申淑群，楊業(yè)發(fā)，張一軍，葛乃建，劉學(xué)，伍路，于曉河，石志勇，黃劍，吳孟超

·非血管介入Non-vascular intervention·

經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)射頻消融聯(lián)合金屬支架植入治療惡性膽道梗阻的短期療效及安全性

申淑群，楊業(yè)發(fā)，張一軍，葛乃建，劉學(xué)，伍路，于曉河，石志勇，黃劍，吳孟超

目的探討經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)射頻消融聯(lián)合金屬支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的安全性和有效性。方法回顧性分析了156例無(wú)法手術(shù)的惡性膽道梗阻患者的資料。這些患者首先接受經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)射頻消融術(shù)，隨后聯(lián)合膽道內(nèi)金屬支架植入進(jìn)行內(nèi)引流。結(jié)果經(jīng)聯(lián)合治療后，患者除血清白蛋白下降外，其他主要肝功能指標(biāo)均顯著改善，TBil由治療前的（325.6±182.3）μmol/L下降到（211.0± 153.2）μmol/L，均未發(fā)生肝功能不全，30 d內(nèi)無(wú)一例患者死亡。術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥8例，其中膽漏2例（1.3%），出血6例（3.9%）；發(fā)生輕微并發(fā)癥88例，其中膽道感染22例（14.3%），疼痛36例（23.4%），嘔吐30例（19.5%）。結(jié)論經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)射頻消融聯(lián)合金屬支架植入術(shù)治療惡性膽道梗阻是安全，有效的。

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流；射頻消融；支架植入術(shù)；惡性膽道梗阻

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）與支架植入術(shù)已被證明是一個(gè)有效的姑息性治療惡性膽道梗阻的方法［1］。然而，由于腫瘤生長(zhǎng)、上皮增生和膽泥沉積等原因常導(dǎo)致支架閉塞。為了造成腫瘤局部的破壞，增加支架通暢時(shí)間，Habib開(kāi)發(fā)了經(jīng)皮膽道內(nèi)的射頻消融（RFA）導(dǎo)管（HabibTM EndoHPB，EMcision有限公司，英國(guó)）。Habib EndoHPB雙極RFA導(dǎo)管是長(zhǎng)1.8 m的雙極8 F（2.6 mm）radiofrequency探針，該射頻導(dǎo)管可與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管鞘兼容，且可以通過(guò)0.035英寸的導(dǎo)絲。導(dǎo)管頭端擁有兩個(gè)間距8 mm的不銹鋼環(huán)狀電極，其遠(yuǎn)端距針尖5 mm，局部凝固性壞死長(zhǎng)度可超過(guò)2.5 cm。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)豬動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，確定了安全參數(shù)使用［2-3］。

既往臨床研究證實(shí)了經(jīng)內(nèi)鏡使用RFA導(dǎo)管對(duì)惡性膽道梗阻進(jìn)行姑息性治療的有效性和安全性［4-7］。我們選擇經(jīng)皮方法的使用，因其創(chuàng)傷小，成功率高，并且可以同時(shí)進(jìn)行內(nèi)外引流。本研究得出是RFA聯(lián)合金屬支架植入術(shù)后的早期結(jié)果，旨在探討該方法治療惡性膽道梗阻的安全性和有效性，而不是確切療效和長(zhǎng)期的預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性收集我科2013年3月—2013年11月156例膽道惡性梗阻患者的臨床資料。主要包括年齡、性別、診斷信息、肝功能指標(biāo)，以及相關(guān)的影像學(xué)檢查，如MRCP、增強(qiáng)MR等。其中男90例，女66例。中位年齡55歲（32～79）歲。診斷包括24例肝門(mén)部膽管癌Ⅱ型，46例肝門(mén)部膽管癌Ⅲ型，50例肝門(mén)部膽管癌Ⅳ型，13例膽囊癌，13例肝細(xì)胞癌，8例胰腺癌，6例轉(zhuǎn)移性肝癌。

1.2 介入治療方法

RFA導(dǎo)管的經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）操作由有經(jīng)驗(yàn)的放射介入醫(yī)師完成。首先在B型超聲引導(dǎo)下用EV針穿刺進(jìn)入擴(kuò)張膽管內(nèi)，留置外套管。隨后在DSA機(jī)透視下行膽道造影，明確膽道狹窄部位和長(zhǎng)度、直徑。置入Habib EndoHPB雙極消融導(dǎo)管，設(shè)定射頻發(fā)生器功率為10W，消融2min，停止1min后，移動(dòng)導(dǎo)管，行多次消融。根據(jù)狹窄長(zhǎng)度，采取連續(xù)消融以保證消融了全部狹窄范圍而沒(méi)有明顯的重復(fù)治療區(qū)（圖1）。隨后，球囊擴(kuò)張后，植入金屬支架，并常規(guī)留置8 F引流管，術(shù)后1 d夾閉外引流管，證實(shí)內(nèi)引流通暢即予以拔除，放置時(shí)間不超過(guò)3 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

