程大文，高玲，沈廣澍，仇陽(yáng)，黃建，蔣衛(wèi)方，顧建平

·臨床研究Clinical research·

C臂CT在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的臨床應(yīng)用

程大文，高玲，沈廣澍，仇陽(yáng)，黃建，蔣衛(wèi)方，顧建平

目的探討C臂CT技術(shù)在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）中的應(yīng)用價(jià)值。方法自2010年1月—2013年12月期間，對(duì)110例OVCF患者實(shí)施PVP治療，所有患者分為兩組，A組48例在普通DSA引導(dǎo)下完成，B組62例在平板DSA C臂CT引導(dǎo)下完成，比較兩組的術(shù)前、術(shù)后1 d和1個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），骨水泥注入量、骨水泥填充率及骨水泥滲漏率。結(jié)果所有病例均成功完成手術(shù)，術(shù)后兩組VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)期組間VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組骨水泥滲漏率明顯高于B組，而骨水泥注入量、骨水泥填充率明顯低于B組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論利用C臂CT成像技術(shù)可以更直觀(guān)地監(jiān)測(cè)PVP中的穿刺過(guò)程，準(zhǔn)確評(píng)判骨水泥的分布和泄漏情況，降低高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

椎體成形術(shù)；C臂CT；椎體壓縮骨折；骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是老年人常見(jiàn)的骨折，保守治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，易致嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）具有創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快、療效好和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，已成為治療OVCF的主要方法［1-2］。傳統(tǒng)PVP通常在普通DSA或CT引導(dǎo)下操作，然而二者都有一定的局限性。平板DSA C臂CT成像兼有傳統(tǒng)DSA和容積CT雙重功能，可以克服以往單獨(dú)在普通DSA或CT引導(dǎo)下進(jìn)行PVP的局限。目前C臂CT成像技術(shù)在神經(jīng)介入領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛，在非血管介入和在PVP中的應(yīng)用亦有報(bào)道［3-5］。本文對(duì)OVCF患者采用兩種引導(dǎo)方法行PVP術(shù)后，對(duì)比分析骨水泥注入量、充填率、滲漏率及臨床療效等，探討C臂CT在PVP治療OVCF中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料2010年1月—2012年12月，收住我院OVCF患者共110例、128節(jié)椎體，男34例，女76例，年齡均大于60歲。所有患者均有外傷史，術(shù)前均經(jīng)MR檢查證實(shí)有急性壓縮性骨折，其中18例有2節(jié)或以上椎體急性壓縮性骨折，5例因再發(fā)骨折而行第2次PVP術(shù)?；颊甙匆龑?dǎo)方法不同分為A、B兩組；A組：48例（56節(jié)椎體）在普通DSA（GE OEC 9800）下行PVP；B組：62例（72節(jié)椎體）在平板DSA（SIEMENSArtis Zee Celing）C臂CT引導(dǎo)下完成。A組平均年齡75歲；B組平均年齡76歲。A組56節(jié)椎體病變?cè)谛刈?0節(jié)，腰椎36節(jié)，B組72節(jié)椎體胸、腰椎各為26節(jié)和46節(jié)。兩組年齡、性別和骨折部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均有治療適應(yīng)證，無(wú)合并神經(jīng)損傷，無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全，凝血機(jī)制障礙等治療禁忌證。

1.1.2 設(shè)備與器材①A組引導(dǎo)設(shè)備為GE OEC 9800移動(dòng)式數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)。B組為SIEMENSArtis Zee Celing數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)、SIEMENS SYNGO VB15DP01三維影像工作站；②KMC椎體成形術(shù)系統(tǒng)（凱利泰公司）；③骨水泥：意大利Mendec Spine Resin。

1.2 方法

1.2.1 A組患者采取俯臥位。局麻，在普通DSA定位下，經(jīng)椎弓根入路，用骨穿針穿刺至椎體前中1/3，行正側(cè)位透視確定位置無(wú)誤后，采用漸進(jìn)性注射的方法行骨水泥灌注，即先在骨水泥的拉絲期注入1m l左右的骨水泥，透視下觀(guān)察有無(wú)滲漏，1 min后繼續(xù)注射骨水泥總量達(dá)2～6 ml，治療結(jié)束后，插入針芯撤除工作通道。

