李曉暉,薛孟周,李 香,方 建,方 圓,陳文武

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南開封475001)

腦靜脈竇血栓形成致多發(fā)性腦出血(附1例報道及文獻復(fù)習(xí))

李曉暉,薛孟周,李 香,方 建,方 圓,陳文武*

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南開封475001)

目的 探討腦靜脈竇血栓形成的有效介入再通手段。方法 對我院收治的一例合并多發(fā)性腦出血的腦靜脈竇血栓形成患者進行球囊擴張+血管內(nèi)介入治療。結(jié)果 給予球囊擴張+靜脈竇血栓介入再通術(shù)術(shù)后第2 d開始患者臨床癥狀逐漸緩解,至術(shù)后3周查體基本恢復(fù)正常,出院后隨訪6 mon,恢復(fù)正常工作、生活,未再復(fù)發(fā)。結(jié)論 CVST在治療方法的選擇上應(yīng)充分考慮到發(fā)病的時間等因素,盡量選擇具有良好前景的個體化血管內(nèi)治療方法(私人訂制),以求最佳療效。

CSTV;靜脈竇血栓介入再通術(shù);球囊擴張術(shù)

腦靜脈竇血栓形成(cerebral veins sinus thrombosis,CVST)是一種少見的特殊腦血管疾病,發(fā)病率占腦卒中的0.5%～1%,但其死亡率高達20%～78%;腦靜脈竇血栓形成的病因和危險因素較多,如妊娠、口服避孕藥物、感染、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和凝血功能障礙性疾病等[1-2]。本病大多呈亞急性或慢性發(fā)作,常常被忽視甚至誤診。而血栓形成之后導(dǎo)致腦梗死及并發(fā)顱內(nèi)出血,為腦靜脈竇血栓的治療提出了難題。我科近日收治1例以“多發(fā)性腦出血”入院的腦靜脈竇血栓形成患者,現(xiàn)將診治情況報道如下并進行文獻復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 一般情況

患者女,44歲,農(nóng)民,因“頭痛10 h、左側(cè)肢體無力6 h”來我院就診;患者于入院10 h前勞累后出現(xiàn)頭痛,呈持續(xù)性全頭脹痛,無惡心、嘔吐等癥狀,在當(dāng)?shù)卦\所給予對癥治療,效果差;6 h前,患者頭痛加重并出現(xiàn)左側(cè)肢體無力,左手不能持物,行走無力,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示:右側(cè)多發(fā)性腦出血;急來我院就診?；颊呒韧w健,發(fā)病6 mon前持續(xù)服用避孕藥物“媽富隆(去氧孕烯炔雌醇片)”治療月經(jīng)不調(diào)。入院查體:神志清,煩躁不安,言語流利,智能正常,查體欠合作;顱神經(jīng)檢查:左側(cè)鼻唇溝稍淺,伸舌左偏;運動系統(tǒng):四肢肌張力正常,左側(cè)上肢肌力1級,下肢2級,右側(cè)肢體肌力正常,腱反射++;雙側(cè)巴氏征陽性;共濟運動左側(cè)無法完成;感覺系統(tǒng):深淺感覺檢查對稱存在。入院后查血常規(guī):紅細胞數(shù)4.63× 1012/L,白細胞數(shù)11.15×109/L,血小板數(shù)342.00× 109/L,中性細胞粒百分比:85.81%,淋巴細胞百分比:9.62%,血紅蛋白濃度86 g/L;血生化示:總膽固醇:5.54 mmol/L,低密度脂蛋:3.42 mmol/L,C反應(yīng)蛋白:81.30 mg/L,鉀:3.09 mmol/L;血D-二聚體: 1.30 mg/L?；颊咿D(zhuǎn)入我院后復(fù)查顱腦CT示:①右側(cè)額頂葉皮層及皮層下多發(fā)出血灶;② 右小腦半球陳舊梗塞;③矢狀竇后部密度增高,符合血栓形成,請結(jié)合CTV;④腦溝、腦池顯示不清,考慮腦腫脹(見圖1)。顱腦CTA、CTV示:①右側(cè)額、頂葉皮層區(qū)多發(fā)腦出血;②右側(cè)大腦前動脈A1段發(fā)育性纖細,前交通動脈通暢,A2段以遠血管經(jīng)前交通動脈顯影良好;③雙側(cè)后交通動脈未見明確顯示,考慮Willis環(huán)變異;④ 雙側(cè)乙狀竇、橫竇、直竇、上矢狀竇及下矢狀竇血栓形成,上矢狀竇中后份閉塞(見圖2)。腦血管造影示:動脈相顯影尚可,靜脈相明顯延遲、上矢狀竇閉塞,考慮雙側(cè)乙狀竇、橫竇、直竇、上矢狀竇及下矢狀竇血栓形成(見圖3)。

