夏燕娜，郭華，譚紅娜，姬麗娟，高劍波

·非血管介入Non-vascular intervention·

320排動態(tài)容積CT低劑量全肝灌注成像評價氬氦刀治療肝細(xì)胞肝癌20例近期療效

夏燕娜，郭華，譚紅娜，姬麗娟，高劍波

目的探討320排動態(tài)容積CT低劑量全肝灌注成像在氬氦刀治療肝細(xì)胞肝癌（HCC）近期療效評價中的應(yīng)用價值。方法收集預(yù)行氬氦刀手術(shù)治療的HCC患者20例，且術(shù)前2～3 d和術(shù)后30～45 d均行全肝灌注掃描，并對比分析術(shù)前及術(shù)后全肝灌注參數(shù)的變化；并與同期行上腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描的20例患者的全肝灌注輻射劑量對比。結(jié)果①氬氦刀術(shù)前，瘤體的肝動脈灌注量（HAP）和肝動脈灌注指數(shù)（HAPI）值均高于瘤旁及正常肝組織的HAP及HAPI值，而門靜脈灌注（PVP）值低于瘤旁及正常肝組織，且三者差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）。對比分析瘤旁肝組織與正常肝組織的HAP、PVP及HAPI值，兩者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.394，0.084和0.988）。②氬氦刀術(shù)后，瘤體HAP、HAPI均下降，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PVP稍下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.970）。瘤旁肝組織HAP、HAPI及PVP均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；正常肝組織HAP、HAPI及PVP無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。③全肝灌注劑量低于常規(guī)上腹部平掃結(jié)合增強(qiáng)劑量，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論320排全肝低劑量灌注是一種評價氬氦刀治療HCC的近期療效的有效方法。

肝細(xì)胞癌；氬氦刀；CT灌注；低劑量；療效

肝細(xì)胞癌（HCC）是常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是其首選的治療方法。但由于其早期癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時能接受手術(shù)治療的患者僅約20%［1］，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～60%［2］。氬氦刀冷凍治療具有安全、有效和微創(chuàng)等特點，逐漸成為肝臟惡性腫瘤微創(chuàng)治療的重要手段。CT灌注成像可反映病變組織微循環(huán)狀態(tài)，間接評價腫瘤血管生成情況和療效。本研究應(yīng)用320排動態(tài)容積CT對行氬氦刀手術(shù)治療前后的HCC患者行全肝灌注成像，旨在檢出肝內(nèi)病變、判斷氬氦刀療效并監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年2月—8月20例病理證實為HCC且行氬氦刀手術(shù)治療的患者，其中男15例，女5例，年齡40～70歲，平均47歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為:由穿刺病理證實為HCC；生命體征平穩(wěn)；肝功能Child-Pugh分級A級或B級；無動靜脈瘺形成；無對比劑過敏史；無其他合并癥；所有患者均獲得知情同意。氬氦刀手術(shù)前2～3 d和術(shù)后1.5個月均行320排動態(tài)容積CT全肝灌注檢查。隨機(jī)選取20例常規(guī)行上腹部CT平掃結(jié)合增強(qiáng)的患者，兩組患者體重指數(shù)（BMI）為20～24，記錄其掃描總劑量。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備禁食4～6 h，檢查前15 min口服溫水1 000 ml；將18 G規(guī)格的靜脈留置針管置于右臂肘前靜脈；采用仰臥腳先進(jìn)的掃描體位，雙手臂上舉并放置于頭頂，給患者包裹腹帶并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，同時向患者說明操作中的相關(guān)事宜及注意事項。

1.2.2 機(jī)器及掃描模式檢查采用日本東芝公司（TOSHIBA）Aqulion one320排CT掃描儀。首先行上腹部平掃，明確肝臟及病變范圍，然后采用動態(tài)容積掃描，使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子對比劑碘海醇（350mgI/m l）40m l（注入速率5m l/ s）及生理鹽水30ml，注入對比劑后延遲8 s開始掃描，8～28 s每2 s掃描1次，34～52 s每3 s掃描1次，59～69 s每5 s掃描1次，共產(chǎn)生21個動態(tài)容積數(shù)據(jù)，每個容積數(shù)據(jù)產(chǎn)生320幅圖像，每次全肝灌注檢查共獲得6 720幅圖像。掃描參數(shù):管電壓80 kV，管電流80mAs，探測器16 cm，層厚0.5mm。1.2.3圖像后處理原始圖像應(yīng)用體部灌注軟件下的雙輸入模式進(jìn)行分析，可生成全肝肝動脈灌注量（hepatic arterial perfusion，HAP）、門靜脈灌注量（portal venous perfusion，PVP）及肝動脈灌注指數(shù)（hepatic arterial perfusion index，HAPI）的灌注參數(shù)偽彩圖（紅色為高灌注，藍(lán)色為低灌注，其余顏色介于兩者之間）。在軸位、冠狀位及矢狀位隨機(jī)獲取3個感興趣區(qū)（ROI）的灌注參數(shù)值且術(shù)前與術(shù)后ROI選取應(yīng)盡量保持一致，取均值為瘤體、瘤旁及正常肝組織測量值（瘤體為病灶最大層面且最高灌注的區(qū)域，瘤旁肝組織為尚未表現(xiàn)出形態(tài)學(xué)改變而又位于瘤灶周邊的肝組織）。

