韓宗紅

(開(kāi)封市兒童醫(yī)院藥械科,河南開(kāi)封475000)

我院常見(jiàn)不合理用藥分析

韓宗紅

(開(kāi)封市兒童醫(yī)院藥械科,河南開(kāi)封475000)

目的 調(diào)查我院2013年藥物使用情況,分析不合理用藥因素,促進(jìn)臨床合理用藥。方法 抽取我院2013年處方和醫(yī)囑,按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 處方用藥合格率為92%,醫(yī)囑用藥合格率為71%。不合理因素表現(xiàn)為:抗菌藥物選擇欠合理、過(guò)度用藥現(xiàn)象、糖皮質(zhì)激素使用欠規(guī)范、中成藥注射劑使用欠合理等。結(jié)論 醫(yī)師需要加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí),藥師需要加強(qiáng)與臨床溝通,醫(yī)院需要加強(qiáng)管理,以提高合理用藥水平。

處方;不合理用藥;點(diǎn)評(píng)分析

處方是醫(yī)療用藥中的重要書(shū)面文書(shū),具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的意義?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定醫(yī)囑按處方管理。2010年2月衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)),以下簡(jiǎn)稱(chēng)28號(hào)文。為促進(jìn)合理用藥,保障醫(yī)療安全的需要,從2010年5月開(kāi)始,我院由專(zhuān)職臨床藥師,按28號(hào)文要求對(duì)全院處方(醫(yī)囑)用藥全面點(diǎn)評(píng)分析,現(xiàn)將2013年我院用藥點(diǎn)評(píng)工作中發(fā)現(xiàn)的不合理因素處方探討分析,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2013年1月至12月我院全部歸檔處方和病歷。

1.2 抽樣方法和數(shù)量

處方抽取:每月選取日期尾號(hào)為6,處方號(hào)尾數(shù)為6的歸檔處方從小到大排序,每月抽取100張?zhí)幏郊悬c(diǎn)評(píng),全年共計(jì)點(diǎn)評(píng)處方1 200張。

醫(yī)囑抽取:每月從全院每位管床醫(yī)師抽取1份歸檔病歷。病歷要求:住院天數(shù)大于5 d,住院號(hào)尾數(shù)為1,從小號(hào)到大號(hào)排列選取1份,如未選出,再抽取住院號(hào)尾數(shù)為2的繼續(xù),直至選出1份。每月有多少管床醫(yī)師抽取多少份病歷集中點(diǎn)評(píng),全年共計(jì)點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑655份。

1.3 分析方法及標(biāo)準(zhǔn)

處方依照28號(hào)文附件的處方點(diǎn)評(píng)工作表相關(guān)內(nèi)容填寫(xiě);醫(yī)囑按我院《醫(yī)囑用藥點(diǎn)評(píng)工作表》填寫(xiě),自制的《醫(yī)囑用藥點(diǎn)評(píng)工作表》符合28號(hào)文要求。

分析評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):《處方管理辦法》、《河南省醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床用藥須知》以及各藥品說(shuō)明書(shū)。

2 結(jié)果

2013年共計(jì)點(diǎn)評(píng)門(mén)急診處方1 200張,抽樣率6.2‰,點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑655份,抽樣率2.5%,符合28號(hào)文要求的門(mén)診急診處方的抽樣率應(yīng)不少于總處方量的1‰,病歷抽樣率不少于總病歷的1%。處方抗菌藥使用率35%,國(guó)家基本用藥使用率66%,合格率92%;醫(yī)囑抗菌藥使用率74%,國(guó)家基本用藥使用率82%,合格率71%。詳見(jiàn)表1。

處方主要問(wèn)題有:字體潦草;書(shū)寫(xiě)不規(guī)范;選藥欠適宜等。

醫(yī)囑用藥存在問(wèn)題主要集中在抗菌藥物選擇欠合理;過(guò)度用藥現(xiàn)象;糖皮質(zhì)激素使用欠規(guī)范;中成藥注射劑使用欠合理等。