連續(xù)變量采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 RFA過(guò)程圖像

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者肝功能變化

156 例患者均順利完成經(jīng)皮肝穿刺膽道射頻消融術(shù)，并依據(jù)不同狹窄長(zhǎng)度植入不同型號(hào)的金屬支架。平均每例消融時(shí)間1.93min。消融能量均為10W。治療后除血清白蛋白降低外，其他主要肝功能指標(biāo)均顯著改善（表1）。

2.2 術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥情況

表1 156例患者治療前后肝功能比較（±s）

表1 156例患者治療前后肝功能比較（±s）

肝功能治療前治療后P值TBil/（μmol/L）325.6±182.3 211.0±153.2＜0.01 DBil/（μmol/L）250.3±155.6 175.1±126.7＜0.01白蛋白/（g/L）37.1±3.2 33.2±3.3＜0.01 ALT/（u/L）154.3±127.1 111.3±75.4＜0.01 AST/（u/L）184.7±99.3 114.3±56.8＜0.01

行經(jīng)皮肝穿刺膽管RFA聯(lián)合金屬支架植入術(shù)后，30 d內(nèi)無(wú)一例患者死亡，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥8例，其中膽漏2例（1.3%），出血6例（3.9%）；發(fā)生輕微并發(fā)癥88例，其中膽道感染22例（14.3%），疼痛36例（23.4%），嘔吐30例（19.5%）。所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解。

3 討論

RFA因?yàn)榭赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的膽道并發(fā)癥，如膽漏或膽道狹窄，尚未廣泛應(yīng)用于膽道［8］。因?yàn)镽FA能量是從膽道外向內(nèi)傳播的，所以其熱療效應(yīng)曾經(jīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄的主要原因。Habib EndoHPB雙極RFA導(dǎo)管將熱效應(yīng)從膽道內(nèi)向外傳播，將射頻能量均勻而有效的分布在導(dǎo)管的兩極產(chǎn)生熱量，既能損毀膽道內(nèi)惡性腫瘤，延緩腫瘤的生長(zhǎng)并可能延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間，又能避免損傷周?chē)＝M織避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而成為安全而有效的治療膽道惡性梗阻的治療方法。

Yamamoto等［9］報(bào)道了可生物降解的膽管支架，這些新型支架的研發(fā)使良性膽道狹窄支架植入成為可能。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)［10］，胰頭癌患者分別使用裸支架和覆膜支架，覆膜支架通暢時(shí)間明顯長(zhǎng)于裸支架，分別為166 d和234 d；腫瘤生長(zhǎng)均發(fā)生在裸支架組，裸支架組與覆膜支架組中位生存時(shí)間分別為203 d和247 d。

RFA后即植入金屬支架，以減少由于RFA熱療效應(yīng)造成的膽道狹窄。當(dāng)然，這僅能說(shuō)明這種治療方法是安全的，因?yàn)橹踩虢饘僦Ъ苁侵委煷┛谆蚰懐浀淖罴逊绞?。同時(shí)，由于膽道內(nèi)外引流，膽紅素較術(shù)前明顯下降，可見(jiàn)這種治療方法是有效的。因此，我們認(rèn)為使用經(jīng)皮膽道內(nèi)RFA治療不能手術(shù)切除的惡性膽道梗阻的患者是安全并且有效的。

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Percutaneous intraductal radiofrequency ablation followed by metal stent implantation for the treatment ofmalignant biliary obstruction：its safety and short-term efficacy

SHEN Shu-qun，YANG Ye-fa，ZHANG Yi-jun，GE Nai-jian，LIU Xue，WU Lu，YU Xiao-he，SHIZhi-yong，HUANG Jian，WU Meng-chao.Mini-invasive Intervention Center，Affiliated Eastern Hepatobilialy Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200438，China

YANGYe-fa，E-mail:23129877@qq.com

ObjectiveTo evaluate the safety and short-term efficacy of percutaneous intraductal radiofrequency ablation combined with metal stent implantation in treating malignant biliary obstruction. M ethods A total of 156 patients with inoperable malignant biliary obstruction were enrolled in this study. Percutaneous intraductal radiofrequency ablation followed by metal stent implantation，which was used as internal drainage，was carried out in all patients.The clinical data were retrospectively analyzed.Resu lts After the combination therapy，the main indexes of liver functions were significantly improved except the serum albumin level，which was slightly decreased.TBiL dropped from preoperative（325.6±182.3）μmol/L to postoperative（211.0±153.2）μmol/L，and no liver function insufficiency occurred.None of the patients died within 30 days after the treatment.Severe complications occurred in 8 patients，including bile leakage（n=2，1.3%）and hemorrhage（n=6，3.9%），and no patient developed pancreatitis.Mild complications were seen in 88 patients，including biliary tract infection（n=22，14.3%），abdominal pain（n=36，23.4%）and vomiting（n=30，19.5%）.ConclusionFor the treatment ofmalignant biliary obstruction，percutaneous intraductal radiofrequency ablation combined withmetal stent implantation is safe and effective.（J Intervent Radiol，2014，23：969-971）

percutaneous transhepatic biliary drainage；radiofrequency ablation；stenting；malignantbiliary obstruction

R735.8

A

1008-794X（2014）-11-0969-03

2014-08-24）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.008

上海市市級(jí)醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目（SHDC12014112）；上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目（14411967500）

200438上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)介入中心

楊業(yè)發(fā)E-mail：23129877@qq.com