徐高峰，王成虎，吉洪海，朱興龍，王國(guó)星，曹靜

·臨床研究Clinical research·

血管內(nèi)栓塞治療大腦前動(dòng)脈A1段近端動(dòng)脈瘤破裂十例

徐高峰，王成虎，吉洪海，朱興龍，王國(guó)星，曹靜

目的探討血管內(nèi)栓塞治療大腦前動(dòng)脈（ACA）A1段近端動(dòng)脈瘤的可行性和有效性。方法2008年3月—2013年10月采用血管內(nèi)栓塞治療破裂的ACA A1段近端動(dòng)脈瘤10例，回顧性分析其臨床資料和療效。結(jié)果所有的患者血管內(nèi)治療均獲得了成功，6例單純采用彈簧圈栓塞術(shù)，1例單純采用支架植入術(shù)，3例采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。術(shù)后即刻血管造影顯示9例動(dòng)脈瘤腔完全閉塞，1例單純支架植入術(shù)見(jiàn)瘤腔內(nèi)對(duì)比劑滯留，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。臨床隨訪6～60個(gè)月未發(fā)生顱內(nèi)再出血和缺血并發(fā)癥。7例術(shù)后6～12個(gè)月行DSA隨訪，動(dòng)脈瘤瘤腔完全性阻塞，未見(jiàn)載瘤動(dòng)脈狹窄及閉塞。結(jié)論采用血管內(nèi)栓塞治療破裂A1段近端動(dòng)脈瘤是可行的、有效的。為保證成功栓塞，恰當(dāng)?shù)奈?dǎo)管塑形是必須的，必要時(shí)還需結(jié)合輔助技術(shù)。

血管內(nèi)治療；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；大腦前動(dòng)脈

起源于大腦前動(dòng)脈（ACA）A1段近端動(dòng)脈瘤較少見(jiàn)，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1%以下［1］。我們采用血管內(nèi)栓塞治療破裂ACA A1段近端動(dòng)脈瘤10例，取得了明顯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

我院2008年3月—2013年10月收治A1段近端動(dòng)脈瘤10例，其中男4例，女6例，年齡38～73歲，平均52.6歲?；颊呔鶠閯?dòng)脈瘤破裂，臨床表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)3例。10例患者術(shù)前均經(jīng)全腦血管造影、三維旋轉(zhuǎn)DSA明確診斷，并通過(guò)三維重建技術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行重建和測(cè)量，動(dòng)脈瘤均位于ACA A1段近端，直徑1～6mm，＜2mm 3例，2～3 mm 4例，3～6 mm 3例，動(dòng)脈瘤呈囊狀，瘤體方向向后方6例，向上方3例，向下方1例。

1.2 方法

患者均在全麻下行血管內(nèi)治療。將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈近巖骨段，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、方向，對(duì)微導(dǎo)管進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃苄?，在路圖下，將微導(dǎo)管頭端在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插入ACA A1段動(dòng)脈瘤瘤頸以遠(yuǎn)，后將微導(dǎo)管回撤，使微導(dǎo)管頭端進(jìn)入動(dòng)脈瘤瘤囊，選擇Hypersoft或三維彈簧圈成籃填塞。對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤或在彈簧圈填塞過(guò)程中微導(dǎo)管缺乏支撐力易退入載瘤動(dòng)脈時(shí)結(jié)合支架輔助技術(shù)，支架技術(shù)均采用支架半釋放技術(shù)［2-3］，即先行動(dòng)脈瘤填塞，支架部分釋放，待動(dòng)脈瘤栓塞致密后，再完全釋放支架。術(shù)后即刻進(jìn)行血管造影，以確定動(dòng)脈瘤的栓塞程度和載瘤動(dòng)脈通暢情況。

術(shù)中常規(guī)肝素化。需用支架者在麻醉前1.5～2 h給予負(fù)荷劑量頓服或納肛氯吡格雷225 mg、阿司匹林300 mg。術(shù)后每日口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林100mg 6周，后單用阿司匹林100mg終身服用。

