張小勝，彭飛，黃德健，宋進華，顧建平

·血管介入Vascular intervention·

動靜脈內(nèi)瘺功能不全多排CT全景血管成像應用

張小勝，彭飛，黃德健，宋進華，顧建平

目的探討血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺功能不全的多排螺旋CT全景血管成像及其臨床應用價值。方法對32例自體動靜脈內(nèi)瘺功能不全患者的透析通路進行64排螺旋CT掃描，分別完成多平面重建、曲面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)、血管自動去骨全景血管成像。結(jié)果所有病例均清晰地顯示內(nèi)瘺側(cè)上肢血管情況以及與周圍組織結(jié)構(gòu)的空間關系，明確動靜脈內(nèi)瘺功能不全的責任血管，臨床采取不同的干預手段，有30例通過手術重新建立透析通路，2例通過非手術治療而改善了透析流量。結(jié)論全景血管成像可以較好的顯示透析通路的病變血管，對臨床干預具有較大指導價值。

動靜脈瘺；體層攝影術；X線計算機

自體動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析（血透）患者的“生命線”［1］。一旦由于多種原因?qū)е聝?nèi)瘺及相關血管的嚴重狹窄及血栓形成，將直接影響透析流量，造成透析不充分［2］。及時準確地判斷透析通路血管的病變情況對后續(xù)治療十分重要。多層螺旋CT全景血管成像不僅全景顯示完整透析通路，還可多角度、多方位地觀察透析通路的病變，為臨床治療提供了直觀依據(jù)［3］。本組對32例自體動靜脈內(nèi)瘺功能不全患者行透析通路CT全景血管成像，對病變血管進行形態(tài)學的評價，并初步應用于臨床干預決策。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本院2010年5月—2013年8月因慢性腎衰竭接受維持性血透并出現(xiàn)內(nèi)瘺功能不全癥狀的患者32例，男14例，女18例，平均年齡66歲（35～85歲）。所有內(nèi)瘺為前臂內(nèi)瘺，內(nèi)瘺使用1～6年。29例透析治療流量＜200 m l/min；3例透析治療流量正常但上肢腫脹。全部患者上臂內(nèi)瘺處觸診均有不同程度的血流震顫，透析通路完全閉塞患者不納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法患者體位采用仰臥手上舉或者仰臥手置于胸前（圖1）。選仰臥手上舉時，患者平臥檢查床，內(nèi)瘺側(cè)上肢向上彎舉略高于頭部；部分患者手無法上舉選仰臥手彎曲置于胸前。全部患者在掃描前均簽署知情同意書，均經(jīng)非內(nèi)瘺側(cè)上肢靜脈給藥，掃描結(jié)束后即回病房，進行1次血透促進對比劑排出。

圖1 自體動靜脈內(nèi)瘺功能不全患者行透析通路CT全景血管成像掃描體位

參數(shù)設定：使用GE Lightspeed VCT進行掃描。掃描范圍自主動脈弓至內(nèi)瘺側(cè)上肢腕關節(jié)水平。掃描層厚0.625 mm，層間距0.5 mm，螺距0.984，螺旋時間0.5 s/r，120 KV/175mAs。對比劑為350 mgI/m l歐乃派克，用量為1.2 m l/kg，最大量不超過90 m l，流率3.5～4.0 m l/s，對比劑注入后立刻以相同的流率注入30m l 0.9%氯化鈉溶液。掃描延遲時間根據(jù)Smart技術確定，智能監(jiān)測點分別放置于鎖骨下動脈和鎖骨下靜脈，當監(jiān)測兩點CT值逐漸接近時觸發(fā)掃描。

1.2.2 CT圖像后處理方法所有掃描數(shù)據(jù)傳入AW4.4工作站進行圖像后處理重組。使用多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、血管自動去骨（autobone）等方法重組圖像，將動脈血管、吻合口、靜脈血管自主動脈弓水平至腕關節(jié)水平所有血管全景顯示。

1.2.3 觀察血管大范圍觀察動脈血管、吻合口、靜脈血管。所有血管有無狹窄，狹窄的程度、范圍，依據(jù)工作站所測狹窄部位血管的面積與相鄰正常血管面積判定狹窄程度，＜50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，＞75%為重度狹窄；動脈血管壁有無斑塊；靜脈血管有無血栓及瘤樣擴張；瘺口周緣有無瘢痕組織形成。

2 結(jié)果

全部檢查過程順利，均清晰地顯示內(nèi)瘺側(cè)上肢血管情況以及與周圍組織結(jié)構(gòu)的空間關系。其CTA表現(xiàn)如表1。

表1 32例患者血液透析通路血管病變具體情況

圖2 全景CTA

32例患者均未行超聲檢查，僅5例患者在介入治療前行DSA檢查，CTA表現(xiàn)為流出靜脈狹窄、左鎖骨下靜脈支架內(nèi)血栓形成及頭臂靜脈狹窄及其程度均與DSA檢查表現(xiàn)一致（圖5、6）。

