郭作兵翟蕾孫淑娟

（1山東大學(xué)藥學(xué)院，山東濟(jì)南250012；2齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院，山東淄博255400；3山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，山東濟(jì)南250014）

臨床藥師在抗生藥物臨床應(yīng)用中的作用

郭作兵1,2翟蕾2孫淑娟1,3

（1山東大學(xué)藥學(xué)院，山東濟(jì)南250012；2齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院，山東淄博255400；3山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，山東濟(jì)南250014）

目的評(píng)價(jià)臨床藥師對(duì)I類切口圍手術(shù)期抗生藥物使用、抗生藥物使用強(qiáng)度(AUD)的干預(yù)效果。方法臨床藥師干預(yù)重點(diǎn)科室、醫(yī)院的AUD及I類切口手術(shù)抗生藥物的預(yù)防性使用，比較干預(yù)前后效果。結(jié)果經(jīng)臨床藥師干預(yù)，I類切口圍術(shù)期抗生生物的預(yù)防使用比例由49.64%降至34.01%。用藥指證合格率由61.15%提高到88.89%。品種選擇合格率由48.92%提高到83.70%，用藥時(shí)機(jī)合格率由29.50%提高到49.63%。術(shù)后用藥時(shí)間合格率由30.22%提高到73.33%?？股幬镱A(yù)防使用合格率由8.63%提高到48.15%。全院AUD由60.33DDDs降至43.17DDDs。結(jié)論臨床藥師對(duì)抗生藥物臨床應(yīng)用干預(yù)是有效的，促進(jìn)了抗生藥物的合理使用。

臨床藥師；抗生藥物；Ⅰ類切口；使用強(qiáng)度

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗生藥物臨床應(yīng)用管理，衛(wèi)生部從2011年開始在全國范圍內(nèi)開展抗生藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，我院雖然從2011年啟動(dòng)了抗生藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)整治，但整治效果不佳，截止到2012年10月，AUD為59.96DDDs，Ⅰ類手術(shù)切口抗生藥物預(yù)防使用比例57.4%,未達(dá)到衛(wèi)生部對(duì)于綜合性醫(yī)院AUD力爭(zhēng)40DDDs以下、Ⅰ類手術(shù)切口抗生藥物預(yù)防使用比例不超過30%的要求。醫(yī)院綜合措施并舉，發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，相繼有6名臨床藥師參與到了抗生藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)治理工作中。本文就臨床藥師參與抗生藥物臨床應(yīng)用整治工作，干預(yù)臨床應(yīng)用效果分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料1）抽取我院2012年7—12月(干預(yù)前)、2013年1—4月（干預(yù)）、2013年5—10月(干預(yù)后)普外科、胸心外科、骨一科、骨二科所有Ⅰ類手術(shù)切口病歷資料，排除術(shù)前合并其他感染的病歷。2）統(tǒng)計(jì)我院2012年7—12月(干預(yù)前)、2013年1—4月（干預(yù)）、2013年5—10月(干預(yù)后)使用抗生藥物重點(diǎn)科室及全院抗生藥物使用強(qiáng)度。

