劉 英，李 梅

(1.河南省紅十字血液中心成分科 河南 鄭州 450012;2.鄭州人民醫(yī)院 產(chǎn)科 河南 鄭州 450000)

產(chǎn)科出血大多發(fā)病較急，臨床上以大出血為主要特點，如果處理不及時或處理不當，?？梢鹗а孕菘恕a(chǎn)褥感染、彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等嚴重并發(fā)癥。因此一旦發(fā)生產(chǎn)科出血應(yīng)進行積極有效的治療，而成分輸血是其重要治療手段之一?，F(xiàn)將鄭州人民醫(yī)院收治的39例產(chǎn)科出血并發(fā)癥患者作為研究對象，探討成分輸血在產(chǎn)科出血并發(fā)癥中治療的價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集鄭州人民醫(yī)院2009年1月至2012年12月產(chǎn)科出血并發(fā)癥患者39例。年齡在21～43歲，平均年齡為(31.23±6.44)歲;初產(chǎn)婦 30例，經(jīng)產(chǎn)婦9例;單胎妊娠33例，雙胎妊娠6例;患者產(chǎn)后出血量在700～3 100 ml，平均出血量為(1 367.4±626.9)ml;出血的病因為:胎盤早剝4例，產(chǎn)后出血29例，前置胎盤4例，子癇前期1例，羊水栓塞1例;發(fā)生的并發(fā)癥有:低血容量性休克24例，DIC 6例，產(chǎn)褥感染4例，嚴重貧血5例。

1.2 治療方法

1.2.1 病因治療:查明出血原因，針對病因治療，力求盡早控制出血。產(chǎn)后出血導(dǎo)致的單純失血性休克容易搶救，若胎盤早剝，羊水栓塞等導(dǎo)致DIC，則處理較為復(fù)雜。去除病因是治療方案中最重要的一環(huán)，注意加強支持治療，包括補充血容量、解除血管痙攣、糾正酸中毒等，必要時進行抗凝治療。對大出血患者一旦懷疑DIC，應(yīng)立即檢查血常規(guī)和出凝血值，動態(tài)監(jiān)測出凝血功能，還應(yīng)根據(jù)患者的血紅蛋白值、血細胞壓積、血小板計數(shù)及凝血功能情況適當選用濃縮血小板，新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀等。

1.2.2 擴容及輸血治療

1.2.2.1 應(yīng)用休克指數(shù)進行出血量的估計:休克指數(shù)=脈率/收縮壓，當血容量正常時，休克指數(shù)為0.5;如休克指數(shù)為1.0，血容量喪失為20% ～30%;如指數(shù)大于1.0，血容量喪失30% ～50%。指數(shù)每增加0.5，或平均脈壓每降低1.33 kPa(10 mmHg)，其失血量增加500 ～1 000 ml。

1.2.2.2 補充血量:所有病例立即建立2～3條靜脈通道，以補充有效循環(huán)血量。遵循原則:①失血量＜血容量的20%，紅細胞壓積＞0.30或Hb＞100 g/L者，原則上不應(yīng)輸血，但應(yīng)輸注晶體液或膠體液補充血容量。②失血量＞血容量的20% ～30%，紅細胞比積＜0.24或血紅蛋白＜80 g/L，且伴有臨床出血癥狀或活動性出血時，在擴容的基礎(chǔ)上需輸血治療。

1.2.3 成分輸血方案的選擇:①紅細胞輸注:產(chǎn)婦貧血嚴重有輸血指征者，可選用懸浮紅細胞。②新鮮冰凍血漿(FFP):大量輸血后如有微血管出血表現(xiàn)，凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)大于正常對照的1.5倍，應(yīng)輸注FFP;實驗室檢查凝血因子過少(如纖維蛋白原＜1.0 g/L)時，可輸注FFP，輸注時劑量要足，首次可按10～15 ml/kg的劑量輸注，維持量5～10 ml/kg。FFP不宜用于補充血容量，也不宜與紅細胞搭配使用，以免增加輸血風(fēng)險。③血小板輸注:主要用于大量輸血后稀釋性血小板減少，血小板低于(20～50)×109/L，臨床有明顯出血癥狀并有微血管出血表現(xiàn)，是輸注濃縮血小板的指征。是否需要輸注血小板應(yīng)以臨床出血癥狀而定。臨床無出血癥狀，不應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。④冷沉淀輸注:適用于出現(xiàn)DIC者。對出血不止的患者，如纖維蛋白原低于1.0 g/L，應(yīng)輸注冷沉淀。

1.3 療效判斷 治愈:出血停止，無出血并發(fā)癥，凝血功能指標恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):出血停止，無出血并發(fā)癥，凝血功能較治療前改善但未恢復(fù)正常;無效:出血未得到控制，凝血功能較治療前無改善，遺留嚴重出血并發(fā)癥或患者死亡。

2 結(jié)果

2.1 成分輸血的用量 補充懸浮紅細胞:4～8 U 20例、9～14 U 9例、15～20 U 6例、＞20 U 3例，平均11.8 U;補充新鮮冰凍血漿:400～800 ml 15例、900～1 400 ml 7例、1 500～2 000 ml 5例、＞2 000 ml 1例，平均1 000 ml;輸注單采血小板:1個治療量10例、2個治療量4例、＞2個治療量20例，平均1.8個治療量;補充冷沉淀:5 U 18例、10 U 9例、＞10 U 3例，平均8.2 U。補充纖維蛋白原6例，平均用量1.42 g;補充以上血液成分后，Hb、RBC、HCT、PLT、PT 值均有很大程度改善，并發(fā)癥得到控制，輸血前后各項指標差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 成分血輸入前后各項指標比較()