圖3 左鎖骨下靜脈血栓形成治療前后

圖4 鎖骨下靜脈支架內(nèi)血栓形成（箭頭所示）

根據(jù)CTA顯示血管病變情況，32例患者的動靜脈內(nèi)瘺均進行臨床干預。其中動靜脈內(nèi)瘺重建術23例；靜脈血栓取出術聯(lián)合修補術2例；流出靜脈狹窄球囊擴張2例；鎖骨下靜脈支架內(nèi)血栓于血栓處再次支架植入1例；頭臂靜脈狹窄支架植入2例；鎖骨下靜脈血栓經(jīng)抗凝治療后血栓消失1例；另1例患者吻合口后有2支流出靜脈，1支流出靜脈重度狹窄伴靜脈瘤（如圖7），但另1支靜脈呈擴張狀為理想的透析通路，僅改變穿刺部位透析流量就達到正常透析的要求。

3 討論

圖5 全景CTA與DSA顯示右側(cè)頭臂靜脈狹窄

圖6 全景CTA及DSA顯示流出道狹窄

圖7 全景CTA顯示雙流出靜脈

隨著CT技術的發(fā)展，64排以上螺旋CT有較寬的探測器、更薄的層厚，使得大范圍掃描及各向同性體素得以實現(xiàn)，因此可獲得長距離血管及其病變影像。由于內(nèi)瘺通道的存在，一次注入對比劑后，經(jīng)合適的延遲掃描能全景顯示整個透析通路，可以對透析通路發(fā)生病變時進行全面評估。K-DQQI及血管外科學會指南推薦使用超聲對血透通路功能不全進行評估［3］。超聲檢查由于無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟而廣泛應用，可重復操作診斷血管狹窄及血栓，特異度和靈敏度均好，評估假性動脈瘤優(yōu)勢明顯［4-6］；但仍有其局限性，如視野小、無法直觀顯示血管走行，對中心靜脈顯示較差［7］。DSA血管造影是診斷血管性疾病的金標準，但其屬有創(chuàng)性檢查，應用受到局限。M RA密度分辨率差，受場強線圈影響大，難以臨床推廣。

透析通路回流血管的顯像依賴對比劑的通過，因此透析通路狹窄患者多層螺旋CT全景血管成像的適應證為觸診檢查內(nèi)瘺處有血流震顫，透析通路完全閉塞的患者不適合進行CT全景血管成像。本組所有病例均可觸及內(nèi)瘺處震顫。有文獻報道在動靜脈內(nèi)瘺功能不全中應用CTA，但其重點主要是關注靠近吻合口周圍血管的病變［8］。本組病例一次性注入對比劑后，掃描包括主動脈、鎖骨下動脈、肱動脈、橈動脈、吻合口、頭靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈，可以對整個透析通路進行全面評估。

對于高血脂、糖尿病致終末期腎病患者，動脈粥樣斑塊十分普遍，隨著動靜脈瘺建立，動脈血流加速更加劇了血管損傷，遠離瘺口的流入動脈病變不可忽視；另在橈動脈-頭靜脈吻合通路建立之前，透析通路常用頸靜脈臨時置管，置管不當易引起頭靜脈狹窄閉塞。傳統(tǒng)的CTA掃描僅顯示局部吻合口前后血管，可能會遺漏遠離瘺口血管的病變。本組2例吻合口狹窄同時伴有肱動脈重度狹窄，即使同側(cè)上肢透析通路重建也很難使透析流量達到理想水平；另2例患者頭臂靜脈重度狹窄致透析回流障礙。通過多層螺旋CT全景血管成像，此4例患者的病變血管都得到了及時的發(fā)現(xiàn)，由此也體現(xiàn)了CT全景血管成像在內(nèi)瘺血管病變診斷中的獨特價值。

內(nèi)瘺血管的全景成像中，掃描參數(shù)、掃描范圍較為固定，但合適的延遲掃描是成像的關鍵。過早掃描中心靜脈內(nèi)對比劑尚未流入，延遲時間過長動脈血管內(nèi)對比劑已流出，均給成像帶來困難。合適的延遲時間是指在一定的時間段內(nèi)，近端動脈血管內(nèi)對比劑未完全流出且伴行的中心靜脈內(nèi)有對比劑流入，動靜脈內(nèi)達到一定的濃度，體現(xiàn)在圖像上血管有較高的CT值，能清晰顯示血管。本組病例對比劑監(jiān)測置點于近心側(cè)動脈及靜脈血管2點處，當2點CT值漸接近時觸發(fā)掃描，以實現(xiàn)透析通路內(nèi)有較高濃度的對比劑。我們認為：在對比劑總量相同情況下，相對于常規(guī)CTA時低的對比劑流率可延長對比劑在患側(cè)上肢血管滯留時間；通過快速掃描在盡可能短的時間內(nèi)完成檢查從而保證動靜脈均含有足量對比劑。