1.2.2 B組患者采取俯臥位。局麻后，在平板DSA機(jī)定位下，經(jīng)椎弓根入路，用骨穿針穿刺至椎體后部時(shí)，使用平板DSA的5S-DR程序進(jìn)行攝影采集，并在工作站中使用C臂CT軟件重建圖像，分別觀(guān)察穿刺針在椎體內(nèi)位置、穿刺路徑及病椎骨皮質(zhì)連續(xù)性，并根據(jù)穿刺針與椎弓根的相互關(guān)系調(diào)整穿刺針角度和方向；當(dāng)位置滿(mǎn)意后，在透視監(jiān)視下注射骨水泥，發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體中后部時(shí)，以上述方法采集重建圖像，并根據(jù)骨水泥充填情況和骨皮質(zhì)的完整性決定是否繼續(xù)注射骨水泥；全部注射完畢后，再行C臂CT采集重建橫斷面、冠狀面、矢狀面和三維立體圖像，觀(guān)察骨水泥在椎體內(nèi)填充情況及滲漏情況。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后1 d和1個(gè)月對(duì)每例患者進(jìn)行疼痛強(qiáng)度視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）測(cè)試，0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍。術(shù)中記錄骨水泥注入量及手術(shù)時(shí)間，術(shù)后行螺旋CT或C臂CT成像觀(guān)察骨水泥在椎體分布情況、有無(wú)椎管及椎體周?chē)撬酀B漏。骨水泥椎體內(nèi)分布超過(guò)椎體體積50%，且無(wú)嚴(yán)重滲漏及明顯并發(fā)癥者即為滿(mǎn)意［6-7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主觀(guān)疼痛感覺(jué)（VAS）分

110 例患者均成功完成手術(shù)，101例（91.8%）患者術(shù)后的疼痛得到明顯緩解，術(shù)后1 d、1個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低（P<0.05），兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1 d和1個(gè)月VAS評(píng)分（±s）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1 d和1個(gè)月VAS評(píng)分（±s）

注：本組間術(shù)后與術(shù)前VAS比較，aP＜0.05，bP＜0.01；兩組間同時(shí)期VAS比較，P>0.05

分組例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1個(gè)月A組48 6.90±1.04 2.81±1.16a0.94bB組62 6.95±1.08 2.60±1.27a0.85b

2.2 不良反應(yīng)和并發(fā)癥

所有患者術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。椎體骨水泥平均注入量：A組明顯低于B組；骨水泥填充滿(mǎn)意率（骨水泥充填量超過(guò)病椎體積1/2）：A組明顯低于B組；骨水泥滲漏率比較：A組明顯高于B組（表2、圖1～3）。

表2 兩組單個(gè)椎體平均骨水泥注入量、骨水泥充填滿(mǎn)意率、骨水泥滲漏率比較

圖1 兩組骨水泥充填比較

圖2 C臂CT能清晰顯示進(jìn)針位置和骨水泥滲漏情況

圖3 C臂CT更精確顯示注入骨水泥情況

3 討論

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥已成為嚴(yán)重危害老年人尤其是老年婦女健康的常見(jiàn)疾病，OVCF成為該病的主要并發(fā)癥，發(fā)病率逐年上升［8］。PVP是近20年來(lái)開(kāi)展的脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)。該技術(shù)既能緩解患者疼痛，又能起到穩(wěn)固脊柱的作用，且無(wú)開(kāi)放性手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，已成為治療OVCF的主要手術(shù)方式［2］。