2 結(jié)果

10例患者血管內(nèi)治療均獲得成功，6例采用單純性彈簧圈栓塞術(shù)（圖1），1例由于瘤體長(zhǎng)而細(xì)，瘤頸僅1 mm，不能用彈簧圈栓塞，單純用支架（Enterprise支架）植入術(shù)，3例采用支架（Enterprise支架1例，Solitaire AB支架2例）輔助彈簧圈栓塞術(shù)（圖2）。微導(dǎo)管塑形成“S”形7例，“Z”形2例。術(shù)后即刻血管造影，栓塞評(píng)價(jià)根據(jù)Raymond分級(jí)［4］進(jìn)行，顯示9例瘤腔完全阻塞，1例單純性支架植入術(shù)見(jiàn)瘤腔內(nèi)對(duì)比劑滯留，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。臨床隨訪6～60個(gè)月未發(fā)生再出血及缺血并發(fā)癥。7例術(shù)后6～12個(gè)月行DSA隨訪，動(dòng)脈瘤瘤腔完全填塞，未見(jiàn)載瘤動(dòng)脈狹窄及閉塞。

3 討論

A1段是指頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉至前交通動(dòng)脈之間的ACA，其上有2～15支穿支動(dòng)脈（平均8支），大部在A1近端二分之一，供應(yīng)前連合、下丘腦前部、內(nèi)囊膝部、尾狀核前部和蒼白球［5］。由于其特定的解剖加上頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流的沖擊，A1段動(dòng)脈瘤常發(fā)生ACA近端，占69.2%～93.3%［6-9］。A1段動(dòng)脈瘤25%～70%可多發(fā)，常伴血管變異，如發(fā)育不全、開(kāi)窗、重復(fù)、不對(duì)稱等［1，9-10］。

A1段動(dòng)脈瘤具有以下特征：體積小、起源于穿支動(dòng)脈的起始部、易破裂［1，8，11-12］。由于動(dòng)脈瘤小加以顱內(nèi)血管的重疊，在普通血管造影上易漏診，必須結(jié)合旋轉(zhuǎn)DSA和三維重建明確診斷。隨著血管內(nèi)栓塞技術(shù)和栓塞材料的進(jìn)步，血管內(nèi)治療已經(jīng)逐漸成為A1段顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療手段。Ko等［11］報(bào)道11例A1段近端動(dòng)脈瘤，其中5例為破裂動(dòng)脈瘤，6例采用單純性彈簧圈栓塞，2例采用雙微導(dǎo)管技術(shù)，2例球囊輔助，1例支架輔助，僅1例出現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的載瘤動(dòng)脈閉塞，除1例輕度殘疾，余恢復(fù)良好，10例血管造影隨訪（平均20個(gè)月）顯示動(dòng)脈瘤腔閉塞良好。Yu等［12］報(bào)道11例A1段動(dòng)脈瘤，7例采用單純性彈簧圈栓塞，3例支架輔助彈簧圈栓塞，1例球囊輔助栓塞，技術(shù)上均獲得了成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪2～16個(gè)月所有動(dòng)脈瘤完全填塞。最近，Cho等［9］報(bào)道48例患者50枚ACA A1段動(dòng)脈瘤，其中A1段近端39例，采用血管內(nèi)栓塞的方法治療，動(dòng)脈瘤完全栓塞38例，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和死亡，平均隨訪29.9個(gè)月，93%動(dòng)脈瘤獲得了穩(wěn)定的栓塞。雒東江等［2］報(bào)道血管內(nèi)治療A1段動(dòng)脈瘤也獲得了良好的臨床和解剖治療效果。本組10例A1近端動(dòng)脈瘤患者采用血管內(nèi)治療的方法均獲得了成功。據(jù)此，我們認(rèn)為采用血管內(nèi)栓塞治療破裂ACA A1段近端動(dòng)脈瘤可行、有效。

