吳少杰，唐儀，楊厚林，陳良生，方主亭，張瑋

·臨床研究Clinical research·

介入栓塞在脊柱腫瘤外科手術(shù)中的應(yīng)用

吳少杰，唐儀，楊厚林，陳良生，方主亭，張瑋

目的探討術(shù)前選擇性介入栓塞在減少脊柱腫瘤外科手術(shù)中出血的效果和提高手術(shù)療效的應(yīng)用。方法回顧性分析83例脊柱腫瘤患者臨床資料，其中26例患者外科手術(shù)前對(duì)腫瘤血管選擇性介入栓塞（栓塞組），57例患者術(shù)前未行介入栓塞（對(duì)照組），比較兩組手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組患者在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），介入組術(shù)后出血并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組（0和5.8%，P<0.05）。結(jié)論對(duì)于脊柱腫瘤特別是富血供腫瘤術(shù)前選擇性栓塞腫瘤血管能有效減少外科手術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后出血，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，是一項(xiàng)有臨床實(shí)用價(jià)值的微創(chuàng)技術(shù)。

脊柱腫瘤；栓塞；手術(shù)；出血

脊柱腫瘤發(fā)病逐年增多，疼痛、骨折、脊髓受壓等腫瘤相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。外科手術(shù)是治療脊柱腫瘤的重要措施，但由于解剖復(fù)雜、鄰近重要組織及腫瘤本身血供豐富等原因，往往引起手術(shù)大出血、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多甚至危及生命［3-4］。2009—2013年我院采用術(shù)前對(duì)脊柱腫瘤進(jìn)行供血?jiǎng)用}栓塞，明顯提高了手術(shù)的安全性。本文通過(guò)對(duì)比脊柱腫瘤介入栓塞后外科手術(shù)與常規(guī)手術(shù)患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥等情況，探討脊柱腫瘤外科手術(shù)前介入栓塞的治療價(jià)值，為臨床決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2013年6月我院連續(xù)收治的脊柱腫瘤患者并有術(shù)后病理診斷、資料完整的83例患者作為研究對(duì)象。栓塞組和對(duì)照組分別為26例和57例。所有患者術(shù)前均行X攝片、CT/MRI對(duì)腫瘤進(jìn)行評(píng)估。

2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組患者一般資料比較[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 選擇性栓塞腫瘤血管栓塞組外科手術(shù)前24～48 h在介入導(dǎo)管室行腫瘤血管栓塞術(shù)。頸椎及上胸椎腫瘤采用右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，下胸椎、腰骶椎采用右側(cè)股動(dòng)脈穿刺。造影血管包括腫瘤及其上下至少2個(gè)水平的節(jié)段動(dòng)脈，其中頸椎包括雙側(cè)椎動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干及頸外動(dòng)脈，上胸椎包括最上肋間動(dòng)脈，腰椎及骶椎為雙側(cè)下腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈。局麻下采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，置入5 F Corba導(dǎo)管先行胸或腹主動(dòng)脈造影了解腫瘤血管分布情況，在DSA下盡可能超選擇腫瘤主要供應(yīng)血管，并證實(shí)導(dǎo)管末端不在脊髓動(dòng)脈內(nèi)，造影見(jiàn)腫瘤染色后予以明膠海綿（1～2mm）、聚乙烯醇顆粒PVA（150～500μm）和（或）鋼圈逐支栓塞腫瘤血管，重復(fù)造影腫瘤血管基本閉塞。介入栓塞術(shù)后，局部穿刺處加壓包扎，沙袋壓迫6 h，并嚴(yán)格臥床24 h。

1.2.2 外科手術(shù)切除腫瘤栓塞組患者在介入栓塞后24～48 h內(nèi)、對(duì)照組患者限期根據(jù)WBB脊柱腫瘤外科分區(qū)原則行相應(yīng)手術(shù)切除，視術(shù)中具體情況予植骨、骨水泥或鈦網(wǎng)填充，術(shù)后均行前路或后路椎體重建內(nèi)固定。

1.2.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后酌情作預(yù)防性抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及功能鍛煉，并記錄術(shù)后輸血量、引流量、并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱腫瘤造影所見(jiàn)和手術(shù)結(jié)果

