胡文志，楊季明

·血管介入Vascular intervention·

胡文志，楊季明

目的對(duì)比研究經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)橈動(dòng)脈應(yīng)用硝酸甘油及聯(lián)合地爾硫和硝酸甘油防治橈動(dòng)脈痙攣的有效性及安全性。方法2012年12月—2013年6月對(duì)200例患者經(jīng)繞動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影。在成功置入動(dòng)脈鞘管后在鞘管內(nèi)分別注入硝酸甘油200μg（硝酸甘油組，100例）或聯(lián)合硝酸甘油200μg和地爾硫2mg（聯(lián)合藥物組，100例），用心電血壓監(jiān)護(hù)儀記錄患者注入藥物前、注入后2、5、15和30 min的血壓和心電情況，并觀察橈動(dòng)脈痙攣以及局部情況。結(jié)果聯(lián)合藥物組5例發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，低于硝酸甘油組的13例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合藥物組和硝酸甘油組對(duì)心率和心電的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油和地爾硫可以更有效防治橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，且對(duì)心率、血壓和心電無明顯影響。

痙攣；橈動(dòng)脈；地爾硫；硝酸甘油；冠狀動(dòng)脈造影

隨著經(jīng)橈動(dòng)脈介入器械的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療的患者逐漸增多。同時(shí)，由于經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入具有對(duì)血管創(chuàng)傷小、容易止血、并發(fā)癥少、術(shù)后能即刻下床活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)而被醫(yī)患廣泛接受［1］。但橈動(dòng)脈血管相對(duì)較細(xì)，穿刺不易成功，容易發(fā)生痙攣，從而造成插管困難，影響介入成功率［2］。鈣離子拮抗劑和硝酸脂是臨床常用的抗血管平滑肌痙攣藥物。本研究報(bào)道我們導(dǎo)管中心聯(lián)合應(yīng)用地爾硫和硝酸甘油防治橈動(dòng)脈痙攣的有效性和安全性，并與單一應(yīng)用硝酸甘油進(jìn)行對(duì)比。

1 材料與方法

1.1一般資料

選擇我科2012年12月—2013年6月經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)路行冠狀動(dòng)脈造影患者200例，分為硝酸甘油組和聯(lián)合藥物組（地爾硫+硝酸甘油），每組各100例。兩組患者在性別、年齡、體重、身高及基礎(chǔ)疾病、服藥等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性（表1）?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn):血肌酐≥220μmol/L、心功能Ⅳ級(jí)、低血壓（收縮壓≤90 mmHg）、嚴(yán)重心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯、穿刺3次以上才成功者、無名動(dòng)脈和（或）鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重疾患、雷諾綜合征等橈動(dòng)脈介入治療禁忌證。術(shù)前行Allen試驗(yàn)均呈陽性。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.2 方法

所有穿刺均為同一術(shù)者，選用日本TERUMO公司橈動(dòng)脈穿刺套裝（20 G穿刺針、0.025英寸直導(dǎo)絲及5 F動(dòng)脈鞘）?；颊呷∑脚P位，手臂平伸、外展放置于臂托上，與水平方向呈30°～45°角，選擇手腕橫紋上2～3 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局部麻醉，用套管針進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，一次性穿透橈動(dòng)脈后，退出穿刺針，緩慢回撤套管，見管尾有搏動(dòng)樣出血時(shí)，即沿套管插入橈動(dòng)脈導(dǎo)引鋼絲，再次用1%利多卡因充分麻醉后，動(dòng)脈平行切開皮膚及皮下組織，置入動(dòng)脈鞘，成功置入鞘管后硝酸甘油組于鞘管內(nèi)注入硝酸甘油200μg，聯(lián)合藥物組注入地爾硫2 mg和硝酸甘油200μg，同時(shí)均注入普通肝素5 000 u，選用J型導(dǎo)絲及5 F共用造影導(dǎo)管行冠脈造影。

