王凇，楊薇，張暉，殷延華，吳薇，嚴(yán)昆，陳敏華

·非血管介入Non-vascular intervention·

超聲造影在肺周占位穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值

王凇，楊薇，張暉，殷延華，吳薇，嚴(yán)昆，陳敏華

目的探討超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）在經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法132例肺周占位的患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢。其中72例患者穿刺前進(jìn)行CEUS檢查，為造影組；之前60例未進(jìn)行CEUS檢查，為對(duì)照組。比較兩組超聲圖像特點(diǎn)，穿刺活檢次數(shù)，病理診斷準(zhǔn)確率以及并發(fā)癥等方面的差異，分析CEUS對(duì)提高經(jīng)皮肺穿刺活檢成功率的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果造影組肺周病灶內(nèi)部壞死的顯示率為44.4%（32/72），高于對(duì)照組的6.7%（4/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在造影組中，12.5%（9/72例）顯示病灶伴局部不張肺組織，CEUS可清楚顯示位于不張肺組織內(nèi)的病灶，對(duì)照組為1.7%（1/60例），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。造影組對(duì)照病理，診斷正確率為95.8%（69/72），高于對(duì)照組的80%（48/60），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組穿刺次數(shù)分別為（2.4± 0.6）次和（2.6±0.6）次，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)癥情況比較，兩組發(fā)生率分別為2.8%與3.3%，均無嚴(yán)重并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)皮肺穿刺前行CEUS檢查可對(duì)病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效評(píng)估以及篩選適應(yīng)證，并可顯著提高病理診斷正確率，在經(jīng)皮肺穿刺活檢中具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

穿刺活檢；超聲造影；肺腫瘤；診斷率

目前，肺部惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。不同病理分型在治療方式上存在較大差異，臨床常需要簡單安全的方法獲得病理診斷［1］。影像引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺活檢是診斷肺部局灶性病變的主要途徑。超聲引導(dǎo)下肺周病灶穿刺活檢具有經(jīng)濟(jì)、方便、安全、省時(shí)以及無輻射等優(yōu)點(diǎn)，逐漸受到重視。然而，常規(guī)超聲無法清晰顯示病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，例如病灶是否隱藏在不張肺組織內(nèi)，病灶內(nèi)是否存在壞死以及壞死范圍大小等，可能造成取材不正確或存在假陰性的可能［2］。近年來，以SonoVue為代表的新一代超聲對(duì)比劑可顯示病灶內(nèi)微血管灌注特點(diǎn)，可鑒別肺實(shí)變組織、腫瘤組織以及壞死組織，指導(dǎo)下一步穿刺活檢。本研究旨在探討利用超聲造影技術(shù)在穿刺前對(duì)肺周占位進(jìn)行有效評(píng)估，以期獲得更高的病理診斷正確率。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象2011年7月—2013年6月來我:就診的140例經(jīng)CT或MRI診斷為肺周圍型占位患者作為研究對(duì)象。其中2012年6月—2013年6月的80例患者穿刺前均進(jìn)行超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）檢查，8例CEUS顯示不宜穿刺，余72例作為造影組，其中男42例，女30例，年齡15～80歲，平均（56±13）歲；2011年7月—2012年5月的60例穿刺前未進(jìn)行超聲造影檢查，作為對(duì)照組，其中男41例，女19例；年齡21～86歲，平均（61±14）歲。入組患者均進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢。

1.1.2 儀器儀器為Logiq E9（GE公司，美國）彩色超聲診斷儀，頻率3.5～5MHz。超聲對(duì)比劑采用SonoVue（Bracco，意大利）。

1.2 方法

1.2.1 造影方法首先對(duì)照胸部CT或MRI所示病灶位置，進(jìn)行灰階超聲及彩色多普勒超聲（彩超）檢查，避開肋骨及氣體遮擋，觀察病灶大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)及彩色血流等。造影組采用固定的造影條件（MI=0.13），經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注法注射對(duì)比劑1.2m l，后用5ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗。重點(diǎn)觀察病灶增強(qiáng)及廓清過程，內(nèi)部有無壞死等，記錄時(shí)間為5min，并每隔1min 30 s存儲(chǔ)DICOM數(shù)據(jù)。造影組患者多在造影后30～60 min內(nèi)進(jìn)行穿刺活檢。