PVP可以在多種影像設(shè)備包括CT、普通DSA引導(dǎo)下操作，每種影像設(shè)備均有其局限性［9］。在普通DSA透視下進(jìn)行PVP，雖可多角度觀(guān)察穿刺針的行程，但只能二維觀(guān)察，無(wú)法明確斷面針尖情況，特別是注射骨水泥后無(wú)法明確其分布及有無(wú)滲漏現(xiàn)象，需要術(shù)中移動(dòng)患者行CT檢查，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和操作時(shí)間。CT引導(dǎo)下操作雖可以觀(guān)察穿刺針位置和骨水泥分布情況，但不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)整個(gè)穿刺過(guò)程，操作帶有一定盲目性；由于只能提供靜態(tài)圖像，不能實(shí)時(shí)觀(guān)察骨水泥的流向，易造成嚴(yán)重并發(fā)癥［10-11］；且操作復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，患者所接受的輻射劑量顯著增加。使用移動(dòng)C臂聯(lián)合CT掃描引導(dǎo)下行PVP［12］，雖可取得較好的實(shí)時(shí)和三維監(jiān)視效果，提高了手術(shù)安全性和準(zhǔn)確性，但治療過(guò)程煩瑣，大多數(shù)醫(yī)院不具備條件。C臂CT通過(guò)平板DSA C臂系統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)采集，重建獲得人體內(nèi)部組織圖像，實(shí)現(xiàn)了DSA與CT的完美結(jié)合［13］。雖然其密度分辨率低于CT，但對(duì)骨組織顯示清楚，可以通過(guò)三維重建清晰顯示穿刺路徑及骨水泥充填情況，避免了PVP術(shù)中或術(shù)后將患者轉(zhuǎn)移到CT室，不僅節(jié)省了時(shí)間，更重要的是為術(shù)者提供了準(zhǔn)確判斷所需的影像學(xué)信息，提高介入療效，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

OVCF患者行PVP時(shí)，對(duì)于骨水泥的注入量一直有爭(zhēng)論，雖然在緩解疼痛方面不應(yīng)刻意增大注入量，但考慮到穩(wěn)固脊柱和防止再發(fā)骨折，一般主張?jiān)诒ＷC不發(fā)生滲漏的前提下骨水泥盡可能多地充填病變椎體，以超過(guò)50%以上才能達(dá)到滿(mǎn)意效果［6-7］。普通DSA引導(dǎo)時(shí)，對(duì)針尖位置及骨水泥填充情況的判斷主觀(guān)性較強(qiáng)，只能通過(guò)二維圖像確定，致使骨水泥填充較差，且滲漏率較高。平板DSA引導(dǎo)時(shí)可在進(jìn)針后行5S-DR掃描和三維重建，能清晰顯示穿刺路徑，同時(shí)能夠更好地了解病變情況，特別是椎體后緣骨皮質(zhì)是否完整。B組中有2例患者透視下顯示穿刺針位于椎體內(nèi)，C臂CT卻清晰顯示穿刺針穿破椎體前緣骨皮質(zhì)，隨即調(diào)整進(jìn)針路線(xiàn)及位置，雖仍有少量骨水泥沿針道滲漏，但避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。B組另有3例患者雖然透視下顯示骨水泥向后滲出，但C臂CT顯示椎體后緣完整，骨水泥仍在椎弓根內(nèi)，未累及椎管，因此能注入更多的骨水泥。B組中骨水泥平均注入量達(dá)5.4 ml，椎體填充滿(mǎn)意率達(dá)85.3%，均明顯高于A(yíng)組。

骨水泥滲漏是PVP手術(shù)的主要并發(fā)癥，其產(chǎn)生的原因主要與骨皮質(zhì)的破損、骨水泥注入量和注射部位相關(guān)［13］。徐毅等［14］將骨水泥外溢分為4型，對(duì)患者危害大的主要是Ⅲ、Ⅳ型（主要是骨水泥進(jìn)入椎管）。因此及時(shí)觀(guān)察椎體后緣的完整性和骨水泥分布情況尤為重要。部分患者雖然側(cè)位片上顯示骨水泥到達(dá)椎體中后1/3，但C臂CT顯示骨水泥已達(dá)椎體后緣，一旦發(fā)現(xiàn)椎體后緣有破損應(yīng)立即停止注射，避免骨水泥向椎體后緣的滲漏。普通DSA下行PVP，防止?jié)B漏主要靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確判斷有無(wú)滲漏需要術(shù)后CT掃描；而平板DSA引導(dǎo)下可先注射部分骨水泥后即行C臂CT重建，根據(jù)骨水泥填充情況及骨皮質(zhì)完整性決定是否繼續(xù)注入。本研究中B組骨水泥滲漏率較A組明顯降低，充分體現(xiàn)了C臂 CT的應(yīng)用價(jià)值。雖然骨水泥滲漏率與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，但C臂CT技術(shù)可以更直觀(guān)監(jiān)測(cè)骨水泥注射過(guò)程，彌補(bǔ)術(shù)者在操作經(jīng)驗(yàn)上的不足，從而降低了骨水泥的滲漏率。