表1 成分血輸入前后各項指標比較()

指標 輸血前 輸血后P Hb/(g/L)55.71 ±10.10 92.52 ±9.91 ＜0.05 RBC/(×1012/L) 2.68 ±0.52 3.42 ±0.61 ＜0.05 HCT 0.23 ±0.08 0.36 ±0.07 ＜0.05 PLT/(×109/L) 68.91 ±17.30 112.11 ±8.12 ＜0.05 PT/s 15.93 ±0.92 13.83 ±0.61 ＜0.05

2.2 治療效果 35例患者治愈，治療后出血停止，無出血并發(fā)癥，血紅蛋白、紅細胞比容及紅細胞輸血后較輸血前均有顯著升高，凝血功能指標恢復(fù)正常，治愈率為89.7%;3例患者的凝血酶原時間，血小板計數(shù)改善顯著，出血停止，無出血并發(fā)癥，但凝血功能未恢復(fù)正常，治療總有效率為97.4%，死亡1例，病死率為2.6%。

3 討論

患者大量失血后機體代償功能不能滿足正常機體需要，就需要輸血治療［1］。妊娠婦女在懷孕期間，血液中的紅細胞增加15%，血漿量逐漸增加約50%［2］，致使紅細胞壓積下降至0.32，血液黏滯度下降。同時凝血機制有所改變，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低，血小板略有減少，纖維蛋白溶酶原增加但活性降低，這些變化使孕產(chǎn)婦血液處于高凝、低纖溶狀態(tài)，如不及時處理，常引起嚴重并發(fā)癥，如失血性休克、產(chǎn)褥感染、甚至出現(xiàn)DIC等［3］。失血性休克在產(chǎn)科產(chǎn)后出血中更為突出。正常情況下孕婦能耐受500～1 000 ml的出血，當出血量大于1 500 ml時即為嚴重出血，相當于血容量的25%，是身體由代償機制轉(zhuǎn)向衰竭的起點，當孕婦發(fā)生嚴重出血則往往需要輸血。在臨床中對于產(chǎn)科出血量比較多，不能判斷是否有凝血功能障礙的情況下，能否積極補充血容量，維持重要器官功能是搶救出血性休克的關(guān)鍵［4］。成分輸血是產(chǎn)科出血的重要治療方法［5］，可以使血液得到充分利用，減少輸血不良反應(yīng)及傳染病的發(fā)生。懸浮紅細胞是由全血去除絕大部分血漿后，再添加少量紅細胞保養(yǎng)液制備而成的血液制品，具有濃度高、輸血不良反應(yīng)少等優(yōu)點，可用于婦產(chǎn)科的各種急性失血。輸注懸浮紅細胞是治療產(chǎn)科出血的主要方法，本組中懸浮紅細胞用量平均11.8 U;新鮮冰凍血漿中含有大量的血漿蛋白及凝血因子，在急需擴容和補充凝血因子時輸注新鮮冰凍血漿可有效緩解病情，本臨床研究中患者新鮮冰凍血漿用量平均為1 000 ml;冷沉淀1 U是由200 ml新鮮血漿制成，1 U容量只有25 ml，含有豐富的纖維蛋白原和凝血因子，而且具有體積小的特點，可以有效提高RBC、PLT、PT，并能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，既可補充凝血因子又可以有效地防止循環(huán)超負荷，在少量出血及大量出血時均可應(yīng)用。本臨床研究中患者冷沉淀用量平均為8.2 U。產(chǎn)科出血合并DIC時，早期凝血過程中血小板及凝血因子被大量消耗，血液從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，常引起廣泛而嚴重的出血。當血小板計數(shù)低于50×109/L或出現(xiàn)手術(shù)滲血不止時，應(yīng)考慮輸入血小板。一般情況下，機采血小板1個治療量可提高血小板(20～60)×109/L，本組中血小板用量平均1.8個治療量。纖維蛋白原的補充適用于低纖維蛋白原血癥的DIC患者，這類患者在病因去除的情況下，依據(jù)實驗室結(jié)果，適當補充纖維蛋白原可有效控制出血。本組臨床研究病例纖維蛋白原平均用量1.42 g，在補充纖維蛋白原后，要注意凝血功能的監(jiān)測，防止再次出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，繼續(xù)加速凝血因子消耗。綜上所述，成分輸血綜合療法療效顯著，是治療產(chǎn)科出血并發(fā)癥的重要手段，對挽救患者的生命具有重要作用，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

［1］ 劉新君.成分輸血在大量輸血患者中的合理應(yīng)用分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8(2):268-269.

［2］ 梁艷玲，陸艷杰.成分輸血對產(chǎn)科 DIC的探討［J］.中外醫(yī)療，2007，26(20):36.

［3］ 王文權(quán)，朱淼勇，朱永林，等.血液成分輸血治療產(chǎn)科播散性血管內(nèi)凝血的療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(7):119-120.

［4］ 郭曉儉.成分輸血在婦產(chǎn)科失血性休克的應(yīng)用［J］.中國婦幼保健，2008，23(4):486-487.

［5］ 李遙金，王翔，蘭珂.血液保存對紅細胞攜氧功能及能量代謝的影響［J］.中國輸血雜志，2009，22(6):439-443.