1.2.2 經(jīng)皮穿刺活檢方法造影組取材部位選擇明顯增強(qiáng)區(qū)域（盡量避開無增強(qiáng)區(qū)域），對(duì)照組取材部位選擇離胸壁較近的實(shí)性病變。選擇好進(jìn)針角度及部位后，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，使用超聲引導(dǎo)架，自動(dòng)活檢槍（巴德，美國），18 G穿刺活檢針（巴德，美國），超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)觀察穿刺過程。取材需為實(shí)性組織，長度15～22 mm，肉眼觀察為白色或黑白相間，浸入4%甲醛溶液，不溶解者認(rèn)為取材滿意，取材不滿意需增加穿刺次數(shù)，總次數(shù)不超過4次，標(biāo)本固定后送病理檢查。取材標(biāo)本量滿足病理診斷為取材成功。

1.2.3 影像診斷標(biāo)準(zhǔn)分別記錄造影組與對(duì)照組在診斷肺周病灶伴肺實(shí)變及病灶內(nèi)是否存在壞死的診斷結(jié)果。CEUS顯示病灶內(nèi)出現(xiàn)無對(duì)比劑進(jìn)入的持續(xù)無增強(qiáng)區(qū)域，且與增強(qiáng)區(qū)域分界明顯，則診斷為壞死；常規(guī)超聲顯示病灶內(nèi)出現(xiàn)低-無回聲區(qū)且與周邊病灶回聲分界明顯，同時(shí)CDFI顯示內(nèi)部未見血流信號(hào)，則診斷為壞死。CEUS顯示病灶內(nèi)11 s前出現(xiàn)均勻強(qiáng)化且緩慢退出，同時(shí)強(qiáng)化早期時(shí)可見走行規(guī)則的微血管，則診斷為肺實(shí)變；常規(guī)超聲顯示病灶呈楔形，內(nèi)見分布不連續(xù)的小等號(hào)狀、星狀或短線狀等特征性圖像，CDFI可顯示規(guī)律走行的血流信號(hào)，則診斷為肺實(shí)變。以上診斷結(jié)果以增強(qiáng)CT為診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算造影組與對(duì)照組在識(shí)別壞死、肺實(shí)變的顯示率。

1.2.4 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病理診斷結(jié)果，將最終診斷分為確定性診斷、描述性診斷和不能診斷。確定性診斷中，如病理診斷為惡性則認(rèn)為診斷正確；確診良性病變和描述性診斷均需參考其他影像學(xué)檢查及隨訪半年以上確立診斷。描述性診斷中，因病理描述為組織少或變性壞死組織無法確定診斷者為診斷不正確。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

80例患者經(jīng)CEUS檢查后，8例患者確認(rèn)不宜行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，包括病灶呈大部分壞死3例，腫瘤較小且位于實(shí)變肺組織深部的2例，造影診斷為實(shí)變或不張肺組織3例。余72例接受穿刺活檢，作為造影組。

造影組及對(duì)照組腫瘤大小分別為（5.6±3.0）cm和（5.1±2.9）cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。造影組中惡性病變54例，良性病變18例；對(duì)照組惡性病變36例，良性病變24例。造影組病灶內(nèi)壞死顯示率為44.4%（32/72），高于對(duì)照組的6.7%（4/60），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。造影組4例良性病變內(nèi)存在較規(guī)則壞死（圖1），28例惡性病變內(nèi)存在不規(guī)則壞死（圖2）。同時(shí)在惡性病變中，隨病灶增大，壞死的出現(xiàn)率隨之增加。對(duì)于直徑＜3 cm的病灶，CEUS顯示壞死率為2/8；3～5 cm為33.3%（7/21）；＞5 cm為53.5%（23/43）。造影組顯示病灶同時(shí)伴肺實(shí)變的占12.5%（9/72例）（圖3），對(duì)照組僅為1.7%（1/60例），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 肺周炎性假瘤，CEUS指導(dǎo)穿刺活檢