1.3 觀察項(xiàng)目

在導(dǎo)管操作過程中，患者出現(xiàn)手部劇烈疼痛、導(dǎo)絲及導(dǎo)管送引不暢、導(dǎo)管轉(zhuǎn)動(dòng)困難判斷為發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，同時(shí)給予橈動(dòng)脈造影證實(shí)。用心電血壓監(jiān)護(hù)儀記錄注入藥物前、注入后2、5、15和30 min的血壓和心電情況。觀察注射藥物后局部癥狀包括手部燒灼、疼痛、酸脹、麻木感等，觀察有無新發(fā)生或加重的傳導(dǎo)阻滯和各種類型心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，兩個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

聯(lián)合藥物組橈動(dòng)脈痙攣比例低于硝酸甘油組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合藥物組發(fā)生傳導(dǎo)阻滯或心律失常、局部癥狀與硝酸甘油組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。硝酸甘油組有1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速；聯(lián)合藥物組有1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，1例出現(xiàn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，均在10 min后恢復(fù)正常。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

2.2 注入藥物前、后血壓心率比較

注入藥物后兩組收縮壓、舒張壓及心率均有不同程度變化，但兩組變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

橈動(dòng)脈為α-平滑肌特性動(dòng)脈，與其他血管相比，其血管壁彈性纖維較多，血管直徑較細(xì)，并且血管壁主要分布α1-腎上腺素能受體，而β2-腎上腺素能受體分布很少，因此對(duì)循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，易發(fā)生痙攣。此外，交感神經(jīng)興奮時(shí)血液循環(huán)中兒茶酚胺水平增加，以及直接刺激血管都可以引起橈動(dòng)脈痙攣［2］。Kristic等［3］對(duì)公開發(fā)表的19篇涉及橈動(dòng)脈痙攣的論文進(jìn)行匯總，共計(jì)7 197例患者，橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率高達(dá)14.7%。

表3 兩組患者不同時(shí)間收縮壓、舒張壓及心率在注入藥物前、后的變化（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間收縮壓、舒張壓及心率在注入藥物前、后的變化（±s）

硝酸甘油組（n=100）聯(lián)合藥物組（n=100）收縮壓/mmHg用藥前146.56±25.35 145.28±26.58用藥后2 min 142.37±24.64 143.12±25.84用藥后5min 143.78±22.64 141.87±24.43用藥后15 min 144.35±24.87 143.46±25.73用藥后30min 142.37±23.66 141.54±24.53舒張壓/mmHg用藥前83.59±13.24 84.43±14.67用藥后2min 82.35±14.54 82.12±15.23用藥后5 min 83.55±13.28 82.68±14.58用藥后15min 84.27±12.77 83.22±13.78用藥后30min 83.18±14.27 81.88±14.36心率/（次/min）用藥前86.37±18.58 85.28±17.73用藥后2min 87.35±19.34 85.77±18.12用藥后5 min 85.44±17.56 86.39±19.11用藥后15min 86.24±18.23 84.28±17.45用藥后30 min 84.48±18.38 83.57±16.49

硝酸甘油是防止橈動(dòng)脈痙攣的常用藥物之一，它可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)內(nèi)源性一氧化氮釋放，從而迅速舒張血管平滑肌，擴(kuò)張血管。Abe等［4］報(bào)道，橈動(dòng)脈局部注入5 mg硝酸甘油，可使橈動(dòng)脈近端與遠(yuǎn)端直徑分別擴(kuò)張31%和28.8%。經(jīng)鞘管注入硝酸甘油后起效迅速，但維持時(shí)間短，硝酸甘油血漿半衰期僅3min，數(shù)分鐘后其擴(kuò)血管作用逐步減弱、消失，血管的敏感性恢復(fù)，會(huì)再次發(fā)生痙攣［5］。地爾硫?yàn)殁}離子通道拮抗劑，其解除血管平滑肌痙攣與抑制鈣離子內(nèi)流有關(guān)。靜脈注射約5 min起效，但是其血漿半衰期為3.5 h，作用時(shí)間較長(zhǎng)［6］。我們的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合藥物組比硝酸甘油組有更好的預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的作用，可能與藥物的作用機(jī)制有關(guān)。另外，研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合藥物組和硝酸甘油組在用藥后對(duì)血壓和心率無明顯影響，這可能與使用的硝酸甘油和地爾硫劑量較小有關(guān)。因此，在經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療中，推薦使用地爾硫2 mg聯(lián)合硝酸甘油200μg預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣，該劑量安全有效，且不良反應(yīng)較少?？傊?，橈動(dòng)脈痙攣的預(yù)防重于治療，有效預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，可使經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入操作更順利［7］。