1.3 數(shù)據(jù)處理及分析

氬氦刀術(shù)前瘤體活性區(qū)、瘤旁肝組織、正常肝組織灌注參數(shù)之間的比較，采用單因素方差分析；氬氦刀術(shù)前及術(shù)后全肝灌注參數(shù)差值的比較采用獨立樣本檢驗分析；數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS軟件17.0版進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

20例HCC患者中共20個病灶，腫瘤最大徑為1.2～4.6 cm，平均2.4 cm。在CT灌注檢查及氬氦刀治療過程中，均未見明顯、嚴(yán)重不良反應(yīng)。術(shù)前2～3 d示20例AFP值（ng/m l）14.11～1 210 ng/m l，平均112.03 ng/m l，術(shù)后1.5個月復(fù)查AFP，4例高于正常（3例仍稍高于正常，1例明顯高于正常），16例降至正常范圍，平均17.51 ng/m l。

2.2 術(shù)前肝臟灌注

20例患者于氬氦刀術(shù)前2～3 d均行全肝灌注掃描，灌注參數(shù)值見表1。20個瘤體均表現(xiàn)為高HAP、低PVP及高HAPI（圖1），其中16個HCC病灶表現(xiàn)為均勻高灌注，4個為不均勻高灌注。瘤體的HAP及HAPI值均高于瘤旁及正常肝組織的HAP及HAPI值，而PVP值低于瘤旁及正常肝組織，且三者差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）。對比分析瘤旁肝組織與正常肝組織的HAP、PVP及HAPI值，兩者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.394，0.084和0.988）。

2.3 氬氦刀療效

氬氦刀術(shù)后1.5個月，20個瘤體均表現(xiàn)為低HAP，稍高PVP及低HAPI（圖2）。與術(shù)前相比，瘤體HAP及HAPI值均有所下降（見表2），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）；而PVP稍下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.970）。瘤旁肝組織HAP及 PVP下降；HAPI升高（見表3），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）。正常肝組織HAP及PVP升高；HAPI稍降低（見表4），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。

表1 術(shù)前瘤體、瘤旁肝組織、正常肝組織灌注值的比較

圖1 HCC氬氦刀術(shù)前320排CT全肝灌注

圖2 HCC氬氦刀術(shù)前320排CT全肝灌注

表2 瘤體術(shù)前與術(shù)后全肝灌注值的比較（n=20）

表3 瘤旁肝組織術(shù)前與術(shù)后全肝灌注值的比較（n=20）

2.4 輻射劑量

本研究灌注掃描參數(shù)（80 kV、80 mAs），常規(guī)上腹部平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描參數(shù)（120 kV，自動毫安秒），掃描范圍上至膈頂，下至肝臟下緣下方。統(tǒng)計兩者輻射劑量DLP（dose-length product），根據(jù)腹部權(quán)重因子0.015，計算有效劑量ED（effective dose）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)灌注與常規(guī)上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描對比（表5），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 正常肝組織術(shù)前與術(shù)后全肝灌注值的比較（n=20）

3 討論

已證明氬氦刀是安全、有效的且可以延長晚期HCC患者的生存期的局部治療方式［3-4］，不良反應(yīng)發(fā)生率低［5］。治療后腫瘤區(qū)血流變化是預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)，亦是影像學(xué)檢查的目標(biāo)。

表5 常規(guī)CT平掃+增強(qiáng)掃描與灌注掃描輻射劑量對比

本研究采用320排容積CT全肝灌注來全面評價氬氦刀術(shù)后療效。320排容積CT不僅具有16 cm的探測器，能夠獲得全肝灌注情況，而且能夠完全消除移動偽影和錯層偽影的影響，極大地提高了全肝血流灌注的研究能力［6-7］。320排CT上腹部灌注成像不僅能夠在術(shù)前顯示出肝癌組織的異常灌注，在術(shù)后的隨訪中還能提示腫瘤是否存在殘存的活性組織，對進(jìn)一步的手術(shù)治療具有重要的意義。