圖2 中分化肺鱗癌伴壞死，CEUS指導(dǎo)穿刺活檢

以最終診斷（病理結(jié)合臨床資料和隨訪）為標(biāo)準(zhǔn)，造影組診斷正確率為95.8%（69/72），對(duì)照組診斷正確率為80%（48/60），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，直徑＜3 cm的病變，造影組診斷正確率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（100%比100%，P＞ 0.05）；直徑3～5 cm的病變，造影組診斷正確率略高于對(duì)照組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（85.7%比66.7%，P=0.24）；而＞5 cm的病變，造影組診斷正確率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（100%比78.6%，P＜0.01）（表1）。

圖3 中-低分化肺腺癌伴肺不張，CEUS指導(dǎo)穿刺活檢

表1 造影組與對(duì)照組診斷結(jié)果、診斷正確率及并發(fā)癥比較

兩組穿刺活檢次數(shù)比較，造影組平均（2.4± 0.6）次，對(duì)照組平均（2.6±0.6）次，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組穿刺后并發(fā)癥比較，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，每組各出現(xiàn)1例無癥狀氣胸及1例少量咯血，均未經(jīng)特殊治療而自行好轉(zhuǎn)，造影組發(fā)生率為2.8%（2/72），對(duì)照組發(fā)生率為3.3%（2/60）。

3 討論

肺部病變的病理取材方式有多種，臨床上常用的主要為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢或纖維支氣管鏡活檢。以上2種方式都存在一定的局限性:例如纖維支氣管鏡對(duì)周圍型及支氣管腔外型病變的診斷靈敏度明顯較低［3］；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢具有非實(shí)時(shí)性、輻射高、可重復(fù)性低等缺點(diǎn)［4］。超聲具有實(shí)時(shí)、簡便、靈活性和可重復(fù)性強(qiáng)以及無輻射等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到眾多臨床醫(yī)師的重視，同時(shí)隨著超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺技術(shù)的不斷改進(jìn)與逐漸成熟，病理取材可獲得較高的診斷正確率。有研究稱，常規(guī)超聲可以檢測(cè)到貼近胸膜的肺部病變［5］，對(duì)于這種病灶，利用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢已成為獲得病理穿刺的最佳方法，同時(shí)較少產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。然而灰階超聲辨別病變性質(zhì)以及病灶內(nèi)是否存在壞死比較困難［7］；常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果存在無法病理診斷或假陰性的可能。本研究探討利用CEUS在穿刺前對(duì)病灶進(jìn)行評(píng)估，篩選適應(yīng)證、避開壞死及肺實(shí)變組織的影響，獲得更高的病理診斷正確率。

超聲對(duì)比劑為血池顯像劑，它不會(huì)滲透到血管外組織中，比CT檢查更易于顯示病灶內(nèi)血供情況［8］。Gorg等［9-10］報(bào)道，利用CEUS增強(qiáng)時(shí)間以及增強(qiáng)特點(diǎn)等參數(shù)可鑒別實(shí)變肺組織與惡性病變。將支氣管動(dòng)脈期增強(qiáng)并快速退出作為穿刺部位，可明顯提高穿刺成功率和準(zhǔn)確率［11］。本次研究造影組穿刺前對(duì)病變進(jìn)行CEUS評(píng)估，可顯示實(shí)變肺組織內(nèi)隱藏的病灶，顯示率明顯高于對(duì)照組（12.5%比1.7%，P＜0.05）。另有8例經(jīng)CEUS后發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)存在大面積壞死、病灶位于實(shí)變肺組織較深以及診斷為實(shí)變肺組織等，提示不宜選擇超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。本研究結(jié)果表明，相比常規(guī)超聲，穿刺前進(jìn)行CEUS檢查更易于檢出病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病理特征，為篩選適應(yīng)證提供診斷依據(jù)，同時(shí)也提高了穿刺的成功率。