全景透析通路三維成像后處理中，VR圖像更能直觀地顯示整個透析通路，較MPR、CPR、MIP圖像更具有空間位置感。因此，常規(guī)后處理三套不同VR圖像，帶骨的VR圖、調(diào)節(jié)不同閾值能顯示皮膚及表淺透析通路的VR圖，另外通過后處理工作站用加血管軟件依次把流入動脈、吻合口、所有流出靜脈并用不同顏色標記的VR圖，提供臨床明確內(nèi)瘺不全的病變位置和評估整個透析通路；對于MPR、CPR、MIP圖像可以明確內(nèi)瘺不全的病因，如透析通路狹窄、血栓等，另可了解狹窄的程度，為臨床干預內(nèi)瘺選擇不同的方式。

臨床根據(jù)全景CTA提供的信息，本組患者采取不同的干預手段。2例采用非手術方法：1例改變穿刺部位，使透析流量得以改善；另1例鎖骨下靜脈血栓通過抗凝治療，血栓消失上肢水腫消退，均避免手術重建透析通路。非手術患者不僅可以避免手術帶來的不必要損傷，又可避免放棄對慢性腎衰竭患者來說極其珍貴的透析通路。對于手術患者，可以依據(jù)透析通路的全景CTA圖像選擇合適手術方式，如內(nèi)瘺再造術、靜脈血栓取出術或介入血管腔內(nèi)治療。長期透析患者動脈極易發(fā)生粥樣斑塊，而動脈粥樣斑塊又直接影響動靜脈吻合，故內(nèi)瘺再造術前需先評估流入動脈。本組23例患者內(nèi)瘺再造術前，通過CTA圖像對流入動脈進行評估，術中避開動脈粥樣斑塊處吻合，另通過調(diào)節(jié)VR閾值顯示血管與周緣組織的關系，術前在上肢標注動靜血管走形，了解血管距皮下距離，血管狹窄的部位，為術者制訂手術方案提供可靠的信息。2例靜脈血栓取出術CTA圖像提供血栓部位及范圍，術前在上肢標注血栓位置可避免盲目取血栓。5例血管介入治療由CTA圖像確定病變部位，有利于術者術前方案的制訂，方便手術操作。

綜合上述，內(nèi)瘺功能不全患者的透析通路通過全景血管成像可以得到全面的診斷和術前評估，并對下一步的臨床干預具有較大指導價值。由于病例數(shù)有限，且不是所有病例均有血管造影的對照，其評估血管狹窄的程度和準確性還需要進一步的研究。

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Autogenous arteriovenous fistula dysfunction：multi-slice spiral CT panoram ic angiography and its clinical value

ZHANG Xiao-sheng，PENG Fei，HUANG De-jian，SONG Jin-hua，GU Jian-ping. Department of Radiology，Jiangsu Provincial Hospital of Integration of Traditional Chinese and Western Medicine，Nanjing，Jiangsu Province 210028，China

SONGJin-hua，E-mail:jinhuasongnanj@163.com

ObjectiveTo explore the panoramic vascular imaging of autologous arteriovenous fistula dysfunction withmulti-slice spiral CT angiography and to discuss its clinical application.MethodsA total of 32 hemodialysis patients with autologous arteriovenous fistula dysfunction were enrolled in this study.Multislice spiral CT scanning of dialysis passage was performed in all patients.Panoram ic vascular imaging was obtained by usingmulti-planar reconstruction，curved-planar reconstruction，maximum intensity projection，volume rendering and vascular automatic bone-elimination techniques.The results were analyzed.ResultsThe upper limb vessels on the diseased side and their relationship with the surrounding structureswere clearly displayed in all patients，based on which the responsible vessels caused autogenous arteriovenous fistula dysfunction were determined.Different proper means of intervention were adopted for each patient.Surgical re-establishmentof dialysis passagewas carried out in 30 patients，and non-surgical treatmentwas employed in 2 patients in order to improve hemodialysis flow.ConclusionPanoramic vascular imaging with multi-slice spiral CT angiography can well display the responsible vessels caused autogenous arteriovenous fistula dysfunction，which is very helpful in guiding the clinical selection of the treatment.（JIntervent Radiol，2014，23：945-949）

arteriovenous fistula；tomography，X-ray computed

R642.6

A

1008-794X（2014）-11-0945-05

2014-03-18）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.004

210028南京江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科（張小勝、彭飛、黃德?。?；南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院介入科（宋進華、顧建平）

宋進華E-mail：jinhuasongnanj@163.com