孫士清，狄鎮(zhèn)海，譚中寶

·臨床研究Clinical research·

CT在椎體成形術(shù)穿刺路徑三維定位中的應(yīng)用

孫士清，狄鎮(zhèn)海，譚中寶

目的經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）前根據(jù)病變椎體的橫斷位和矢狀位CT圖像畫出模擬穿刺路徑、擬定手術(shù)方式，評(píng)價(jià)該方法的可行性。方法58例椎體壓縮性骨折患者（共63節(jié)椎體），PVP術(shù)前通過橫斷位和矢狀位CT圖像上應(yīng)用畫線法模擬穿刺路徑并測量模擬穿刺參數(shù)，建立三維模擬穿刺路徑以確定皮膚穿刺點(diǎn)和穿刺角度。模擬穿刺路徑滿足單側(cè)入路條件者擬定手術(shù)行單側(cè)入路，否則行雙側(cè)入路，觀察該方法的臨床療效。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）法分析患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月疼痛緩解情況，統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS13.0，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示并用配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果本組病例術(shù)前模擬穿刺結(jié)果顯示不同椎體皮膚進(jìn)針點(diǎn)及穿刺角度均不一致。所有患者根據(jù)術(shù)前確定的模擬穿刺路徑均成功完成手術(shù)。所有椎體一次穿刺成功率為100%，其中55節(jié)椎體采用單側(cè)入路，手術(shù)時(shí)間為（28.5±5.5）min，雙側(cè)入路為8節(jié)椎體，手術(shù)時(shí)間（37.5±5.5）min，術(shù)后患者的疼痛緩解率為100%，隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論P(yáng)VP術(shù)前通過對(duì)病變椎體的橫斷位和矢狀位CT圖像分析，可以在術(shù)前明確單、雙側(cè)椎弓根入路術(shù)式，有助于提高一次穿刺的成功率和穿刺的安全性。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；穿刺路徑；三維定位；CT圖像

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于椎體壓縮性骨折的治療。術(shù)者常根據(jù)術(shù)中X線透視所見行手術(shù)操作［1］，這種傳統(tǒng)方法術(shù)前不能評(píng)估穿刺路徑，也不能確定單側(cè)抑或雙側(cè)入路。本研究通過術(shù)前分析病變椎體橫斷位和矢狀位CT圖像中畫出的模擬穿刺路徑，確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度及手術(shù)方式（單側(cè)抑或雙側(cè)入路），探討該方法的可行性及其臨床療效。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料2009年5月—2013年4月，58例患者（共63節(jié)椎體）均因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致胸腰段椎體壓縮性骨折。其中女46例，男12例，中位年齡74歲；骨折椎體分別為:T61節(jié)，T93節(jié)，T103節(jié)，T114節(jié)，T1215節(jié)，L121節(jié)，L27節(jié)，L37節(jié)，L42節(jié)。所有患者術(shù)前均行MRI和CT檢查并結(jié)合病史證實(shí)為新發(fā)骨折，排除相對(duì)禁忌證［2］后行PVP。

1.1.2 設(shè)備及材料影像診斷設(shè)備為Siemens 3.0T-MRI，GE 128排螺旋CT；PVP監(jiān)控設(shè)備和材料為DSA（GE，CVL plus）；PVP器械包用M1型和（或）M2 13G骨穿刺套裝（德國，COOK公司）；骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA，英國，Corin公司）。

1.2 方法

1.2.1 確定橫斷位的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度術(shù)前采用PACS系統(tǒng)中的測量軟件，根據(jù)CT圖像上骨折椎體的情況確定橫斷位穿刺路徑及穿刺點(diǎn)距棘突的距離和穿刺針在橫斷位的角度:取病變椎體椎弓根層面CT圖像，通過棘突的矢正中線畫線為Y軸，Y軸與皮膚相交點(diǎn)為A點(diǎn)；將椎體自前向后分為四等分，其前1/4與后3/4處畫冠狀位橫線為X軸，兩線相交為O點(diǎn)（擬定穿刺目的點(diǎn)），以O(shè)點(diǎn)為起點(diǎn)，向后外畫通過椎弓根的線，與皮膚相交點(diǎn)為B點(diǎn)。AB點(diǎn)即為穿刺進(jìn)針點(diǎn)旁開棘突的距離，∠AOB定義為∠α，即為穿刺針在進(jìn)針時(shí)向內(nèi)偏向角度。

