陽(yáng)性表達(dá)［n，(%)］

3 討論

目前影像學(xué)是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要診斷方法，包括超聲(US)，電子計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)，磁共振成像(MRI)及同位素檢查等。高分辨率超聲成像技術(shù)不僅具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、經(jīng)濟(jì)、操作方便等優(yōu)勢(shì)，又可以清晰顯示甲狀腺病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)。其中，有沙礫樣鈣化、結(jié)節(jié)回聲低、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富紊亂、結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則并向周圍浸潤(rùn)、橫截面前后徑大于左右徑等是甲狀腺癌典型的超聲表現(xiàn)［3］。

然而甲狀腺癌的病理分型較多，在生物學(xué)特性上存在較大差異，并且甲狀腺腫瘤易繼發(fā)病理改變(出血、水腫、纖維化、鈣化)，使超聲對(duì)部分不典型病變的診斷存在一定的困難，由結(jié)果可見(jiàn)超聲診斷惡性結(jié)節(jié)的符合率約為61.7%，引起誤診的原因常見(jiàn)有以下5個(gè)方面:①當(dāng)腺瘤呈現(xiàn)乳頭狀或假乳頭狀結(jié)構(gòu)時(shí)，容易與乳頭狀癌混淆;②當(dāng)甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌兩種病灶同時(shí)存在，且甲狀腺癌病灶很小時(shí)，聲像圖可能只見(jiàn)腺瘤病灶，而忽略癌性病灶，增加了診斷難度;③當(dāng)甲狀腺癌早期病灶較小、邊界尚清、回聲均勻時(shí)與腺瘤不易鑒別;④單側(cè)結(jié)節(jié)的甲狀腺癌邊界清晰者酷似腺瘤，當(dāng)結(jié)節(jié)＜1 cm時(shí)，超聲鑒別良、惡性極為困難;⑤甲狀腺腺瘤出血、囊性變時(shí)邊界不清，而甲狀腺癌因變性、壞死、浸潤(rùn)時(shí)亦會(huì)出現(xiàn)邊界不清的低回聲，二者混合存在時(shí)則很難分辨［4］。

目前，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)在美國(guó)已被列為臨床上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最精確的首選方法，已經(jīng)成為評(píng)估孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)和多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中結(jié)節(jié)的基石［3］。多數(shù)學(xué)者報(bào)道，F(xiàn)NAC診斷甲狀腺癌的敏感度為65% ～98%，特異度為72% ～100%，準(zhǔn)確度為85%～100%，尤其對(duì)乳頭狀癌的診斷準(zhǔn)確率最高，但對(duì)濾泡樣良惡性結(jié)節(jié)的診斷，被稱為FNAC的禁區(qū)，因?yàn)闉V泡樣癌的診斷需要血管、淋巴管及包膜的侵犯情況，在FNAC中卻不能發(fā)現(xiàn)［3］。

文獻(xiàn)亦報(bào)告，確定鑒別良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性腫瘤標(biāo)記物，建立切實(shí)可行的檢測(cè)手段，對(duì)甲狀腺腫瘤患者的診斷及治療具有重要意義［3］。本研究結(jié)果可見(jiàn)，甲狀腺腫瘤標(biāo)志物P53、VEGF、Ki-67對(duì)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的表達(dá)率明顯不同，P53對(duì)甲狀腺濾泡癌、髓樣癌、未分化癌的表達(dá)率明顯高于乳頭狀癌;據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，P53在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲狀腺癌中的陽(yáng)性率分別為0.0%、1.5%、38.9%，三者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且P53表達(dá)陽(yáng)性率在未分化癌最高，髓樣癌、濾泡癌和乳頭狀癌表達(dá)陽(yáng)性率依次下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］;又據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，VEGF的蛋白表達(dá)在甲狀腺癌中明顯高于甲狀腺良性病變，在正常組織中的陽(yáng)性率均為0.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］;也有文獻(xiàn)報(bào)告，Ki67在良、惡性甲狀腺組織中的表達(dá)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在甲狀腺未分化癌中的表達(dá)明顯高于在甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌中的表達(dá)［7］。因此，P53、VEGF、Ki-67 可用于輔助鑒別良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的分型。

綜上所述，二維超聲雖是鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的首選方法，但對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷率較低。而在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺，并結(jié)合P53、VEGF、Ki-67等一些分子標(biāo)志物檢測(cè)，有望進(jìn)一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌早期診斷的敏感性和特異性。

［1］ 趙淑君，張永萍.高頻超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，15(10):59-60.

［2］ Longatto-Filho A，Pinheiro C，Pereira S M，et al.Lymphatic vessel density and epithelial D2-40 immunoreactivity in pre-invasive and invasive lesions of the uterine cervix［J］.Gynecol Oncol，2007，107(1):45-51.

［3］ 劉超，褚曉秋.良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51(1):58-60.

［4］ 劉傳文，胡學(xué)亭，劉霞，等.彩色多普勒高頻超聲診斷甲狀腺腫瘤的病理基礎(chǔ)及臨床意義分析［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2011，8(9):2042-2045.

［5］ 裘良斌，王軍森，王平.p53和ret在不同類型甲狀腺腫瘤中的表達(dá)及其臨床意義［J］.腫瘤學(xué)雜志，2012，11(8):63-66.

［6］ 華特波，孟憲瑛，張強(qiáng)，等.COX-2、MMP-9、VEGF在甲狀腺腫瘤中的表達(dá)［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，13(9):28-30.

［7］ 宋德華，叢金峰，張春松.Ki-67抗原在甲狀腺良惡性腫瘤中的表達(dá)［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(4):34.