張延禎，王福讓，曹新廣，余 娟，任華麗，王 鋒，曹海峽

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科腔鏡中心 河南 鄭州 450003)

食管癌、賁門癌切除術(shù)后吻合口良性狹窄是常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率可高達(dá)0.5% ～10.5%［1］。近年來由于吻合器的廣泛使用，吻合口狹窄有上升趨勢，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。選取鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2012年9月至2013年12月收治的67例食管、賁門癌術(shù)后吻合口良性狹窄致吞咽困難的患者，在胃鏡引導(dǎo)下使用Savary-Gilliard擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2012年9月至2013年12月收治的67例食管、賁門癌術(shù)后吻合口良性狹窄致吞咽困難的患者，其中男性57例，女性10例，年齡44～80歲。所有患者均出現(xiàn)吞咽困難等典型癥狀，上消化道鋇餐及胃鏡檢查均證實(shí)為吻合口環(huán)形狹窄，同時(shí)排除腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器:胃鏡為日本Olympus公司產(chǎn) GIF-H260、GIF-XQ260型電子胃鏡，Savary-Gilliard擴(kuò)張器為錐形硅膠探條擴(kuò)張器，全套7根，直徑分別為5、7、9、11、12.8、14、15 mm 和配套的引導(dǎo)鋼絲。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)檢查患者的凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)、心電圖，進(jìn)行必要的上消化道鋇餐造影、胃鏡檢查，確定吻合口狹窄部位和狹窄程度，排除吻合口殘端癌復(fù)發(fā)及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外壓型狹窄。做好對患者的解釋工作，交代擴(kuò)張治療的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的配合。術(shù)前禁食12 h，咽喉部行表面麻醉。

1.2.3 治療方法:常規(guī)插入胃鏡，在胃鏡直視下觀察吻合口，如有異物堵塞致吻合口觀察不清，可先用異物鉗取出異物，觀察吻合口狹窄的部位和程度，無癌腫復(fù)發(fā)者經(jīng)活檢孔道插入引導(dǎo)鋼絲，通過狹窄部位15～20 cm，置入導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷食管或胃壁，固定鋼絲，緩慢退出胃鏡，防止導(dǎo)絲脫出。根據(jù)狹窄程度選擇擴(kuò)張器，由細(xì)到粗進(jìn)行擴(kuò)張，在擴(kuò)張器表面涂上石蠟油以減小阻力，然后將擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲導(dǎo)入吻合口，深度以超過吻合口5 cm為宜，用力要適度，避免粗暴操作。阻力較大時(shí)，適當(dāng)作1～2 cm來回推移，不可強(qiáng)行用力通過。擴(kuò)張結(jié)束后，再插入胃鏡，觀察狹窄部位的擴(kuò)張程度及胃內(nèi)情況，有無活動(dòng)性出血、穿孔等。術(shù)后禁食3 h，即可進(jìn)食。對于擴(kuò)張后仍有癥狀或第1次擴(kuò)張至12.8 mm以下的患者，1周后再次擴(kuò)張，以后根據(jù)病情選擇1～2周擴(kuò)張1次。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Stooler法對患者吞咽困難程度進(jìn)行分級［2］。0級:無癥狀，能進(jìn)各種食物;Ⅰ級:偶爾發(fā)生，能進(jìn)飲食;Ⅱ級:能進(jìn)半流質(zhì)飲食;Ⅲ級:僅能進(jìn)流質(zhì)飲食;Ⅳ級:不能進(jìn)食，水也不能咽下。于術(shù)前和術(shù)后對患者吞咽困難程度進(jìn)行分級，比較患者癥狀改善情況，并觀察患者是否發(fā)生出血、穿孔、胃食管反流等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 擴(kuò)張次數(shù)及效果 本組67例共進(jìn)行擴(kuò)張93次，其中1次成功55例，2次4例，3次4例，4次3例，6次1例。治療前后患者吞咽困難按Stooler分級，見表1。

表1 療前后Stooler分級(n)

2.2 并發(fā)癥 本組93次擴(kuò)張均合并有少量滲血，未行特殊處理，10例出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃食管反流，經(jīng)藥物治療，取得較好療效，1例出現(xiàn)穿孔，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈，無大出血。