古杰洪等［8］研究表明正常肝組織肝動脈供血與門脈供血之比在1/4～1/3，本研究正常肝組織HAP（48.86±10.46）與PVP（182.84±36.90）之比為37%，稍高于文獻(xiàn)報道。本研究中瘤體HAP及HAPI均明顯高于瘤旁肝組織及正常肝組織，PVP明顯低于瘤旁及正常肝組織，與Ma等［9］研究結(jié)果基本一致。瘤旁肝組織及正常肝組織在HAP、HAPI及PVP灌注參數(shù)中均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明瘤周并未受到侵犯。而本研究為原發(fā)肝細(xì)胞癌的灌注表現(xiàn)，肝臟轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤的灌注表現(xiàn)需進(jìn)一步研究。亦可能是本研究肝癌瘤體體積小，尚未向周邊侵犯。

氬氦刀術(shù)后1.5個月，瘤體HAP、HAPI及PVP均下降，以HAP及HAPI下降為著。黃淵全等［10］提出腫瘤的HAP、HAPI在治療后明顯下降，可作為評價療效的重要指標(biāo)，與本項研究的結(jié)論吻合。HAP的存在，也表明瘤體內(nèi)仍然存在動脈血供，但考慮為術(shù)后肉芽組織的細(xì)小動脈血管所致，尚需進(jìn)一步隨訪。PVP下降無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與腫瘤動脈供血的特征有關(guān)，與金平等［11］研究表明腫瘤組織與正常組織PVP差異及腫瘤化療前后的PVP差異無統(tǒng)計學(xué)意義一致；與Zhou［12］等研究表明氬氦刀冷凍治療不僅會造成腫瘤局部壞死，而且腫瘤鄰近組織亦出現(xiàn)壞死和萎縮結(jié)論一致。正常肝組織HAP、HAPI變化不具有統(tǒng)計學(xué)意義，因為氬氦刀為局部微創(chuàng)治療方式，正常肝組織動脈及門脈灌注較少受到影響。

由于灌注掃描次數(shù)較多，因此為了降低患者所受輻射劑量，本研究在不影響灌注圖像質(zhì)量的情況下，管電壓及管電流設(shè)置較低（80 kV，80 mAs），而且掃描范圍僅16 cm，其輻射劑量明顯低于常規(guī)上腹部平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。手動在CT主機(jī)上設(shè)定灌注2（100 kV，100 mAs），得到輻射劑量仍低于常規(guī)上腹部平掃結(jié)合增強(qiáng)。

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The whole liver per fusion imaging by using 320-row dynam ic volume CT scanning with low-dose in evaluating the short-term effect of argon-helium knife treatment for hepatocellular carcinoma

XIA Yan-na，GUO Hua，TAN Hong-na，JI Li-juan，GAO Jian-bo.Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450052，China

GUO Hua，E-mail:beautyguo2001@sina.com.cn

ObjectiveTo investigate the application of the whole liver perfusion imaging by using 320-row dynam ic volume CT scanning with low-dose in evaluating the short-term effect of argon-helium（Ar-He）knife treatment for hepatocellular carcinoma（HCC）.MethodsThe whole liver CT perfusion scanning was carried out in 20 patientswith HCC at 2-3 days before and 30-45 days after Ar-He knife treatment.The perfusion scanning parameterswere determined before and after the treatment.The resultswere compared with those obtained from another 20 patients who

plain and enhanced CT scanning.Results（1）Before Ar-He knife treatment，the HAP and HAPI value of tumor were higher than those of peritumoral and normal liver tissues，while the PVP value of tumor was lower than that of peritumoral and normal liver tissue（P＜0.05）.No significant difference in the values of HAP，HAPIand PVP existed between peritumoral liver tissue and normal liver tissue，with the P values being 0.394，0.084 and 0.988 respectively.（2）After Ar-He knife treatment，the HAP and HAPI values of tumor decreased，and the difference was statistically significant（both P＜0.05），and PVP value decreased slightly with no statistical significance（P=0.970）.All HAP，HAPI and PVP values of peritumoral liver tissues decreased，and the differences between each other were significant difference（all P＜0.05）；while the values of HAP，HAPIand PVP of normal liver tissue showed no significant significance（all P＞0.05）.（3）The dosage used for the whole liver perfusion scanning was lower than that used for conventional abdominal plain and enhancedscanning，and the difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionThe whole liver perfusion imaging by using 320-row dynam ic volume CT scanning with low-dose is an effectivemethod to evaluate the short-term curative effect of Ar-He knife for HCC.（J Intervent Radiol，2014，23:232-235）

hepatocellular carcinoma；argon-helium knife；computed tomography perfusion；low dose；efficacy

R735.7

A

1008-794X（2014）-03-0232-04

2013-08-26）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.013

450052河南省鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科

郭華E-mail:beautyguo2001＠sina.com.con