表1 2013年我院用藥點(diǎn)評(píng)主要數(shù)據(jù)匯總表

3 問(wèn)題分析

3.1 處方不合理

處方不合理主要包括書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范和用藥欠合理兩部分。用法不規(guī)范,如開(kāi)塞露用法應(yīng)寫(xiě)“注入直腸”,卻寫(xiě)成“塞入肛中”。診斷不規(guī)范,如腸系膜淋巴結(jié)炎寫(xiě)成腸淋巴結(jié)炎,運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后寫(xiě)成踮腳尖等。用藥欠合理處方主要是抗菌藥選擇級(jí)別高和用法用量不合理,診斷上呼吸道感染首選三代頭孢菌素,應(yīng)該按每8 h用1次分次靜脈用的抗菌藥卻1 d量1次用完。

3.2 醫(yī)囑不合理

3.2.1 抗菌藥物的不合理使用 單純的病毒感染,也無(wú)細(xì)菌感染的臨床指征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),僅僅有發(fā)熱體征,把抗菌藥做為“退熱”藥來(lái)使用。首選抗菌藥級(jí)別太高,部分限制級(jí)抗菌藥美洛西林和頭孢他啶普遍的用于支氣管炎、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)。

換藥依據(jù)不足,同類(lèi)或同代抗菌譜相似抗生素相替換使用。換藥原因分析多是“臨床治療效果不明顯,考慮耐藥菌產(chǎn)生,今換……抗菌藥加強(qiáng)抗感染?！边@樣“放之四海而皆準(zhǔn)”等。

3.2.2 用藥指征寬泛的過(guò)度治療 大多住院患者,一次住院期間用藥達(dá)十余種。由于藥品生產(chǎn)過(guò)程中不可避免的引入各種助溶劑、助懸劑、抗氧化防腐等物質(zhì),還有少許副產(chǎn)品的引入,用藥品種越多,不良反應(yīng)的發(fā)生率相應(yīng)升高[1],所以如果可以以少量藥品達(dá)到治療效果,就不要用過(guò)多的藥物,治療也要抓住主要矛盾。我院存在的主要過(guò)度治療用藥包括用還原型谷胱甘肽清除自由基,用復(fù)方甘草酸單胺抗病毒,用神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。

3.2.3 靜脈營(yíng)養(yǎng)用藥的不合理使用 部分病區(qū)存在患兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好、飲食正常,大量靜脈用多種微量元素和脂溶性維生素的現(xiàn)象。如果短時(shí)期的飲食不好,可能會(huì)引起水溶性維生素的缺失,不會(huì)引起脂溶性維生素的缺失,更不需要專(zhuān)門(mén)靜脈補(bǔ)充微量元素。如果患兒?jiǎn)渭內(nèi)狈δ撤N維生素,可以采取口服方法單一品種補(bǔ)充。

3.2.4 霧化或吸入性用藥不夠規(guī)范 患兒1 d吸入性用藥的品種和次數(shù)太多,每天各種吸入用藥達(dá)十余次,還有部分吸入性用藥不符合說(shuō)明書(shū)用法要求,屬超說(shuō)明書(shū)用藥。

3.2.5 糖皮質(zhì)激素不規(guī)范使用 2011年2月24日衛(wèi)生部頒布了《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,明確了該類(lèi)藥物臨床適用范圍,嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)癥的使用。點(diǎn)評(píng)中常發(fā)現(xiàn)個(gè)別糖皮質(zhì)激素使用不符合指導(dǎo)原則要求,用量偏大,時(shí)間長(zhǎng),適應(yīng)癥不合指導(dǎo)原則要求,一般的肺炎伴悶喘,以哮喘持續(xù)狀態(tài)的劑量用甲潑尼龍,時(shí)程大于5 d或直至出院,容易造成有大劑量激素使用后掩蓋癥狀的假痊愈。

