于瓊瓊，周亞麗

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院口腔科 河南 鄭州 450000)

難治性竇道型根尖周炎是由于根管內長期感染和病原刺激物的存在，形成慢性根尖周膿腫，X線片可以看到在根尖部有明顯的透射區(qū)，根尖部的感染向周圍擴散，穿通骨質和黏膜組織形成竇道，但未經徹底引流，病程反復遷延形成，表現為復發(fā)性根尖周膿腫和進行性骨質破壞，可導致牙槽骨缺損和牙齒缺失，影響患者生活質量，是口腔科的難治性疾病。竇道型根尖周炎根尖周細菌以兼性厭氧菌為主，主要檢出細菌為口腔鏈球菌、糞腸球菌、衣氏放線菌等。難治性根尖周炎根尖周感染主要是以專性厭氧菌感染為主的混合感染。近年來鄭州大學第五附屬醫(yī)院口腔科對難治性竇道型根尖周炎采用鹽酸米諾環(huán)素軟膏進行治療，取得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2013年12月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院口腔科診斷為難治性竇道型根尖周炎患者82例，男36例，女46例，年齡17～79歲。將受試者隨機平均分為研究組和對照組，每組41例。

1.1.1 納入標準:①臨床通過拍攝X線片，根尖周有大面積陰影;②進行治療前1周未使用過抗生素;③常規(guī)根管預備，3%雙氧水和滅菌生理鹽水交替沖洗，反復封樟腦酚2次或以上(1次∕周)，竇道搔刮后碘酚燒灼，根尖區(qū)竇道不愈合，根尖叩痛及咬合痛不緩解;④患者自愿接受治療，并能按時復診，所有患者用藥及治療前均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準:①對四環(huán)素族藥物過敏者;②依從性差，不能按時復診者;③妊娠期或有妊娠計劃者;④確診為根折、咬合創(chuàng)傷、嚴重的牙周病等非根尖周病變者;⑤有嚴重全身性疾病者。

1.2 治療方法 研究組用鹽酸米諾環(huán)素軟膏(日本株式會社)，充滿根管并使軟膏從竇道口溢出，暫封。對照組用氫氧化鈣(上海二醫(yī)張江生物材料有限公司)，常規(guī)根管封藥。兩組均于1周后復診。

1.3 療效評價 ①顯效:患者不適癥狀消失，患牙無叩痛及咬合痛，根管內清潔，竇道消失;②有效:患者不適癥狀減輕，患牙叩痛及咬合痛緩解，根管內無或者有少量分泌物，竇道未完全閉合但好轉;③無效:患者自覺癥狀體征無改善甚至加重。總有效率=(有效及顯效例數之和)/組例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 18.0進行數據分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

用藥1周后臨床觀察，研究組顯效26例，有效12例，無效3例，有效率92.68%，對照組顯效17例，有效13例，無效11例，有效率73.17%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.513，P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組經不同藥物治療后的效果比較(n，%)

3 討論

`慢性竇道型根尖周炎經過常規(guī)根管治療后，大部分是能治愈的。但有些病例由于病程長，病變破壞大，遷延不愈，形成難治性竇道型根尖周炎。難治性竇道型根尖周炎往往需反復沖洗，封藥效果亦不明顯。病因學一般認為是厭氧菌為主的根管內混合感染，包括梭桿菌、放線菌、螺旋體、糞球桿菌、古細菌等［1］。由于此類根尖周炎感染不但存在于根管內還存在于根尖周，常規(guī)治療藥物無法達到根尖周并長時間保持有效濃度，無法徹底消除根尖周的感染，導致疾病遷延，病程反復。所以能同時達到根管內和根尖周，并且能長時間保持有效濃度的消毒藥物對難治性竇道型根尖周炎的治療有重要意義。

鹽酸米諾環(huán)素軟膏的主要成分是鹽酸二甲胺四環(huán)素、氨基烷基異丁烯酸共聚物、羥己基纖維素、濃甘油。藥物在口腔內緩慢而非恒速地被釋放，它是通過基質的水合作用，使藥物固定在牙周組織特別是竇道內，同時形成一種網狀結構達到儲存藥物的效果。鹽酸米諾環(huán)素軟膏主要由高聚物包裹藥物制成微球從而產生緩釋效果［2］。其有效抗菌成分鹽酸二甲胺四環(huán)素對骨組織有很高的親和力，可以促進牙周膜細胞的增殖和牙周細胞的附著，利于根尖周組織再生，具有抗菌譜廣、耐藥菌少、促進牙周組織再生等特點［3］。鹽酸米諾環(huán)素軟膏作為一種局部緩釋抗菌藥物，能被直接注入根管和竇道內，使藥物到達根尖區(qū)和竇道，并且能在根尖區(qū)和竇道內形成足夠有效濃度和維持足夠長的作用時間，從而達到抗菌、消炎、促進組織愈合的作用。而氫氧化鈣由于其賦形劑的局限，無法深入根尖區(qū)及竇道，且無法在局部長時間保持較高濃度，從而導致其療效相對于鹽酸米諾環(huán)素軟膏較差。

經觀察，研究組有2例患牙經再次鹽酸米諾環(huán)素軟膏封藥后仍無效，分析治療失敗原因，其一，可能與根尖周真菌感染有關，而真菌比細菌對根管內局部用藥和抗生素的耐受要強。其二，可能與根尖周細菌生物膜有關，有文獻指出病原微生物定植在根面和竇道，形成細菌生物膜，根尖細菌生物膜中有大量細菌及其代謝產物，它的膜結構能抵擋根管沖洗液的沖刷，能夠增強細菌的毒力和致病性。另外研究表明抗生素的作用有限，不能消除整個根尖細菌生物膜，只能緩解急性期不適，常規(guī)的根管治療配合抗生素已經無法逆轉其病理過程，需要配合顯微根尖外科手術。Su等［4］報道采用根尖刮治術、根尖切除術，并行MTA根尖倒充填治愈了下頜中切牙難治性竇道型根尖周炎。本實驗有1例鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療無效患者經根尖外科手術后痊愈。因此在對有嚴重根尖周病變、經反復治療，根尖區(qū)病變不消除的個別病例，則需要采用顯微根尖外科手術的方法，在口腔顯微鏡的幫助下，更精確的定位，采用根尖切除術和MTA根尖倒充填術來徹底消除根尖細菌生物膜和感染病灶，成功率更高［5］。

［1］ 彭彬.牙髓病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:78-83.

［2］ 陳桐楷，周燾，安穗偉，等.鹽酸米諾環(huán)素軟膏含量及釋放度測定方法研究［J］.中國藥房，2013，24(5):465-467.

［3］ 劉曉燕，胡曉聰，姚如冰.派麗奧軟膏和vitapex糊劑治療牙周牙髓聯(lián)合病變的臨床觀察［J］.口腔醫(yī)學，2007，27(8):442-443.

［4］ Su L，Gao Y，Yu C，et al.Surgical endodontic treatment of refractory periapical periodontitis with extraradicular biofilm［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，110(1):e40-e44.

［5］ 申靜，張海峰，靳淑鳳，等.54例持續(xù)性根尖周炎的顯微根尖外科手術1年療效觀察［J］.華西口腔醫(yī)學雜志，2012，30(4):388-392.