C臂CT可能存在的不足主要有：①相比較于多層螺旋CT亞毫米級(jí)的空間分辨率以及小于3 Hu的密度分辨率，C臂CT圖像還有很大的差距［15］，但對(duì)于PVP來(lái)說(shuō)，椎體CT值為300～1 000 Hu，骨水泥CT值在1 000 Hu以上，與周?chē)浗M織可形成強(qiáng)烈對(duì)比，不存在因密度差異較小而出現(xiàn)顯示不清的情況。②C臂旋轉(zhuǎn)采集速度慢，對(duì)于屏氣較差的患者，呼吸運(yùn)動(dòng)可能影響圖像的質(zhì)量，早一代C臂機(jī)旋轉(zhuǎn)采集約需20 s，隨著新一代平板DSA出現(xiàn)，一次旋轉(zhuǎn)采集僅需5 s，明顯提高了圖像質(zhì)量。③過(guò)多地使用C臂CT功能，有可能會(huì)導(dǎo)致患者的曝光量增加［16］，但正確使用C臂CT功能，可獲得更多的影像學(xué)信息，提高了經(jīng)椎弓穿刺的安全性和準(zhǔn)確性，避免術(shù)中過(guò)多的透視，反而可能減少了患者接受的輻射劑量。

綜上，C臂CT成像技術(shù)作為PVP引導(dǎo)，結(jié)合了DSA透視和CT斷層圖像的優(yōu)勢(shì)，不但減少了煩瑣的程序，還可以通過(guò)斷層圖像動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺路徑及骨水泥充填情況，提高了高齡患者手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。

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Clinical app lication of C-arm CT scanning in perform ing percu taneous ver tebrop lasty for osteoporotic vertebral compression fractures

CHENG Da-wen，GAO Ling，SHEN Guang-shu，QIU Yang，HUANG Jian，JIANGWei-fang，GU Jian-ping.Department of Interventional Radiology，Third Affiliated Hospital，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine and Pharmacology，Nanjing，Jiangsu Province 210001，China

GU Jian-ping，E-mail：cjr.gujianpin@vip.163.com

ObjectiveTo discuss the clinical application of C-arm CT scanning in performing percutaneous vertebroplasty（PVP）for osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）.MethodsDuring the period from Jan.2010 to Dec.2013 at authors’hospital，a total of 110 patientswith OVCF were treated with PVP.According to the guidance equipment used for the performance of PVP the patients were divided into two groups.DSA was used to guide PVP in patients of group A（n=48），while flat DSA and C-arm CT were employed to guide PVP in patients of group B（n=62）.The visual analogue scale（VAS）in all patients of both groupswas determined before PVPand atone day，onemonth after PVP.The amount of bone cement used for each vertebra，the filling ratio and the leakage rate of bone cementwere calculated.The resultswere analyzed.ResultsPVP was successfully completed in all patients.In both groups，the preoperative VAS score was significantly different with the postoperative one（P<0.05），while no statistically significant difference in VAS score determined at the same period existed between the two groups（P>0.05）.The leakage rate of bone cement in group A was obviously higher than that in group B，although the used amount of bone cement and the filling ratio of bone cement in group A were considerably lower than those in group B，and the differences were statistically significant（P<0.05）.No severe complications occurred in both groups.ConclusionC-arm CT imaging technique canmore directlymonitor the whole procedure of PVP and precisely display the distribution and leakage of bone cement，thus the operation risk in aged patients can be reduced.（J Intervent Radiol，2014，23：1005-1009）

vertebroplasty；C-arm CT；vertebral compression fracture；osteoporosis

R681.5

B

1008-794X（2014）-11-1005-05

2014-03-08）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.017

210001南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院介入放射科（程大文、高玲、沈廣澍、仇陽(yáng)），骨科（黃建、蔣衛(wèi)方）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（顧建平）

顧建平E-mail：cjr.gujianpin@vip.163.com