原發(fā)性肺癌多為浸潤性生長，且容易出現(xiàn)腫瘤中心性壞死，組織結(jié)構(gòu)破壞［12］。目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，取材組織過少或大部分為壞死組織而無法確診是穿刺失敗的主要原因［13］。同時(shí)有研究指出避開壞死區(qū)穿刺是提高病理診斷成功率的關(guān)鍵［14］。利用CEUS對(duì)肺部病灶檢出壞死灶的優(yōu)勢(shì)，選擇合適的穿刺點(diǎn)，有利于提高病理診斷水平。本研究中造影組顯示病灶內(nèi)部壞死率明顯高于對(duì)照組（44.4%比6.7%）；惡性病灶內(nèi)壞死區(qū)域多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則或分布不規(guī)律，而良性病變內(nèi)壞死形態(tài)多相對(duì)規(guī)則，呈類圓形或橢圓形。研究還發(fā)現(xiàn)，隨病灶體積增大，壞死范圍及顯示率也隨之增加，兩組穿刺診斷正確率均受病灶大小的影響，但CEUS后對(duì)增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行穿刺，診斷正確率明顯高于未經(jīng)CEUS檢查的患者，這一點(diǎn)與Cao等［15］研究結(jié)果相似。本研究認(rèn)為，對(duì)于較小病灶（直徑＜3 cm），由于壞死概率較小，同時(shí)穿刺路徑基本一致，常規(guī)超聲評(píng)估可獲得相似的病理診斷正確率；而對(duì)于稍大的病灶（直徑為3～5 cm），雖然兩組結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但穿刺前CEUS評(píng)估仍較好顯示病灶內(nèi)是否存在壞死灶或?qū)嵶兎谓M織，因此可提高穿刺者的信心；對(duì)于較大病灶（直徑＞5 cm），CEUS評(píng)估可較好的提高病理診斷水平。

盡管CEUS相對(duì)常規(guī)超聲可明顯提高穿刺準(zhǔn)確率，但對(duì)于穿刺位置較深的病灶，具有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)。因此CEUS顯示病灶較小并位于不張肺組織深處時(shí)，穿刺應(yīng)謹(jǐn)慎。但仍需要注意的是，CEUS鑒別部分良、惡性病變的增強(qiáng)時(shí)相與增強(qiáng)模式存在重疊，因此CEUS診斷為良性病變時(shí)還應(yīng)參考CT診斷結(jié)果或密切的臨床隨訪，以免出現(xiàn)誤診而延誤病情。

綜上所述，穿刺前進(jìn)行CEUS評(píng)估探查出隱藏在實(shí)變肺組織內(nèi)的病灶，顯示壞死灶的情況，可為篩選穿刺適應(yīng)證以及選擇穿刺路徑提供更有效的參考信息，在經(jīng)皮肺穿刺活檢中具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］馬利軍，張羅獻(xiàn).肺癌的綜合治療［J］.臨床內(nèi)科雜志，2010，27:227-230.

［2］Jeon KN，Bae K，Park MJ，et al.US-guided transthoracic biopsy of peripheral lung lesions:pleural contact length influences diagnostic yield［J］.Acta Radiol，2014，55:295-301.

［3］朱賢勝，王莎莎，程琦，等.超聲造影在肺周圍病變穿刺活檢中的應(yīng)用［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2011，8:489-491.

［4］夏海豹，謝叻.CT引導(dǎo)下肺穿刺定位裝置研制［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2011，6:85-87.

［5］陳敏華，孫秀明，楊薇，等.超聲對(duì)肺外周及胸膜轉(zhuǎn)移癌的早期診斷［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11:596-599.

［6］Sartori S，Nielsen I，Trevisani L，et al.Contrast-enhanced sonography as guidance for transthoracic biopsy of a peripheral lung lesion with large necrotic areas［J］.J Ultrasound Med，2004，23:133-136.

［7］Gorg C.Transcutaneous contrast-enhanced sonography of pleuralbased pulmonary lesions［J］.Eur JRadiol，2007，64:213-221.

［8］Greis C.Quantitative evaluation ofmicrovascular blood flow by contrast-enhanced ultrasound（CEUS）［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2011，49:137-149.

［9］Gorg C，Bert T，Gorg K.Contrast-enhanced sonography for differential diagnosis of pleurisy and focal pleural lesions of unknown cause［J］.Chest，2005，128:3894-3899.

［10］Gorg C，Bert T，Kring R.Contrast-enhanced sonography of the lung for differential diagnosis of atelectasis［J］.J Ultrasound Med，2006，25:35-39.