1.2.2 確定矢狀位的穿刺高度和進(jìn)針角度取病變椎體椎弓根層面矢狀位CT重建圖像，以椎弓根中點(diǎn)畫水平線為Y′軸，向后與皮膚的交點(diǎn)為A′點(diǎn)；以前1/3～1/4椎體骨折處為O′點(diǎn)，以O(shè)′點(diǎn)向后劃線經(jīng)過椎弓根上下緣中點(diǎn)，與皮膚的交點(diǎn)為B′點(diǎn)。則A′B′即為橫斷位所定點(diǎn)（B點(diǎn)）上下矯正高度，O′B′線與Y′軸相交角度為∠β（如圖1），即為穿刺時(shí)針尖向上或向下傾斜角。

圖1 PVP模擬進(jìn)針路徑

1.2.3 PVP手術(shù)入路選擇行單側(cè)PVP術(shù)需滿足橫斷位和矢狀位的模擬穿刺線均能完整通過椎弓根骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)且穿刺針能到椎體矢狀正中線的前1/3～1/4處或椎體骨折區(qū)，否則采用雙側(cè)入路或椎弓根外側(cè)入路［3］。見圖2。

圖2 PVP手術(shù)入路選擇

1.2.4 手術(shù)步驟患者在術(shù)中均采用局麻方式行經(jīng)椎弓根入路，具體操作方法:①患者俯臥于DSA床上，調(diào)整C臂和床使病變椎體處于標(biāo)準(zhǔn)正位透視影，保證椎體棘突位于正中，椎體的上下緣與X線平行，透視下通過病變椎體的兩椎弓根中點(diǎn)畫水平線，根據(jù)術(shù)前分析CT圖像測量的AB距離（棘突旁開距離）在水平線上標(biāo)記出穿刺點(diǎn)，根據(jù)A′B′間距上下調(diào)整穿刺點(diǎn)。②根據(jù)術(shù)前測得的橫斷位和矢狀位穿刺角，把握進(jìn)針角度在正側(cè)位透視下進(jìn)針，使穿刺針通過椎弓根達(dá)到預(yù)定的穿刺部位。如行雙側(cè)入路，則用同樣方法術(shù)前分析雙側(cè)模擬穿刺路徑后行雙側(cè)經(jīng)椎弓根路徑的PVP術(shù)。③證實(shí)穿刺成功后，調(diào)配骨水泥至黏稠階段［4］，在X線透視下注入骨水泥。若出現(xiàn)骨水泥外漏或在椎體內(nèi)彌散至椎體后壁時(shí)及時(shí)終止注射。④術(shù)后患者平臥24 h。

1.2.5 臨床觀察指標(biāo)

1.2.5.1 手術(shù)操作:1次穿刺的成功率、手術(shù)所需時(shí)間及行雙側(cè)入路PVP術(shù)椎體節(jié)數(shù)。

1.2.5.2 63節(jié)椎體PVP模擬穿刺參數(shù)測量值:橫斷位圖像中穿刺進(jìn)針點(diǎn)旁開棘突的距離AB及穿刺針在進(jìn)針時(shí)向內(nèi)偏向角度α和矢狀位圖像中橫斷位所定點(diǎn)（B點(diǎn)）上下矯正高度A′B′及穿刺時(shí)針尖向上或向下傾斜角β。

1.2.5.3 主觀疼痛評(píng)價(jià):采用視覺模擬評(píng)分（VAS），“0”分表示無痛，“10”分為患者難以忍受的劇烈疼痛。根據(jù)VAS對(duì)患者術(shù)前術(shù)后分別評(píng)分。

1.2.5.4 PVP術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后3 d內(nèi)或出:前要求患者行手術(shù)椎體的CT或X線平片檢查了解骨水泥的分布及有無滲漏，出:后通過隨訪了解術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.2.5.5 隨訪方式和時(shí)間:隨訪方式為電話隨訪和（或）患者門診復(fù)查。隨訪時(shí)間為術(shù)后1～3個(gè)月。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 63 節(jié)椎體PVP模擬穿刺參數(shù)測量值