［1］Bernat I，Abdelaal E，Plourde G，et al.Early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention by radial or femoral approach in patients presenting in acute ST-elevation myocardial infarction and cardiogenic shock［J］.Am Heart J，2013，165:338-343.

［2］Ho HH，Jafary FH，Ong PJ.Radial artery spasm during transradial cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention:incidence，predisposing factors，prevention，and management［J］.Cardiovasc Revasc Med，2012，13:193-195.

［3］Kristic I，Lukenda J.Radial artery spasm during transradial coronary procedures［J］.J Invasive Cardiol，2011，23:527-531.

［4］Abe S，Meguro T，Endoh N，etal.Response of the radial artery to three vasodilatory agents［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2000，49:253-256.

［5］Coppola J，Patel T，Kwan T，et al.Nitroglycerin，nitroprusside，or both，in preventing radial artery spasm during transradial artery catheterization［J］.J Invasive Cardiol，2006，18:155-158.

［6］Lanza GA，Maseri A.Coronary artery spasm［J］.Curr Treat Options Cardiovasc Med，2000，2:83-90.

［7］鄭望，魏易洪，鄧兵，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療中橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生的相關(guān)因素［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22:986-988.

Combination use of diltiazem and nitroglycerin in preven ting rad ial artery spasm in perform ing coronary angiography：observation of its efficacy and safety

HU Wen-zhi，YANG Ji-ming. Department of Cardiology，Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu Province 210011，China

HUWen-zhi，E-mail:syhuwenzhi@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of combination use of diltiazem and nitroglycerin in preventing radial artery spasm in performing coronary angiography via radial artery access. Methods During the period from Dec.2012 to June 2013 at authors’hospital，coronary angiography via radial artery access was carried out in a total of 200 patients.The patients were random ly divided into 2 groups:nitroglycerin group（n=100）and combination group（n=100）.After successful placement of catheter sheath 200μg of nitroglycerin was injected through the sheath in the patients of the nitroglycerin group，while 200μg of nitroglycerin together with 2 mg diltiazem was injected through the sheath in the patients of the combination group.The heart rate，blood pressure and electrocardiogram were recorded with an electrocardio-pressuremonitor before the injection aswell as at 2，5，15 and 30minutes after the injection. The occurrence of radial artery spasm and patient’s general condition were also under observation.ResultsRadial artery spasm occurred in 5 patients of the combination group，while it occurred in 13 patients of the nitroglycerin group，the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.No significant difference in heart rate and electrocardiogram existed between the two groups（P＞0.05）. Conclusion For the coronary intervention via radial artery access，combination use of diltiazem and nitroglycerin can more effectively prevent the occurrence of radial artery spasm.Besides，combination use of diltiazem and nitroglycerin has no obvious effect on the heart rate，the blood pressure and the electrocardiogram.（J Intervent Radiol，2014，23:474-476）

spasm；radial artery；diltiazem；nitroglycerin；coronary angiography

R692.5

A

1008-794X（2014）-06-0474-03

2013-12-28）

（本文編輯:侯虹魯）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.06.004

210011南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科

胡文志E-mail:syhuwenzhi@163.com