2.1.1 造影所見(jiàn)栓塞組造影顯示頸椎腫瘤患者1例，病灶位于C5椎體，腫瘤血供起源于椎動(dòng)脈，甲狀頸干參與供血；3例胸椎腫瘤供血均起源于肋間動(dòng)脈；腰椎腫瘤中有9例供血?jiǎng)用}起源于肋間或腰動(dòng)脈，1例起源于髂腰動(dòng)脈，其中1例肋間動(dòng)脈供血者髂腰動(dòng)脈參與供血；骶尾部腫瘤均起源于單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，其中有2例骶正中動(dòng)脈參與供血，1例腰動(dòng)脈參與供血。絕大部分患者術(shù)前DSA造影見(jiàn)腫瘤染色，供血血管增粗、扭曲，部分與鄰近組織形成吻合支，呈現(xiàn)富血供表現(xiàn)，腫瘤染色區(qū)大于骨破壞區(qū)。本組患者栓塞后腫瘤血管基本閉塞，在介入栓塞后外科手術(shù)前尚無(wú)脊髓損傷相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。2.1.2手術(shù)情況兩組患者均成功實(shí)施了外科手術(shù)，栓塞組1例腰椎腫瘤術(shù)后發(fā)生L4左側(cè)神經(jīng)根損傷，表現(xiàn)為左膝關(guān)節(jié)及其以下小腿前內(nèi)側(cè)麻木疼痛、感覺(jué)減退，伸膝肌力2級(jí)，膝反射減弱。常規(guī)手術(shù)組1例患者T10水平術(shù)后脊髓損傷，雙下肢截癱、肌力2級(jí)，臍以下感覺(jué)減退，大小便失禁；另1例常規(guī)手術(shù)患者發(fā)生S1左側(cè)神經(jīng)根損傷，表現(xiàn)為左外踝麻木、觸覺(jué)減退，趾跖屈肌力3級(jí)，踝反射減退。上述神經(jīng)損傷患者術(shù)后予以激素沖擊、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后均有不同程度改善；2例神經(jīng)根損傷患者隨訪至出院時(shí)神經(jīng)功能基本恢復(fù)，1例脊髓損傷患者康復(fù)鍛煉聯(lián)合高壓氧治療后4個(gè)月神經(jīng)功能大部分恢復(fù)，雙下肢肌力4級(jí)。

2.2 兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷情況對(duì)比

栓塞組（26例）手術(shù)所耗時(shí)間平均為（196.2± 64.3）min，術(shù)中出血（981.2±312.4）ml，對(duì)照組（57例）分別為（245.9±70.2）min和（1 906.0± 298.6）m l，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.003和0.000。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者圍手術(shù)期間均無(wú)死亡病例。栓塞組并發(fā)癥總發(fā)生率為19.2%，對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率為38.6%。雖然栓塞組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，對(duì)比兩組術(shù)后單一并發(fā)癥，結(jié)果顯示栓塞組外科手術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余常見(jiàn)并發(fā)癥對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 栓塞組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[例，率（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

對(duì)比兩組患者術(shù)后輸血量、引流管放置時(shí)間、引流液總量與術(shù)后住院時(shí)間，結(jié)果顯示栓塞組在術(shù)后輸血量、引流管放置時(shí)間、引流液總量及術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表3）。

表3 栓塞組和對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表3 栓塞組和對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

參數(shù)栓塞組（n=26）對(duì)照組（n=57）t值P值術(shù)后輸血量/ml 330.8±178.4 896.5±226.0 11.254 0.000引流管放置時(shí)間/d 4.8±1.1 6.0±1.2 4.275 0.000引流液總量/ml 1 065.4±281.3 1 464.9±223.2 6.958 0.000術(shù)后住院時(shí)間/d 12.8±1.1 14.0±1.2 4.407 0.000

3 討論

脊柱腫瘤病種多樣、解剖復(fù)雜、鄰近重要組織器官并暴露困難，而且椎體松質(zhì)骨較多，腫瘤血管增生，吻合支廣泛，往往造成手術(shù)失血量多且術(shù)中止血困難，從而增加手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。術(shù)前對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞有如下優(yōu)點(diǎn)。

3.1 減輕手術(shù)創(chuàng)傷和減少術(shù)中出血

介入栓塞技術(shù)開(kāi)展之前，脊柱腫瘤外科手術(shù)出血量一般很大，甚至可達(dá)3 000～10 000 m l，外科手術(shù)常因出血過(guò)多且無(wú)法控制導(dǎo)致腫瘤切除不徹底，或出現(xiàn)失血性休克甚至危及生命［5］。有學(xué)者結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，或者用球囊導(dǎo)管阻斷腹主動(dòng)脈控制手術(shù)出血，術(shù)中失血量仍在1 500～2 000m l［6-7］。外科手術(shù)前預(yù)先對(duì)腫瘤血管進(jìn)行選擇性栓塞很大程度上減少了手術(shù)的出血量。Gellad等［8］發(fā)現(xiàn)栓塞后腫瘤染色可較栓塞前減少75%，甚至更多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)前介入栓塞的脊柱腫瘤患者與未經(jīng)介入栓塞直接外科手術(shù)的病例手術(shù)失血量減少30%～50%［5］。亦有學(xué)者術(shù)前栓塞腫瘤血管聯(lián)合術(shù)中球囊阻斷腹主動(dòng)脈進(jìn)一步減少手術(shù)出血量的報(bào)道，但這并不適于供血?jiǎng)用}在腎動(dòng)脈開(kāi)口以上的腫瘤，而且增加了手術(shù)費(fèi)用，限制了其推廣［9］。本研究中常規(guī)手術(shù)組術(shù)中出血量（1 906.0±298.6）ml，栓塞組術(shù)中出血量?jī)H為常規(guī)手術(shù)組的一半，而且大大縮短了手術(shù)時(shí)間，這與大部分國(guó)內(nèi)外研究是相符的［5，8，10-11］?？赡苁怯捎谒ㄈ竽[瘤細(xì)胞缺血缺氧而發(fā)生退行性變、壞死縮小，與周?chē)＝M織界限清晰，易于剝離，有利于腫瘤完整切除；同時(shí)失血量減少，手術(shù)野清晰，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間［12］。

