史帥濤，張克偉，王國權，李坤，符曉陽，李天曉，翟水亭

·血管介入Vascular intervention·

雜交手術在治療肢體動脈栓塞疾病中的應用

史帥濤，張克偉，王國權，李坤，符曉陽，李天曉，翟水亭

目的探討DSA下采用雜交手術（動脈切開取栓聯(lián)合腔內(nèi)治療）治療肢體動脈栓塞的臨床效果。方法2011年6月—2013年6月對82例91條（上肢8條，下肢83條）肢體動脈栓塞患者采用雜交手術進行治療。術中常規(guī)行肢體動脈造影，導絲通過栓塞部位，沿導絲送入Fogarty導管進行單純?nèi)∷ɑ蚯蚰逸o助下取栓，術后根據(jù)復查造影結(jié)果，選擇聯(lián)合應用腔內(nèi)置管溶栓術、球囊擴張成形術或支架植入術。術后隨訪3～36個月，觀察患肢缺血癥狀改善情況、保肢率等。結(jié)果82例患者共91條肢體均手術成功，其中球囊輔助下取栓6條，取栓后聯(lián)合置管溶栓24條，聯(lián)合球囊擴張成形術11條，聯(lián)合支架植入術4條。術后保全肢體76條，保肢率83.5%，遺留功能障礙11條，肢體完全康復65條，占71.4%，死亡7例。隨訪期間原病變血管血流保持通暢。結(jié)論雜交技術治療肢體動脈栓塞有較高的保肢率和治愈率，效果良好。

動脈栓塞；Fogarty導管；腔內(nèi)治療；雜交手術

肢體動脈栓塞起病急，進展快，可威脅患肢的生存及患者的生命，及時開通血管恢復血流灌注是治療的關鍵。本文報道我院采用DSA下動脈切開取栓聯(lián)合腔內(nèi)手段的雜交手術治療82例肢體動脈栓塞患者，取得較好療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年6月—2013年6月收治82例91條肢體動脈栓塞患者，其中男43例，女39例，年齡28～87歲，平均（56.8±31.2）歲。所有患者均有明顯的急性動脈缺血癥狀和體征，突發(fā)下肢劇烈疼痛和麻木，繼而出現(xiàn)運動障礙、皮膚蒼白或紫紺，皮溫下降，不能觸及患肢遠側(cè)動脈搏動。彩色多普勒超聲檢查證實肢體動脈栓塞68例，占82.9%；CTA檢查證實14例，占17.1%。病程為4 h～65 d，其中4例（4.9%）在6 h以內(nèi)，24例（29.3%）在6～24 h，28例（34.1%）在24～48 h，19例（23.2%）在3～7 d，7例（8.5%）＞1周。根據(jù)Rutherford分級［1］，91條肢體中Ⅰ級11條，Ⅱa級34條，Ⅱb級41條，Ⅲ級5條；急診手術64例，占78.1%，限期手術18例，占21.9%。

82例中，伴高血壓病30例（28.0%），糖尿病34例（41.4%），房顫64例（78.0%），風濕性心臟病21例（25.6%，其中伴有房顫19例），缺血性心臟病52例（63.4%，其中伴有房顫41例），腹主動脈瘤2例（2.4%），巨大心房黏液瘤1例（1.2%）。

1.2 一般治療

確診肢體動脈栓塞后立即給予低分子肝素鈉6 000 u/12 h皮下注射，合并房顫者同期給予口服華法令抗凝，調(diào)節(jié)凝血功能，凝血酶原時間國際正?；戎翟?.0～3.0［2］；2例患者給予抗凝藥物利伐沙班治療［3-4］；并給予口服氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100 mg/d，靜脈滴注前列地爾和血栓通等。