3.2.6 兒童使用中成藥注射劑的安全性問(wèn)題 《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出:“兒童患者使用中成藥的種類(lèi)不宜多,應(yīng)盡量采取口服或外用途徑給藥,慎重使用中藥注射劑。根據(jù)治療效果,應(yīng)盡量縮短兒童用藥療程,及時(shí)減量或停藥?！蔽以褐兴幾⑸鋭┦褂幂^泛濫,如喜炎平注射劑部分病區(qū)所有患兒全部使用。還有許多清熱解毒類(lèi)中成藥的聯(lián)合使用也較常見(jiàn)。

3.2.7 超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題亟待規(guī)范 我院目前超說(shuō)明書(shū)用藥多是超適應(yīng)癥用藥,用法大多可以從專(zhuān)業(yè)期刊或文獻(xiàn)資料找到相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)治療,但是治療成本高,不夠經(jīng)濟(jì),并且超說(shuō)明書(shū)用藥非治療必需,多是輔助治療。

4 討論

我們醫(yī)院是一所兒科綜合醫(yī)院,呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病居多,抗菌藥物的使用比率相對(duì)較大。

時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥應(yīng)該每8 h靜脈用的卻一日量1次用完,這種用藥方法在門(mén)診很普遍,患兒的依從性雖然增高,但抗菌時(shí)間達(dá)不到最低抑菌濃度,治療效果差,且易產(chǎn)生耐藥菌。像β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素具有時(shí)間依賴(lài)性與抗生素后效應(yīng)(PAE),當(dāng)藥物濃度低于最低抑菌濃度(MIC)時(shí),細(xì)菌很快生長(zhǎng),只有使藥物濃度達(dá)到MIC時(shí),才可有效的殺滅細(xì)菌。臨床療效的關(guān)鍵是延長(zhǎng)、維持有效濃度時(shí)間[2]。一般2次用藥的時(shí)間間隔應(yīng)以大于MIC的時(shí)間與PAE的時(shí)間之和更為合理。

上呼吸道感染大多是病毒感染,多為自限性[3],無(wú)用抗生素指征,疑有合并細(xì)菌感染如中耳炎、化膿性扁桃體炎時(shí),也宜選擇阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀或第一代頭孢類(lèi)抗生素,青霉素過(guò)敏者,可選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌素。

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)起始階段的病原菌14.0%～35.0%為單純病毒感染,無(wú)需使用抗菌藥。CAP常見(jiàn)的細(xì)菌病原菌包括肺炎鏈球菌(SP),流感嗜血桿菌(HI),金黃色葡萄球菌(SA)和卡他莫拉菌(MC),輕度CAP可以口服阿莫西林、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯等。重度CAP,多選擇靜脈途徑給藥,要考慮選擇的抗菌藥能覆蓋SP、HI、MC、SA,以及非典型微生物肺炎支原體(MP),衣原體(CP)。目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、英國(guó)胸科學(xué)會(huì)、美國(guó)兒科感染病學(xué)會(huì)都把阿莫西林和阿莫西林-克拉維酸作為治療兒童CAP的首選推薦用藥,也可以選擇對(duì)SP敏感的頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟,或?qū)A敏感的苯唑西林[4]。

抗菌藥物治療多是經(jīng)驗(yàn)治療,經(jīng)驗(yàn)不是盲目的習(xí)慣性用藥,而是隨機(jī)對(duì)照研究和系統(tǒng)綜述中的經(jīng)驗(yàn)推薦?？咕幗?jīng)驗(yàn)治療3 d后要進(jìn)行療效評(píng)估,療效差需要換藥,換藥需根據(jù)可能的病原、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、原先抗菌藥使用情況、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行學(xué)資料和患兒肝腎功能狀況綜合評(píng)估[4]。

