姜蕾

老王有十多年高血壓病史，近幾年每年他都要訂多份有關(guān)健康的科普雜志和報紙，有關(guān)降壓藥的文章他都非常關(guān)注，但卻越讀越困惑。

他發(fā)現(xiàn)，有的文章認(rèn)為降壓藥不宜在晚上睡前服；但也有文章說，降壓藥睡前不能服用的傳統(tǒng)觀念應(yīng)該改變，睡前應(yīng)加服1次降壓藥。晚上睡覺前到底該不該服降壓藥？這讓老王無所適從。

——視病情而定—— 大多數(shù)患者，睡前無需加服

人的血壓24小時內(nèi)有所不同。通常在清晨覺醒后血壓持續(xù)上升，上午8～10時達最高峰，隨后逐漸下降，下午3～6點稍有波動。人在入睡后，機體大部分處于休息狀態(tài)，新陳代謝減慢，血壓也相應(yīng)下降，午夜至覺醒前血壓最低，比平時可低20%，這時血流緩慢，腦組織供血不足，特別是老年人有動脈粥樣硬化時，更易阻塞腦血管發(fā)生腦梗塞。

晚間尤其在睡前服用降壓藥，最大藥效的發(fā)揮時間正好與人體自我調(diào)節(jié)的最低血壓時間相吻合，這就增加了低血壓引起腦梗塞的危險。正是基于這種理論，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)界認(rèn)為降壓藥不適合晚上睡前服用。目前為止，這種觀點對大多數(shù)高血壓患者還是適用的。

夜間高血壓，需睡前加服

不過，另有一部分高血壓患者血壓變化不符合上述一般規(guī)律，而是凌晨或夜間血壓最高（即醫(yī)學(xué)上講的反杓型血壓）。凌晨、夜間的心肌梗死、腦中風(fēng)和猝死患者最多，恐怕就與這些時間段患者血壓升高有明顯關(guān)系。要發(fā)現(xiàn)這些特殊時間段的高血壓，最好的辦法就是測量24小時動態(tài)血壓。測量時不要停用正在服用的降壓藥，以便醫(yī)生判斷患者服用的藥物能否控制凌晨或夜間的高血壓。

如果服用降壓藥后，凌晨血壓還高，而白天和夜間血壓已經(jīng)正常，可將上午的降壓藥提前到凌晨醒后服用；如果夜間血壓還高或夜間、凌晨血壓都高，則應(yīng)該在晚上臨睡前再加服1次降壓藥，以便控制夜間的高血壓。

必須指出的是，夜間血壓不高的患者還是多數(shù)，所以傳統(tǒng)觀點對大多數(shù)人是適用的。在沒有做24小時動態(tài)血壓測量以前，患者最好晚上睡覺前不要服用降壓藥。凌晨高血壓或夜間高血壓患者，最好進行一次睡眠呼吸監(jiān)測，以排除睡眠呼吸暫停綜合征引起的高血壓。這種高血壓單靠降壓藥治療，效果不會很好，必須針對睡眠呼吸暫停綜合征來處理。不少這種病例，睡眠呼吸暫停的癥狀一旦改善，血壓就能自然恢復(fù)正常，根本不需要降壓藥治療。

高血壓腦血管病，影響不大

腦血管病患者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（“普利類”）和噻嗪類利尿劑降壓。這類患者血壓自身調(diào)節(jié)潛力明顯降低，甚至日夜血壓波動曲線消失。顱內(nèi)血流主要靠動脈血壓水平調(diào)節(jié)，即顱內(nèi)灌注壓隨著動脈血壓波動，因此，早晨或晚上服藥均關(guān)系不大。對于普利類的依那普利，國外研究結(jié)果提示晚上服用咳嗽發(fā)生率顯著降低，宜晚上服用；利尿類降壓藥如吲達帕胺、雙氫氯噻嗪等最好早上服，這樣可使夜間少上廁所。

研究成果待驗證

有報告指出，西班牙科學(xué)家將平均年齡為56歲的2156名高血壓患者隨機分成兩組。經(jīng)過5年跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，62%的睡前服藥患者24小時血壓得到有效控制。相比之下，早晨服用降壓藥的患者有效控制血壓的比率為53%。睡前服藥組患者出現(xiàn)心絞痛、中風(fēng)和心臟病等心腦血管疾病的發(fā)病率，僅為早晨服藥組患者的1/3。