1.3 手術方法

1.3.1 造影穿刺入路選擇單側(cè)下肢動脈栓塞者選擇健側(cè)股動脈穿刺，雙側(cè)下肢動脈栓塞者選擇肱動脈入路，上肢動脈栓塞者選擇股動脈入路。穿刺完成后引入豬尾導管行主動脈DSA造影，了解主動脈及一級分支管壁形態(tài)及管腔通暢情況，置換彎頭導管（如4 F Cobra導管、獵人頭導管）行超選擇性患肢動脈血管造影，了解阻塞的位置、形態(tài)、范圍、側(cè)支循環(huán)及流出道等情況；并在導絲導管相互配合下通過阻塞段血管，評價血栓新鮮/陳舊情況及取栓預期效果，并對阻塞段以遠的動脈行血管造影，評估阻塞動脈遠端流出道通暢情況。

下肢動脈栓塞患者均采用腹股溝韌帶下方斜行切口，顯露股淺、股深和股總動脈，分別繞以阻斷帶。在股動脈前壁作一橫行小切口，引入導絲及單彎導管，透視下通過栓塞血管并使導絲頭端越過栓塞部位，沿導絲置換入雙腔Fogarty導管，透視下經(jīng)導管腔注入經(jīng)生理鹽水稀釋的對比劑，使球囊充盈膨脹與動脈管腔大小相當，然后回撤導管，血栓隨球囊拉出，即見切口搏動性噴血或返血；取栓后切口噴血或返血不滿意者可再次引入Fogarty導管取栓，但一般不超過3次，以防血管內(nèi)膜損傷。Fogarty導管大小根據(jù)栓塞血管直徑選擇，髂動脈、股動脈栓塞可選用5 F或6 F，股淺動脈、腘動脈或脛腓干、近段脛前動脈栓塞可選用4 F或3 F。髂動脈起始處的血栓，引入Fogarty導管前在對側(cè)髂動脈放置直徑12mm球囊進行保護，防止栓子的第2次栓塞。如果合并腹主動脈分叉部騎跨型栓子，應同時切開雙側(cè)股動脈取栓以防取栓時發(fā)生對側(cè)動脈栓塞。

上肢動脈栓塞患者均采用肘窩上縱行切口，顯露肱動脈下段，同樣方法導絲、導管配合開通栓塞部位后置換入3 F雙腔Fogarty導管，透視下可取出鎖骨下動脈、肱動脈、橈動脈和尺動脈內(nèi)的栓子。

取栓后造影復查，發(fā)現(xiàn)阻塞段遠端血管殘存栓子者予以留置導管溶栓，管腔狹窄或并發(fā)動脈夾層者，予以行球囊擴張成形（圖1）或支架植入術（圖2）。

用5-0 Prolene無創(chuàng)縫合線縫合動脈切口，逐層關閉手術切口。

2 結(jié)果

82例患者的91條肢體在透視下單純動脈切開取栓46條，球囊輔助下取栓6條，取栓后輔助導管接觸溶栓治療24條，球囊輔助成形術11例，支架成形術4例。

82例患者均成功實施取栓手術。圍手術期死亡7例（3例為雙側(cè)肢體栓塞），占8.5%。術后肢體發(fā)涼、疼痛等缺血癥狀均有不同程度改善。5條肢體行二期截肢（趾）術（術前評估Ⅱa級1條，Ⅱb級2條，Ⅲ級2條），保全76條，保肢率83.5%。11條（12.1%）肢體遺留功能障礙（術前評估Ⅱa級3條，Ⅱb級5條，Ⅲ級3條），共65條肢體完全康復（71.4%）。隨訪3～36個月，1例為第2次肢體栓塞而住院治療，3例有間歇性跛行癥狀，無靜息痛及肢端潰瘍病例。

圍手術期死亡的7例患者中，3例死于術后嚴重的多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂，2例死于急性心肌梗死，1例死于心臟功能衰竭，1例死于術后急性腦栓塞。術后肢體再灌注損傷76條，占83.5%，出現(xiàn)筋膜室綜合征12條，占13.2%，6條行切開減壓術。