不經(jīng)過(guò)中醫(yī)辨證論治而盲目地濫用寒涼藥物,會(huì)導(dǎo)致小兒的脾陽(yáng)受損,氣血生化乏力,損傷了正氣[5],嚴(yán)重的還會(huì)引邪深入,加重病情。目前中成藥應(yīng)用的最大誤區(qū)之一是辨證不足,不能對(duì)證用藥。多數(shù)西醫(yī)醫(yī)師對(duì)所開(kāi)具的中成藥功用主治不甚了解,僅憑藥名或說(shuō)明書(shū)主治病名就貿(mào)然使用,或用純西醫(yī)的觀點(diǎn)使用中成藥,盲目擴(kuò)大用藥范圍,使用中成藥不加辨證,甚至完全脫離中醫(yī)藥理論體系。

超說(shuō)明書(shū)用藥是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和說(shuō)明書(shū)更新的滯后,尤其是藥物臨床前研究?jī)和盟帞?shù)據(jù)的不足,超說(shuō)明書(shū)用藥在兒科具有其合理性與必要性[6]。由于不受法律保護(hù),超說(shuō)明書(shū)用藥應(yīng)規(guī)范,用藥一定要以治療患兒疾病為目的,療效好無(wú)其他有效藥物代替,有可靠的科學(xué)理論和合理的醫(yī)學(xué)證據(jù),并得到患者家長(zhǎng)知情同意[7-8]。

根據(jù)檢查中常出現(xiàn)的問(wèn)題,點(diǎn)評(píng)結(jié)果以電子郵件的形式發(fā)送到各臨床科室,及時(shí)與醫(yī)師溝通糾正。并借助院醫(yī)務(wù)部實(shí)施干預(yù)處罰。新工作模式實(shí)施以來(lái),我們醫(yī)院用藥質(zhì)量有了很大的改善。抗菌藥使用率逐月降低,醫(yī)囑合格率逐月提升。

應(yīng)把合理用藥的培訓(xùn),作為新分配來(lái)的臨床醫(yī)師上崗培訓(xùn)的重要內(nèi)容,增強(qiáng)醫(yī)師合理用藥的意識(shí)。

[1]李家泰.臨床藥理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1997:491.

[2]李燕,趙真玲.抗菌藥物超MIC(T＞MIC)時(shí)間藥動(dòng)學(xué)評(píng)價(jià)[J].兒科藥學(xué),2000,6(4):3.

[3]中國(guó)國(guó)家處方集編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集化學(xué)藥品與生物制品卷[M].兒童版.北京:人民軍醫(yī)出版社:2013:116.

[4]陸權(quán).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[J].中華兒科雜志, 2007,45(2):83-90.

[5]樊永平.王錦之教授治療兒科疾病經(jīng)驗(yàn)[J].環(huán)球中醫(yī)藥, 2013,6(11):838.

[6]張伶俐,李幼平,曾力楠,等.15國(guó)超說(shuō)明書(shū)用藥政策的循證評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(4):426-435.

[7]胡亞美、江載芳主編.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1 185.

[8]何秀麗,陳理.布地奈德霧化吸入治療62例支氣管哮喘患兒的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(13): 2 034.

[責(zé)任編輯 李武營(yíng)]

Analysis of Irrational Drugs Application

HAN Zonghong
（Kaifeng Children Hospital，Kaifeng，Henan 475000，China）

Objective To investigate usages of drugs in our hospital in 2013 in order to analyze reasons for irrational drugs uses and promote reasonable drugs applications in clinic.Methods Prescriptions and doctors'orders were statistically analyzed in our hospital.Results The qualification rate is 92%in medical prescription and 71%in doctor's orders，The performance of unreasonable application of drugs are related to uses of antibacterial drugs，excessive drugs，glucocorticoids，Chinese Medicine injections and so on.Conclusion Physicians need to strengthen their professional learning.Pharmacists need to improve communication skills.Management need to be strengthen in order to standard drugs applications.

prescription；irrational drug use；Comments analysis

R969.3

A

1672-7606(2014)04-0256-03

2014-08-18

韓宗紅(1967-),女,河南開(kāi)封人,副主任藥師,從事臨床藥學(xué)工作。