睡前服藥的最大受益患者群包括高血壓引起的新陳代謝綜合征、2型糖尿病、心衰或腎病患者等。但是，目前早晨服藥的高血壓患者切勿擅自改在睡前服用藥物，否則可能極其危險。更改服藥時間之前一定要征求醫(yī)生建議。

目前這類研究尚不多，其結(jié)論還有待更多的研究來證實。

——視藥物而定——

長效藥影響較小

最先上市的降壓藥多屬短效降壓藥，“睡前不宜服用降壓藥”的傳統(tǒng)觀點，主要是針對應(yīng)用這類藥物的患者說的。

短效降壓藥服藥次數(shù)多，易產(chǎn)生血壓波動。因此，近年上市的新型降壓藥多屬長效藥物。長效降壓藥尤其適合老年高血壓患者，每日1次，既簡單又方便，目前應(yīng)用很廣泛。一般主張長效降壓藥在早晨7時左右服用，認(rèn)為這樣能較好控制白天的血壓升高和防止夜間容易發(fā)生的體位性低血壓。

然而，也有許多臨床心血管病學(xué)者認(rèn)為，將長效降壓藥放在睡前服亦未必不可。特別是呈現(xiàn)凌晨血壓升高為特點的高血壓病患者，于睡前服用將能更好控制血壓波動。長效降壓藥使得晝夜24小時血壓更趨于穩(wěn)定，可大大降低血壓波動的危害。

長效降壓藥的作用時間長，但起效的時間亦比較緩慢。在晚上9時左右服藥，午夜后達到血藥高峰，直至凌晨4～6時仍然具有顯著的降壓效應(yīng)。由此可使晨起性高血壓得到有效控制，這要比早晨起床后才服藥更為科學(xué)合理。對于絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平片）等，已有大量研究表明，治療作用跟服藥時間段無關(guān)，只要每日定時服藥即可。

個別藥要求晚上服

有些降壓藥劑型要求必須晚上臨睡給藥，例如國外開發(fā)的維拉帕米脈沖釋放制劑，臨睡服用，次日凌晨4點左右，突然脈沖釋放，藥物出現(xiàn)在血壓升高的危險時刻，體現(xiàn)了時辰治療學(xué)的要求和高技術(shù)定時釋放的技術(shù)優(yōu)勢。

——結(jié)論——

對于高血壓的維持治療，長效降壓藥優(yōu)于短效降壓藥，提倡用長效降壓藥代替短效降壓藥；大多數(shù)高血壓患者適合早上一次性服用（早上7點左右服藥或早餐前后1小時服用）長效降壓藥，每天1次；對于夜間高血壓和凌晨高血壓患者，可在睡前一次性服用長效降壓藥，其他特殊病情或個別特殊降壓藥，按醫(yī)囑和藥品說明書要求服用。

短效、中效和長效降壓藥

短效降壓藥

一般維持有效的作用時間5～8小時。常用的硝苯地平約5小時，卡托普利約6小時。所以，每天必須服用3次，否則就不能保證有效的降壓效果。這類藥的維持作用時間不長，但起效作用時間卻很快，如硝苯地平僅需3～15分鐘、卡托普利需15～30分鐘。所以，在遇到血壓突然升高時，常用這些藥作為急救藥。

常用的短效降壓藥還有維拉帕米（異搏定）等。

中效降壓藥

在血液中維持有效的作用時間10～12小時。如硝苯地平控釋片，服用后能維持最低的有效濃度在12小時以上，尼群地平也可以維持6～15小時，依那普利則可達11小時左右。服用這類藥，每天可以2次。

常用的中效降壓藥還有非洛地平（波依定）、美托洛爾（倍他樂克）等。

長效降壓藥

能維持降壓療效在24小時以上。作用時間最長的是氨氯地平、培哚普利（雅施達），但這些藥達到穩(wěn)定的降壓作用時間也較長，一般需4～7天。所以，患者服用這些藥后不要著急，起效慢一些，并不是沒有效果。長效藥每天只需服用1次。

常用的長效降壓藥還有氯沙坦（科素亞）、福辛普利（瑞泰、瑞素坦）、貝那普利（洛汀新）等。

編者注：每天只服1次的降壓藥還有多種，如纈沙坦、替米沙坦、海捷亞（氯沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)合制劑）、壽比山（吲達帕胺）等。