圖1 單純性彈簧圈栓塞治療ACA A1近端動(dòng)脈瘤前后所見(jiàn)

圖2 支架輔助彈簧圈栓塞治療ACA A1段近端動(dòng)脈瘤前后所見(jiàn)

由于A1動(dòng)脈瘤小、易破裂，加上特定的解剖位置，血管內(nèi)栓塞治療在技術(shù)上是一種挑戰(zhàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，目前應(yīng)用于血管內(nèi)栓塞的主要方法有：?jiǎn)渭冃詮椈扇λㄈ渭冃灾Ъ苤踩爰夹g(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞、閉塞載瘤動(dòng)脈等［2，9，11-13］。在本組患者中，主要應(yīng)用了3種技術(shù)：?jiǎn)渭儚椈扇λㄈ?、單純性支架植入、支架輔助彈簧圈栓塞。我們認(rèn)為采用單純性彈簧圈栓塞能使絕大多數(shù)A1段近端動(dòng)脈瘤獲得成功栓塞，對(duì)于瘤頸小于1.5mm的微小動(dòng)脈瘤，預(yù)計(jì)彈簧圈填入困難、動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，單純性支架植入術(shù)較好，通過(guò)支架植入可改變A1段與C1段的成角，改變動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，從而減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊性剪切力，可降低動(dòng)脈瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)，而利于瘤頸的愈合。雙微導(dǎo)管技術(shù)由于A1段動(dòng)脈瘤通常較小，本組10例中有7例為微小動(dòng)脈瘤，雙微導(dǎo)管使用困難。在動(dòng)脈瘤的填塞過(guò)程中，由于微導(dǎo)管支撐不夠，微導(dǎo)管頭端常退到載瘤動(dòng)脈，加上一些相對(duì)寬頸的動(dòng)脈瘤，因此必須采用一些輔助技術(shù)，如支架輔助、球囊輔助彈簧圈栓塞，支架輔助除改變動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)外，還可起“柵欄”作用，防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，并促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸的內(nèi)皮化，本組3例患者采用支架半釋放技術(shù)輔助彈簧圈栓塞效果良好，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。球囊應(yīng)用存在一些風(fēng)險(xiǎn)，如充盈時(shí)微導(dǎo)管過(guò)于固定，增加彈簧圈填塞時(shí)小動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)；增加載瘤動(dòng)脈血栓栓塞性事件和遠(yuǎn)端缺血的風(fēng)險(xiǎn)；增加血管內(nèi)皮損傷及形成夾層的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于瘤頸過(guò)于寬大的微小動(dòng)脈瘤，球囊回撤后，有彈簧圈逸出風(fēng)險(xiǎn)等。因此，我們沒(méi)有采用球囊輔助彈簧圈栓塞。有作者報(bào)道寬頸A1段動(dòng)脈瘤采用閉塞載瘤動(dòng)脈的方法治療，其前提是有足夠的側(cè)支血管開(kāi)放，即有前交通動(dòng)脈并且雙側(cè)ACA A1段發(fā)育良好（壓頸或BOT觀察），但仍有A1穿支閉塞的危險(xiǎn)，為防止穿支梗死事件必須仔細(xì)尋找RAH（Heubner回返動(dòng)脈）［13］，并減少載瘤動(dòng)脈閉塞長(zhǎng)度，此方法我們認(rèn)為應(yīng)慎用。