3 討論

吻合口良性狹窄是食管癌、賁門癌術(shù)后一種較常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致吻合口狹窄的原因主要有黏膜對攏不佳、縫合過密過緊導(dǎo)致吻合口瘢痕形成攣縮;吻合器型號偏小或吻合口留置過小;術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺導(dǎo)致局部瘢痕形成過多;反流性食管炎導(dǎo)致的瘢痕性狹窄等［3］。它不會(huì)立即危及生命，但因長期進(jìn)食困難，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及生存時(shí)間，再次手術(shù)治療較困難且效果不好，大多數(shù)患者難以接受，一般較少采用。目前在胃鏡引導(dǎo)下使用Savary-Gilliard擴(kuò)張器進(jìn)行食管、賁門癌術(shù)后吻合口良性狹窄的擴(kuò)張治療取得了較好的療效，與手術(shù)相比具有痛苦少、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)，易被患者所接受［4］。內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)的基本原理是用外力強(qiáng)行擴(kuò)張狹窄處，使狹窄環(huán)周的肌纖維一處或多處斷裂，纖維組織局部瘢痕松解，從而使管腔擴(kuò)大，緩解和解除吻合口狹窄，達(dá)到治療目的［5］。本研究采用Savary-Gilliard擴(kuò)張器治療食管、賁門癌切除術(shù)后吻合口良性狹窄患者67例，治療后吞咽困難癥狀明顯改善，均合并有少量滲血，10例出現(xiàn)了較嚴(yán)重的胃食管反流，僅有1例出現(xiàn)穿孔，無大出血，故探條擴(kuò)張術(shù)可作為吻合口良性狹窄首選治療方法之一，本研究認(rèn)為熟練的操作和及時(shí)的輔助治療可預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

穿孔是該擴(kuò)張治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按吻合口狹窄程度選擇擴(kuò)張器直徑，由小到大，循序漸進(jìn)，整個(gè)操作過程中要均勻用力，切忌暴力強(qiáng)行推進(jìn)。當(dāng)存在成角狹窄時(shí)，因擴(kuò)張器不具有隨狹窄曲直而變形的順應(yīng)性，強(qiáng)行通過時(shí)，便有穿孔的可能。發(fā)生穿孔時(shí)患者可感劇烈胸痛，呼吸困難，繼發(fā)縱膈感染，X線胸部透視可見縱膈氣腫，食管碘油造影可見造影劑溢出管腔，一旦證實(shí)應(yīng)立即禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染，擴(kuò)張引起的較小穿孔，可采取內(nèi)科保守治療，較大穿孔需外科手術(shù)治療。本組病例出現(xiàn)1例穿孔，該患者經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。擴(kuò)張引起被擴(kuò)處局部滲血是常見的［6］。本組擴(kuò)張患者均見滲血，這是擴(kuò)張引起狹窄部位黏膜撕裂導(dǎo)致的，也是擴(kuò)張治療有效的指征。但大出血?jiǎng)t是威脅生命的并發(fā)癥，其原因往往是一次擴(kuò)張過大，致狹窄部位黏膜撕裂過深引起。少量滲血一般不需要特殊處理，而滲血較多者，術(shù)后可鏡下噴灑凝血酶等。本組病例無1例出現(xiàn)大出血征象。食管、賁門癌術(shù)后患者，因生理結(jié)構(gòu)被破壞，食管下段括約肌功能喪失，以及擴(kuò)張后吻合口直徑增加，均易導(dǎo)致吻合口炎和反流性食管炎的發(fā)生，擴(kuò)張治療后應(yīng)常規(guī)抗反流治療。本組病例有10例出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃食管反流，經(jīng)藥物治療，取得較好療效。

總之，食管、賁門癌術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄，在排除腫瘤復(fù)發(fā)因素后，應(yīng)及時(shí)行擴(kuò)張術(shù)。該方法操作簡單，并發(fā)癥少，癥狀輕，效果滿意，且易于預(yù)防和治療，是食管、賁門癌術(shù)后吻合口良性狹窄首選治療方法之一，值得推廣。

［1］ 張效公.食管賁門外科學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:638.

［2］ 劉運(yùn)翔，黃留業(yè).實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:179.

［3］ 楊震，何琳.球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療食管癌和賁門癌術(shù)后吻合口狹窄30 例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(18):62-63.

［4］ 王章流，劉愛琴.內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療食管賁門癌術(shù)后吻合口狹窄43例［J］.世界華人消化雜志，2006，14(19):1940-1941.

［5］ 于小燕.食管擴(kuò)張術(shù)治療食道癌術(shù)后吻合口狹窄60例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(27):5694.

［6］ 孫克文，沈云志.擴(kuò)張治療食管賁門癌術(shù)后吻合口良性狹窄［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1999，5(5):29.