圖1 動脈切開取栓，聯(lián)合球囊成形術

圖2 動脈切開取栓，聯(lián)合支架植入術

3 討論

Fogarty球囊導管取栓是肢體動脈栓塞的首選有效治療方法。單純的Fogarty取栓帶有一定的盲目性，特別是近年來，急性動脈栓塞的病因在發(fā)生變化，以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病占首位，為60%～70%［5］。本組病例中合并有缺血性心臟病52例，占63.4%，也揭示了這一臨床特點。此類患者通常伴有周圍動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，可造成術中Fogarty導管插管困難，并可能導致取栓失敗。本次研究剔除在肢體動脈硬化基礎上合并急性動脈血栓形成者，因有一部分患者在臨床癥狀上難以與急性動脈栓塞相鑒別，需經(jīng)DSA等影像學檢查確診［6］。

介入技術的導管接觸溶栓治療，對急性下肢動脈栓塞也有一定療效，而且血管無切口，對血管內(nèi)膜損傷小，對小動脈特別是小腿遠端及側(cè)支血管血栓也有效，由于是逐步開放血流，缺血再灌注損傷小。但導管溶栓起效較慢，而且大部分動脈栓塞的栓子來自于心臟或大動脈，主要成分是陳舊性血栓或脫落的粥樣斑塊，對溶栓藥物可能不敏感［7-8］。

雜交手術是在同一空間和時間內(nèi)應用心血管介入與外科手術的復合技術，充分發(fā)揮心血管介入治療和外科手術的優(yōu)勢，治療復雜的心血管疾病。相對于單純外科切開取栓治療肢體動脈栓塞而言，雜交治療可發(fā)揮心血管介入的腔內(nèi)造影和腔內(nèi)開通優(yōu)勢，并可指引Fogarty導管越過栓子，提高插管及取栓效率。另外，對于遠端直徑較細血管內(nèi)的栓子，經(jīng)股動脈或肱動脈切口即可取出，避免其他部位第2次切開探查取栓［9］。

對于急性下肢動脈栓塞而言，6 h內(nèi)是干預的最佳時機。但由于不全栓塞或側(cè)支循環(huán)開放等原因，有更長缺血時間的患者有時也能獲得良好的手術效果。本組中6 h內(nèi)能接受急診手術切開取栓的僅有4例，其余78例（94.9%）病程均超過6 h。因此，急性缺血的時間已不再是手術與否的決定性因素。但病程較長的患者，栓塞血管管壁炎性反應、血栓機化及血管壁粘連造成插管困難，加大取栓難度，甚至單純?nèi)∷o法恢復血流通暢，另外也增加取栓后血管破裂損傷的風險。雜交治療可明顯降低上述不利因素的影響，增加手術成功率。本組病程超過7 d者7例，5例聯(lián)合腔內(nèi)成形術，其中因機化血栓導致殘留狹窄行球囊擴張3例，因夾層形成行支架植入2例，沒有因缺血改善不明顯而行二期血運重建手術的病例。

目前認為Ⅰ級肢體缺血不需要立即手術，可以進一步觀察，Ⅱa級是行血流重建術的最佳時機，對Ⅱb及以上分級的急性缺血肢體，原則上應爭分奪秒，盡早作血流重建術，以恢復缺血肢體組織血供。在此情況下，任何時間的拖延或等待不必要的檢查及B超、CT及MRI等都會延誤或喪失治愈時機，應抓緊時間盡早手術［10］。術前評估肢體缺血程度是選擇治療方案的最重要參考因素，直接影響預后結(jié)果。動脈切開取栓術前先行下肢動脈造影，通過造影可明確阻塞的范圍、程度和病因，可直接評估患者血供及臨床預后，減少了術前輔助檢查時間，為患者爭取有效的治療窗口期。另外，雜交手術為急診患者提供了一站式治療模式，是最為高效的綠色救治通道。