術(shù)前模擬穿刺參數(shù)測量顯示，不同椎體的皮膚進(jìn)針點(diǎn)及穿刺角度均不一致（表1）。

表1 63節(jié)椎體PVP模擬穿刺參數(shù)測量值

2.2 與PVP相關(guān)結(jié)果

所有患者一次穿刺成功率100%，單側(cè)或雙側(cè)入路均能較順利完成穿刺，其中完成單側(cè)入路時(shí)間為（28.5±5.5）min，雙側(cè)入路時(shí)間為（37.5±5.5）min。共有8節(jié)病變椎體行雙側(cè)入路PVP術(shù)。術(shù)中及術(shù)后隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)與穿刺和骨水泥滲漏相關(guān)的并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后對(duì)患者隨訪1～3個(gè)月，有2例分別于術(shù)后2個(gè)月和2.5個(gè)月再次出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，但為非手術(shù)椎體。再次行PVP術(shù)后患者癥狀緩解。對(duì)術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分采用SPSS13.0行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果58例患者術(shù)前VAS為（8.42±0.55）；術(shù)后3個(gè)月為（1.78±0.58），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=90.22，P＜0.01）。

3 討論

傳統(tǒng)的PVP方法為穿刺時(shí)胸腰椎的穿刺點(diǎn)常選在棘突旁開2～3 cm處，穿刺針與矢狀面呈25°左右，透視下進(jìn)針［5］。然而，胸腰椎各椎弓根形狀并不一致，可能會(huì)帶來穿刺路徑的偏離，也不能術(shù)前既定手術(shù)方式（單側(cè)抑或雙側(cè)入路）。我們前期的研究中提出了橫斷面CT圖像模擬穿刺路徑的方法，該方法提高了單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺的成功率［6］，但此研究并沒有表達(dá)穿刺針上下傾斜角度，不能明確針尖是否能達(dá)到椎體骨折區(qū)內(nèi)。而矢狀面CT可清晰顯示壓縮椎體的骨折線及碎裂情況，特別是終板骨折，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)針及注射骨水泥非常重要［7］。He等［8］認(rèn)為對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行PVP后疼痛不緩解的原因是骨水泥沒有能夠填充骨折區(qū)，再次PVP的關(guān)鍵技術(shù)是向椎體骨折區(qū)內(nèi)充分填充骨水泥，疼痛得到完全緩解。說明穿刺針達(dá)到骨折區(qū)內(nèi)且骨水泥填充其中是保證療效的關(guān)鍵。因而本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，術(shù)前除了在病變椎體橫斷面CT圖像定位，還增加了病變椎體矢狀位CT圖像模擬穿刺路徑，根據(jù)測得A′B′和角β做矢狀位矯正后，術(shù)中穿刺時(shí)穿刺針在63節(jié)病變椎體均能達(dá)到理想治療區(qū)域，骨水泥填充均勻，術(shù)后患者疼痛癥狀均顯著改善，同時(shí)可以提高一次穿刺成功率，減少多次穿刺引起的損傷。

PVP的發(fā)展經(jīng)歷了從雙側(cè)入路到單側(cè)入路，單側(cè)入路的主要優(yōu)點(diǎn)為能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，避免患者和術(shù)者接受過多的X線，其骨水泥滲漏發(fā)生率也低于雙側(cè)入路［9］。Chung等［10］認(rèn)為單、雙側(cè)入路PVP均能明顯減輕患者的疼痛，提高生活質(zhì)量。我們術(shù)前對(duì)58例患者63節(jié)病變椎體橫斷位和矢狀位CT圖像分析后對(duì)穿刺路徑行三維定位，術(shù)前評(píng)估穿刺路徑其中有55節(jié)病變椎體可行單側(cè)入路，另8節(jié)病變椎體因椎弓根較窄且外展角小，橫斷位和矢狀位的模擬穿刺線均未能完整通過單側(cè)椎弓根骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)到椎體矢狀正中線的前1/3～1/4處或椎體骨折區(qū)，而需行雙側(cè)入路。根據(jù)術(shù)前的評(píng)估術(shù)中對(duì)55節(jié)病變椎體行單側(cè)入路PVP術(shù)，另8節(jié)病變椎體行雙側(cè)入路PVP術(shù)，技術(shù)成功率100%。術(shù)后透視證實(shí)骨水泥均能較好的分布在理想治療區(qū)域，術(shù)后患者疼痛都顯著緩解。因術(shù)前對(duì)穿刺路徑的評(píng)估我們術(shù)中穿刺時(shí)更有把握，同時(shí)也提高了單側(cè)入路PVP術(shù)的成功率。