3.2 有利于患者早期恢復(fù)

有學(xué)者認(rèn)為，由于術(shù)前選擇性栓塞致使局部組織缺血，可能增加術(shù)后切口延遲愈合和感染的發(fā)生［13-14］。另有文獻(xiàn)稱(chēng)脊柱腫瘤術(shù)前栓塞可以減少外科手術(shù)的并發(fā)癥［5，13］。本研究發(fā)現(xiàn)，介入栓塞組與常規(guī)手術(shù)組切口延遲愈合及感染的發(fā)生率并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；另外在脊柱外科常見(jiàn)的并發(fā)癥中，栓塞組總體發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于樣本量較少。但是在術(shù)后出血單一并發(fā)癥，栓塞組術(shù)后出血發(fā)生率明顯少于常規(guī)手術(shù)組，很大程度上減少了二次手術(shù)止血的機(jī)會(huì)。由于創(chuàng)面止血徹底，手術(shù)野暴露清楚，手術(shù)時(shí)間縮短等因素降低了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后早日恢復(fù)。本研究顯示，術(shù)后輸血量、引流管放置時(shí)間、總引流量及術(shù)后住院時(shí)間等方面，栓塞組明顯少于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

脊柱腫瘤介入栓塞屬于一項(xiàng)微創(chuàng)的技術(shù)，通過(guò)栓塞以減少外科手術(shù)中的出血已經(jīng)得到廣大學(xué)者的認(rèn)可［15-16］。盡管脊柱腫瘤介入栓塞相對(duì)安全，但是由于脊柱腫瘤周?chē)T多重要臟器，在栓塞腫瘤血管過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免誤栓造成鄰近臟器缺血壞死。對(duì)于脊髓脊神經(jīng)根節(jié)段間動(dòng)脈吻合［17］，腫瘤的供血?jiǎng)用}附近存在根髓動(dòng)脈［18］，禁忌栓塞，操作時(shí)需備加注意。本研究中尚未發(fā)現(xiàn)由于介入栓塞引起的相關(guān)并發(fā)癥，可能與介入操作中超選擇腫瘤血管、避免栓塞根髓動(dòng)脈有關(guān)。雖然栓塞組1例患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根損傷，但在介入栓塞術(shù)后外科手術(shù)前尚無(wú)神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)，考慮為手術(shù)牽拉過(guò)度及電刀熱損傷引起。術(shù)中謹(jǐn)慎操作避免神經(jīng)損傷，術(shù)后激素沖擊、脫水營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)鍛煉有助于損傷神經(jīng)的恢復(fù)。

總之，脊柱腫瘤外科手術(shù)前DSA下先行介入栓塞，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血及輸血量，減少術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生，而且有利于術(shù)后早期恢復(fù)，很大程度上提高了外科手術(shù)的安全性［19］。

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The clinical application of interventional embolization in surgical treatment of spinal tumors

WU Shao-jie，TANG Yi，YANG Hou-lin，CHEN Liang-sheng，F(xiàn)ANG Zhu-ting，ZHANGWei.Department of Interventional Radiology，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian Province 350001，China

FANG Zhu-ting，E-mail：412421740@qq.com

ObjectiveTo evaluate preoperative selective interventional embolization in reducing surgical bleeding of spinal tumors and in improving therapeutic effect.MethodsDuring the period from January 2009 to June 2013，a total of 83 patients with spinal tumors were admitted to Fujian Provincial Hospital to receive surgery.The clinical data were retrospectively analyzed.Among the 83 patients，preoperative selective interventional embolization was carried out in 26（embolization group）and no preoperative selective interventional embolization was used in 57（control group）.The surgical trauma，postoperative recovery and postoperative complicationswere recorded，and the results were compared between the two groups.ResultsStatistically significant differences in the surgical trauma and postoperative recovery existed between the two groups（P<0.05）.The incidence of postoperative bleeding complication in the embolization group was significantly lower than that in the control group（0 vs 5.8%，P<0.05）.ConclusionFor spinal tumors，especially for hypervascular spinal tumors，preoperative selective interventional embolization treatment can effectively reduce the blood loss during the operation，shorten the operation time and reduce postoperative bleeding complications，which are definitely favourable for the early recovery of the patient.Therefore，thism inimally invasive technique is of high value in clinical practice.（J Intervent Radiol，2014，23：993-996）

spinal tumor；embolization；surgery；bleeding

R681.5

B

1008-794X（2014）-11-0993-04

2014-02-24）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.014

350001福州福建省立醫(yī)院放射介入科（吳少杰、唐儀、楊厚林、陳良生、方主亭），放射科（張瑋）

方主亭E-mail：412421740@qq.com