肢體動脈栓塞患者術后最大的風險來自于肢體血流灌注恢復后壞死物質(zhì)及有害因子吸收導致的電解質(zhì)紊亂、多臟器功能衰竭等，嚴重時可危及生命。血供恢復后肢體出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，可加重肢體原有的缺血損傷，導致患肢術后功能恢復不良，甚至壞死。本組患者圍手術期死亡7例，其中筋膜室綜合征12條肢體，與文獻報道相近［1-2］，但均無手術直接相關死亡及并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)合本組治療經(jīng)驗，我們認為雜交技術有以下優(yōu)勢:①動脈切開取栓術前先行下肢動脈造影，可評估栓塞程度、栓子性質(zhì)，指導治療，預測預后；②術中能引導取栓導管順利進入靶血管，甚至遠端脛前、脛后動脈或尺、橈動脈［10］，避免不必要的更換入路而再次切開探查；③在術中能即時獲得DSA對取栓效果的評估，取栓后適時造影能確定取栓的徹底性，判斷預后；④根據(jù)取栓情況，可聯(lián)合應用腔內(nèi)置管溶栓、球囊擴張、支架植入等多種組合技術，提高血運重建成功率；⑤對合并有動脈硬化局限性狹窄患者，可以利用球囊導管進行適當擴張，必要時輔以支架植入術，提高開通成功率。

總之，DSA下動脈切開取栓聯(lián)合腔內(nèi)治療的雜交技術是肢體動脈栓塞的一種有效的治療方法，提高閉塞段血管開通率，有較高的臨床保肢率和治愈率。

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The application of hybrid technique in treating arterial embolism of limbs

SHIShuai-tao，ZHANG Ke- wei，WANG Guo-quan，LIKun，F(xiàn)U Xiao-yang，LITian-xiao，ZHAIShui-ting.Department of Vascular and Endovascular Surgery，Henam Province People’s Hospital，Zhengzhou，Henan Province 450003，China

ZHAIShui-ting，E-mail:zhaishuiting2008＠163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the hybrid technique，i.e.arteriotomic thrombectomy together with endovascular therapy，in treating arterial embolism of limbs.M ethods During the period from June 2011 to June 2013 at authors’hospital，hybrid operation was carried out in 82 patients with arterial embolism of limbs.A total of 91 diseased limbs，including 8 upper limbs and 83 lower limbs，were treated.Arterial angiography of the extremity was routinely performed first，which was followed by catheterization.A fter the guild-wire passed through the clot a Fogarty catheter was inserted along the guildwire，and under DSA monitoring embolectomy or balloon-assisted thrombectomy was performed.Based on the postoperative angiography findings，transcatheter thrombolysis，balloon angioplasty and/or stenting were emp loyed.A ll the patients were followed up for 3-36 months.The improvement of limb ischemia and the limb salvage rate were analyzed.ResultsHybrid operation was successfully performed in all patients.The procedures included balloon-assisted embolectomy（n=6），transcatheter thrombolysis following embolectomy（n=24），balloon angioplasty following embolectomy（n=11）and stenting following embolectomy（n=4）.Limb salvage rate was 83.5%（76/91），leaving dysfunction in 11 limbs.Comp lete recovery was obtained in 65 limbs（71.4%），and 7 patients died during perioperative period.During the follow-up period，the previously diseased arteries remained patent.ConclusionFor the treatment of limb arterial embolism，the hybrid operation has higher limb salvage rate and cure rate.（J Intervent Radiol，2014，23:206-209）

arterial embolism；Fogarty catheter；endovascular treatment；hybrid operation

R543.5

A

1008-794X（2014）-03-0206-04

2013-10-11）

（本文編輯:侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.006

450003鄭州河南省人民醫(yī)院，血管外科

翟水亭E-mail:zhaishuiting2008＠163.com