術(shù)中盲目穿刺可導(dǎo)致以下不良結(jié)果:①穿刺部位形成局部血腫或損傷腰動(dòng)脈［11-12］；②穿刺時(shí)穿刺針過于偏下或偏內(nèi)時(shí)有可能偏離椎弓根，造成脊髓的損傷［11］；③肋骨骨折。Lieberman等［13］報(bào)道行PVP的30例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的患者中出現(xiàn)了2例肋骨骨折等。我們術(shù)前分析63節(jié)病變椎體橫斷位和矢狀位CT圖像對(duì)穿刺路徑行三維定位，評(píng)估模擬穿刺路徑均能完全通過椎弓根骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)后，根據(jù)測得穿刺參數(shù)值行PVP術(shù)。術(shù)中所有患者均未出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，且均一次穿刺成功，因此也避免多次穿刺損傷椎體造成的骨水泥滲漏［14］。

本研究中術(shù)前根據(jù)病變椎體的橫斷位和矢狀位CT圖像對(duì)穿刺路徑行三維定位可使穿刺路徑達(dá)到最優(yōu)化，提高一次穿刺的成功率，對(duì)單、雙側(cè)入路選擇有指導(dǎo)作用，同時(shí)依據(jù)所測得穿刺參數(shù)值也能提高穿刺的安全性。總之，借助橫斷位和矢狀位CT圖像對(duì)穿刺路徑行三維定位對(duì)PVP術(shù)有很好的指導(dǎo)意義。

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App lication of preoperative CT scanning in three-d imensional positioning of puncture route for percutaneous vertebrop lasty

SUN Shi-qing，DI Zhen-hai，TAN Zhong-bao.Department of Interventional Radiology，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang，Jiangsu Province 212000，China

DIZhen-hai，E-mail:dizhenhai@163.com

ObjectiveTo discuss the feasibility of using three-dimensional simulation positioning of puncture route that is sketched according to the transversal and sagittal CT images to design percutaneous vertebroplasty（PVP）plan.MethodsA total of 58 patientswith 63 diseased vertebral bodieswere enrolled in this study.Before PVP，the simulation puncture route was delineated according to the transversal and sagittal CT images，and the simulation puncture parameters were determ ined by using the software of PACS，in this way the three-dimensional simulation puncturing route was established，and the skin needle entry point as well as the puncture angle were calculated.Unilateral transpedicular approach was used when the simulation puncture route could meet the requirements of unilateral approach.Otherwise，bilateral transpedicular approach would be employed.Threemonths after PVP visual analogue score（VAS）was used to evaluate the degree of pain relief，and the result was compared with that determined before PVP.SPSS 13.0 software was used for statistical analysis.The estimating data were statistically analyzed with paired t-test and the results were expressed in the form of（±s）.Resu lts The measurement results showed that significant differences in the puncture angles and skin needle entry points existed between different vertebral bodies.Guided by the preoperatively determined simulation puncture route，PVP was successfully accomp lished in all patients.The success rate of single puncturing was 100%（63 vertebral bodies in total）. Among 63 vertebral bodies，unilateral transpedicular approach was adopted in 55 and the operation time was（28.5±5.5）minutes，while bilateral transpedicular approach was carried out in 8 and the operation time was（37.5±5.5）minutes.After PVP，complete pain relief was achieved in all patients.No seriouscomplications occurred during the follow-up period.ConclusionThree-dimensional simulation positioning of puncture route that is sketched according to preoperative transversal and sagittal CT images is very useful in precisely determining the puncturing route before PVP，which is very helpful to increase the success rate of single puncture and to improve the procedural safety.（JIntervent Radiol，2014，23:532-535）

percutaneous vertebrop lasty；puncturing approach；three-dimensional positioning；CT image

R681.5

B

1008-794X（2014）-06-0532-04

2013-12-28）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.06.019

2011年度鎮(zhèn)江市科技支撐計(jì)劃（社會(huì)發(fā)展）指導(dǎo)性項(xiàng)目（FZ2011046）

212001鎮(zhèn)江江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科

狄鎮(zhèn)海E-mail:dizhenhai@163.com