1.2 干預(yù)方法臨床藥師干預(yù)醫(yī)生Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的措施主要有：1)參與制定《圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)范》；2)結(jié)合不同臨床專業(yè)及抗菌藥物使用進(jìn)行專題講座、交流；3)參與查房、會(huì)診，抽查病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通；4）監(jiān)測(cè)運(yùn)行Ⅰ類手術(shù)切口病歷，進(jìn)行用前干預(yù)；5）每月對(duì)于共性問題，反饋督導(dǎo)，對(duì)于多次督導(dǎo)未改正提交醫(yī)院抗生藥物管理工作組干預(yù)。臨床藥師對(duì)于使用抗生藥物較多、AUD超標(biāo)的科室進(jìn)行病歷點(diǎn)評(píng)、專題講座、監(jiān)測(cè)反饋等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)參照《抗生藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗生藥物應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，結(jié)合具體疾病用藥原則、藥品說明書等對(duì)Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗生藥物的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):合理為有用藥指證，用藥品種為第一代頭孢菌素或克林霉素（β-內(nèi)酰胺類過敏者），預(yù)防給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前2小時(shí)至30 min，術(shù)中追加時(shí)機(jī)為手術(shù)時(shí)間≥3 h或失血量＞1500 mL，術(shù)后用藥時(shí)間為不用或≤24 h；不合理為無用藥指證，用藥品種為其他抗生藥，預(yù)防給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前＞2 h或＜30 min或術(shù)前不用術(shù)后使用，術(shù)中未追加，術(shù)后用藥時(shí)間為＞24 h。主要觀測(cè)以下指標(biāo)：是否預(yù)防性使用、用藥指證是否合理、抗生藥物選擇是否合理、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)是否合理、術(shù)后用藥時(shí)間是否合理、抗生藥物使用是否合理、臨床科室及全院AUD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)前、后臨床數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 比較干預(yù)前后相關(guān)項(xiàng)目合格率I類手術(shù)切口抗生藥物用藥時(shí)機(jī)、用藥指證、藥物選擇、術(shù)后療程、使用抗生藥物合格率有顯著性差異。干預(yù)前為280例，其中使用抗生藥物例數(shù)者139例，未使用抗生藥物例數(shù)者141例；干預(yù)后者397例，其中使用抗生藥物例數(shù)者135例，未使用抗生藥物者262例。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1Ⅰ類手術(shù)切口應(yīng)用抗生藥物統(tǒng)計(jì)（例）

2.2 比較干預(yù)前、6個(gè)月重點(diǎn)科室及全院AUD（每百人天的DDDs）干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月比較具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 干預(yù)前后Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗生素情況比較（%）

干預(yù)前后AUD（每百人天的DDDS）的比較，干預(yù)前呼吸內(nèi)科、血液科、消化內(nèi)科、普外科、骨科、泌尿科、神經(jīng)外科、感染內(nèi)科、全院的AUD分別為128.39, 44.68,104.28,69.19,61.54,75.21,60.06,49.74,60.33；干預(yù)后呼吸內(nèi)科、血液科、消化內(nèi)科、普外科、骨科、泌尿科、神經(jīng)外科、感染內(nèi)科、全院的AUD分別為88.02,42.06,72.19,46.79,16.01,48.18,34.33,24.04, 43.17。與干預(yù)前比較，P均＜0.01。

3 討論

3.1 嚴(yán)格預(yù)防用藥比例及適應(yīng)證按照《2011年全國抗生藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，Ι類手術(shù)切口患者預(yù)防使用抗生藥物比例不超過30%。通過臨床藥師的專題培訓(xùn)、手術(shù)病歷監(jiān)測(cè)、病歷點(diǎn)評(píng)反饋、外請(qǐng)專家交流等形式，Ι類手術(shù)切口抗生藥物的預(yù)防使用比例由干預(yù)前的49.64%(139/280）降至34.01%(135/397）。Ι類手術(shù)切口一般不預(yù)防性使用抗生藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡和免疫缺陷者等高危人群考慮預(yù)防用藥[1]；同時(shí)根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院感染控制理論，醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)規(guī)范手術(shù)操作、嚴(yán)格消毒滅菌，在整個(gè)手術(shù)過程中防止病原微生物污染手術(shù)創(chuàng)口，而不是通過抗生藥物的大量應(yīng)用來追求“手術(shù)無感染”的結(jié)果[2]。

3.2 合理選擇預(yù)防性用藥品種預(yù)防圍手術(shù)期感染選用抗生藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)類型常見致病菌、抗生藥物的抗生譜及手術(shù)部位與抗生藥物組織濃度分布特點(diǎn)選擇抗生譜廣、殺菌力強(qiáng)、組織滲透性良好、不良反應(yīng)少，并具有適當(dāng)?shù)某杀拘б姹鹊乃幬颷1]。Ι類切手術(shù)感染的病原菌多為金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌，藥物的選擇應(yīng)以第一代頭孢菌素頭孢唑啉為主；對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者，選用克林霉素[1]。干預(yù)前部分Ι類手術(shù)切口存在首選阿奇霉素、左氧氟沙星、頭孢西丁、頭孢曲松等，通過臨床藥師的干預(yù)，抗生藥物選擇合格率由干預(yù)前48.92%(68/139)提高到83.70%(113/135)。