準(zhǔn)確的微導(dǎo)管塑形是成功栓塞ACA A1段近端動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵。微導(dǎo)管必須根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小，瘤頸與載瘤動(dòng)脈角度的幾何學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行塑形。由于A1段與頸內(nèi)動(dòng)脈末端常呈銳角，因此，微導(dǎo)管頭端常塑成“C”、“S”、“Z”形等［2，9，12，14］。在微導(dǎo)管行進(jìn)過(guò)程中，從頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)向A1段時(shí)，在A1段起始部微導(dǎo)管的頭端是向下的，而動(dòng)脈瘤方向多向后向上［1，8，9，12］，此時(shí)強(qiáng)行超選動(dòng)脈瘤，易增加動(dòng)脈瘤刺破的風(fēng)險(xiǎn)，因此，更多采用微導(dǎo)管進(jìn)入A1段瘤頸遠(yuǎn)端，后回撤使其頭端進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊。有時(shí)，在栓塞過(guò)程中由于微導(dǎo)管缺乏支撐力，微導(dǎo)管易退入載瘤動(dòng)脈，Lee等［14］報(bào)道采用“Z”形微導(dǎo)管塑形對(duì)增加微導(dǎo)管的穩(wěn)定性是有助的，塑形時(shí)微導(dǎo)管頭端第一部分應(yīng)較“S”形直、長(zhǎng)，忽略A1與頸內(nèi)動(dòng)脈末端間的銳角，“Z”形的第2、3部分主要是增加支撐力。本組2例患者在微導(dǎo)管頭端“S”形塑形超選動(dòng)脈瘤失敗，嘗試“Z”形微導(dǎo)管塑形取得了成功，另外，在一些具有相似血管解剖結(jié)構(gòu)的眼動(dòng)脈段小動(dòng)脈瘤中，使用“Z”形微導(dǎo)管塑形也較易插入動(dòng)脈瘤瘤囊，因此，微導(dǎo)管“Z”形塑形是一很有用的方法。

綜上所述，采用血管內(nèi)栓塞治療破裂ACA A1段近端動(dòng)脈瘤可行、有效，由于動(dòng)脈瘤的方向和位置，為保證成功栓塞，恰當(dāng)?shù)奈?dǎo)管塑形是必須的，必要時(shí)還需結(jié)合輔助技術(shù)。由于病例較少，隨訪時(shí)間短，長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

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Endovascular embolization treatment for ruptured aneurysm s of the proximal A 1 segmen t of the anterior cerebral artery：initial experience in 10 cases

XU Gao-feng，WANG Cheng-hu，JIHong-hai， ZHU Xing-long，WANG Guo-xing，CAO Jing.Department of Interventional Radiology，Yancheng Municipal First People’s Hospital，Yancheng，Jiangsu Province 224006，China

XUGao-feng，E-mail：gfxuli@sina.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and effectiveness of endovascular embolization in treating ruptured aneurysms of the proximal A1 segment of the anterior cerebral artery.MethodsFrom March 2008 to October 2013 at authors’hospital，endovascular embolization was employed in 10 patients with ruptured aneurysms of the proximal A1 segment of the anterior cerebral artery.The clinical data and the therapeutic efficacy of these patients were retrospective analyzed.ResultsEndovascular embolization was successfully accomplished in all the 10 patients.Embolization with steel coils onlywas performed in 6 cases，simple stent implantation in one case，and stent-assisted coiling in 3 cases.Angiography performed immediately after embolization showed that comp lete occlusion of the aneurysm was obtained in 9 patients，and retention of contrastmedia within the aneurysmal cavity was found in one patientwho had been treated with simp le stent implantation.No procedure-related complications occurred.During the follow-up period lasting for 6-60 months no intracranial re-bleeding or ischemic complications occurred.Follow-up examinations with DSA performed 6-12 months after the treatment in 7 patients indicated that the aneurysm was totally occluded with no stenosis or occlusion of the parent arteries.ConclusionFor the treatment of ruptured aneurysms of the proximal A1 segment of the anterior cerebral artery，endovascular embolization is feasible and effective.In order to ensure a successful endovascular embolization therapy，it is necessary to use a properly-shaped m icrocatheter and to adopt effective adjunctive techniques.（J Intervent Radiol，2014，23：989-992）

endovascular treatment；intracranial aneurysm；anterior cerebral artery

R743.3

B

1008-794X（2014）-11-0989-04

2014-03-12）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.11.013

224006江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院介入科

徐高峰E-mail：gfxuli@sina.com