［11］Gorg C，Kring R，Bert T.Transcutaneous contrast-enhanced sonography of peripheral lung lesions［J］.AJR，2006，187:W 420-W429.

［12］王輝，張福琛，季洪健，等.經(jīng)皮肺活檢對(duì)肺部病變的臨床診斷意義［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18:34-36.

［13］魏璽，李瑩，張晟，等.超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢在腫瘤診斷中的應(yīng)用［J］.國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2013，36:149-151.

［14］Sperandeo M，Sperandeo G，Varriale A，et al.Contrastenhanced ultrasound（CEUS）for the study of peripheral lung lesions:a preliminary study［J］.Ultrasound Med Biol，2006，32:1467-1472.

［15］Cao BS，Wu JH，Li XL，et al.Sonographically guided transthoracic biopsy of peripheral lung and mediastinal lesions:role of contrast-enhanced sonography［J］.J Ultrasound Med，2011，30:1479-1490.

App lication of contrast-enhanced ultrasonography in im proving the success rate of percutaneous biopsy for peripheral pulmonary lesions

WANG Song，YANGWei，ZHANG Hui，YIN Yan-hua，WU Wei，YAN Kun，CHEN Min-hua.Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research（Ministry of Education），Department of Ultrasonography，Peking University Cancer Hospital&Institute，Beijing 100142，China

YANGWei，E-mail:weiwei02032001@gmail.com

ObjectiveTo investigate the clinical application of contrast enhanced ultrasonography（CEUS）in performing percutaneous biopsy for peripheral lung lesions.MethodsA total of 132 patientswith peripheral lung lesions underwent ultrasonography-guided percutaneous biopsy.Of the 132 patients，72

CEUS examinations before biopsy（CEUS group），and 60 received simple biopsy with no CEUS examination（control group）.The ultrasonography imaging characteristics，the times of puncture biopsy，the diagnostic accuracy rate and the incidence of complications were recorded，and the results were compared between the two groups.The clinical value of CEUS in improving the success rate of percutaneous biopsy for peripheral pulmonary lesionswas analyzed.ResultsNecrosis（areas of echoless）was demonstrated in 44.4% of the patients（32/72）in CEUSgroup，while itwas displayed in only 6.7%of the patients（4/60）in the control group.The demonstration rate of necrosis in CEUS group were statistically higher than that in the control group（P＜0.01）.In CEUS group coexisting local pulmonary atelectasiswas found in 12.5%of the patients（9/72），and the pulmonary lesion within the atelectasis could be clearly displayed.In the control group，local pulmonary atelectasis was demonstrated only in 1.7%of patients（1/60），the difference between the two groups was statisticallysignificant（P＜0.05）.The diagnostic accuracy rate of CEUSgroup and the control group was 95.8%（69/72）and 80%（48/60）respectively，the difference was significant（P＜0.01）.The average number of punctures in CEUSgroup and the control group was（2.4±0.6）and（2.6±0.6）times respectively，the differencewas not significant.The incidence of comp lications in CEUS group and the control group was 2.8%and 3.3% respectively，the difference was not significant.No severe complications occurred in both groups.ConclusionCEUS examination that is carried out before percutaneous pulmonary biopsy can effectively demonstrate the inner structure of the lesion，thus the diagnosis can be correctly made.Therefore，CEUS is of great value in guiding percutaneous pulmonary biopsy.（JIntervent Radiol，2014，23:482-486）

puncture biopsy；contrast enhanced ultrasonography；lung tumor；diagnostic rate

R734.2

A

1008-794X（2014）-06-0482-05

2014-02-17）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.06.006

北京大學(xué)—清華大學(xué)生命科學(xué)聯(lián)合中心臨床與基礎(chǔ)研究人才培育平臺(tái)項(xiàng)目“超聲造影對(duì)肺周病變的診斷應(yīng)用及病理對(duì)照研究”及北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃（2013-3-086）

100142北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（王凇、楊薇、張暉、吳薇、嚴(yán)昆、陳敏華）；吉林市北華大學(xué)附屬醫(yī)院電診科（王凇）；安徽省亳州市人民醫(yī)院超聲科（殷延華）

楊薇E-mail:weiwei02032001@gmail.com