3.3 選擇好預(yù)防用藥時(shí)機(jī)Ι類手術(shù)切口預(yù)防性使用抗生藥物時(shí)，應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間＞3 h或失血量＞1500 ml，術(shù)中可給予第2劑[3]。臨床藥師查找術(shù)前用藥時(shí)機(jī)合格率低的原因，主要是術(shù)前不用術(shù)后用、術(shù)前用藥時(shí)間大于2 h或小于0.5 h、未在手術(shù)室執(zhí)行等。臨床藥師針對(duì)存在的原因加大臨床醫(yī)生、護(hù)士的培訓(xùn)力度，對(duì)重點(diǎn)科室專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、交流，并協(xié)助醫(yī)務(wù)科組織臨床醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士召開專題研討會(huì)，確定術(shù)前用藥執(zhí)行方案，統(tǒng)一手術(shù)記錄和麻醉師記錄的手術(shù)時(shí)間，并對(duì)手術(shù)室護(hù)士術(shù)前用藥檢查和督導(dǎo)。通過干預(yù)，術(shù)前用藥時(shí)機(jī)合格率由干預(yù)前的29.50%(45/139)提高到49.63%(67/135)，但與衛(wèi)生部要求的100%還存在較大差距。

3.4 嚴(yán)格控制術(shù)后用藥時(shí)間根據(jù)《抗生藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部抗生藥物專項(xiàng)整治方案，Ι類手術(shù)切口患者預(yù)防性使用抗生藥物的時(shí)間原則上不超過24小時(shí)。普通手術(shù)后連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率[4]。干預(yù)前術(shù)后用藥時(shí)間合格率只有30.22%(42/139)，臨床藥師通過專題培訓(xùn)、病歷點(diǎn)評(píng)交流、用藥監(jiān)測(cè)等形式的干預(yù)，術(shù)后用藥時(shí)間合格率提高到73.33%(99/135)。

3.5 提高Ι類手術(shù)切口預(yù)防性使用抗生藥物的合格率Ι類手術(shù)切口預(yù)防性使用抗生藥物的管理，是衛(wèi)生部抗生藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的整治重點(diǎn)。我院臨床藥師的工作重點(diǎn)也是以提高I類手術(shù)切口者抗生藥物使用合格率為主，從干預(yù)前的8.63%(12/ 139)提高到干預(yù)后的48.15%(65/135)。經(jīng)過對(duì)Ι類手術(shù)切口應(yīng)用抗生藥物進(jìn)行干預(yù)管理后，合理用藥情況顯著提高，用藥結(jié)構(gòu)更加趨于合理，值得進(jìn)一步推廣，實(shí)施抗生藥物干預(yù)管理可以降低外科Ⅰ類手術(shù)切口患者耐藥性發(fā)生，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.6 降低抗生藥物使用強(qiáng)度AUD是反應(yīng)醫(yī)院抗生藥物臨床應(yīng)用管理的重要指標(biāo)，衛(wèi)生部專項(xiàng)整治活動(dòng)要求二級(jí)以上綜合性醫(yī)院力爭(zhēng)將AUD控制在40DDDs以下。我院從2011年啟動(dòng)抗生藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)整治以來，截至到臨床藥師干預(yù)前AUD控制的并未達(dá)標(biāo)。臨床藥師調(diào)取重點(diǎn)使用抗生藥物的科室病歷，分析引起AUD高的原因主要有：聯(lián)合用藥、出院帶藥、使用療程長、預(yù)防使用無指證等。根據(jù)不同科室引起AUD高的原因，結(jié)合病歷，臨床藥師開展專題講座和分析反饋。對(duì)AUD超過醫(yī)院責(zé)任狀指標(biāo)的科室進(jìn)行使用分析，對(duì)不合理的科室提交醫(yī)院行政和經(jīng)濟(jì)干預(yù)。經(jīng)過干預(yù)重點(diǎn)科室及全院AUD明顯降低，全院AUD由干預(yù)前的60.33 DDDs降到43.17 DDDs。

抗生藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)整治中，臨床藥師作為醫(yī)院臨床與藥學(xué)專業(yè)的結(jié)合體，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過講課、座談交流、及時(shí)的藥學(xué)信息提供、藥學(xué)技術(shù)支持、病歷點(diǎn)評(píng)、用藥分析、圍手術(shù)期用藥監(jiān)測(cè)等形式，促進(jìn)醫(yī)院抗生藥物在臨床的合理、規(guī)范應(yīng)用。我院臨床藥師通過干預(yù)，促使管理難度較大的I類手術(shù)切口抗生藥物預(yù)防使用合格率從干預(yù)前的8.63%(12/139)提高到干預(yù)后的48.15%(65/135)，AUD由干預(yù)前的每百人天60.33 DDDs降到43.17 DDDs。兩項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，但與達(dá)到衛(wèi)生部的管理要求還存在一定差距。抗生藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)整治是復(fù)雜的系統(tǒng)工作，需要牽頭部門負(fù)責(zé)，多部門協(xié)作，充分整合醫(yī)院醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、醫(yī)院感染、微生物、信息、質(zhì)控及臨床科室的工作職能，各負(fù)其責(zé)，發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持和行政管理綜合措施才能有效管理。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44（23）:1594-1596.

[2]楊思蕓,李勝前,曾友志,等.臨床藥師干預(yù)I類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗茵藥物的效果分析[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25（2）;282-285.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委會(huì).抗生藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京;中國中藥出版社，2004：12.

[4]黎沾良.圍手術(shù)期抗生藥物的預(yù)防性應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2007, 36(4):7-8.

The Analysis of the Role of Pharmacists in the Special Rectification Activities for Clinical Application of Antibacterial Agents

Guo Zuobing1、2,Zhai Lei2,Sun Shujuan1、3
(1School of Pharmaceutical Sciences of Shandong University，Jinan 250012,Shandong；2Pharmacy Department of Central Hospital of Qilu Petrochemical Hospital Group,Zibo 255400,Shandong；3Dept．of Pharmacy，Shandong Qianfoshan Hospital，Jinan 250014，Shandong)

ObjectiveTo evaluate effect of clinical pharmacists’intervention in the perioperative use of antimicro?bial agents and antimicrobial use density(AUD)in type I incision surgery.MethodsClinical pharmacists intervene the antimicrobial use density and the perioperative use of antimicrobial agents in type I incision surgery in the key department of the hospital.Compare the difference between before intervention effect and after intervention effect.ResultsBy the in?tervention of clinical pharmacists,perioperative antimicrobial preventive use ratio in type I incision surgery reduced from 49.64%to 34.01%,the qualification rate of medication indications increased from 61.15%to 88.89%,the qualification rate of antimicrobial agents variety selection increased from 48.92%to 83.70%,the qualification rate of medication oppor?tunity increased from 29.50%to 49.63%,the qualification rate of postoperative medication time increased from 30.22%to 73.33%,the qualification rate of antibacterial drug prevention using increased from 8.63%to 48.15%,the antimicrobial use density reduced from 60.33 DDDs to 43.17 DDDs.ConclusionThe intervention that clinical pharmacists in clini?calapplication of antibacterial agents intervention is effective and promote the rational use of antimicrobial agents.

Clinical pharmacist;Antibacterials;type I incision;antbiotics use density

R969.2

A

1008-4118（2014）03-0040-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.03.18

郭作兵(1978-)，男，本科，主管藥師，臨床藥師。研究方向：臨床藥理學(xué)。

孫淑娟，E-mail：sunshujuan888@163.com.