圖1 A右額葉皮層下出血灶;B右頂葉皮層下出血灶

1.2 治療

1.2.1 一般治療 入院后立即應(yīng)用甘露醇、甘油果糖降低顱內(nèi)壓,單次靜脈推注肝素鈉針6 000 u、之后肝素鈉針6 250 u/12 h微量泵泵入抗凝,營養(yǎng)腦細胞,補液糾正電解質(zhì)紊亂等,因患者月經(jīng)來潮未行介入干預(yù),患者頭痛稍減輕但仍左側(cè)肢體無力;入院第7天患者左側(cè)肢體肌力仍未見恢復(fù),復(fù)查頭顱CTV較前無變化;遂與家屬溝通后積極調(diào)整治療方案,經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行“球囊擴張+靜脈竇血栓介入再通術(shù)”。

圖2 雙側(cè)乙狀竇、橫竇、直竇、上矢狀竇及下矢狀竇血栓形成,上矢狀竇中后份閉塞A圖:正位;B圖:側(cè)位

圖3 DSA靜脈相明顯延遲、上矢狀竇閉塞A圖示正位造影;B圖示側(cè)位造影

1.2.2 手術(shù)操作(見圖4) 全麻下,常規(guī)股動脈及股靜脈下插管。①5F MPA造影管行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈造影,測量腦循環(huán)時間,觀察靜脈竇及雙側(cè)頸內(nèi)靜脈充盈情況,明確診斷同時判斷手術(shù)成功率;②沿股靜脈置入6 FMPA造影管通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈至與乙狀竇交界處,利用0.035英寸超滑導(dǎo)絲通過血栓部位到達上矢狀竇前端進行機械性開通(前后抽拉導(dǎo)絲行機械性破栓);③沿6 FMPA造影管置入微導(dǎo)管行靜脈竇內(nèi)造影,進一步確診血栓或狹窄;④置入4×15 mm球囊,用4-6個大氣壓充盈球囊擴張靜脈竇,并進行機械性開通(反復(fù)多次前后抽拉球囊行機械性開通);⑤置入5×30 mm球囊,重復(fù)以上操作。⑥造影復(fù)查,靜脈竇較前明顯通暢,拔管。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用肝素鈉針2周,后改為華法林鈉2.5 mg,每日1次口服,監(jiān)測INR值和凝血酶原時間后,華法林鈉改3.75 mg,每日1次口服,監(jiān)測凝血功能使INR值在2～3之間,出院繼續(xù)治療。

圖4 手術(shù)過程A示微導(dǎo)管到位、造影;B示球囊到位、擴張; C示拉動球囊拉栓;D示反復(fù)拉栓過程; E示術(shù)畢造影

2 結(jié)果

術(shù)后第2天開始患者臨床癥狀逐漸緩解,至術(shù)后3周查體基本恢復(fù)正常;復(fù)查頭顱CT顯示:出血基本吸收。出院后隨訪6個月,前3個月服用華法林鈉,監(jiān)測凝血功能,因缺鐵性貧血一直服用琥珀酸亞鐵等,貧血逐漸糾正;恢復(fù)正常工作、生活,未再復(fù)發(fā)。

3 討論

腦靜脈竇血栓形成是由于血栓引起靜脈竇狹窄、閉塞、腦靜脈血回流及腦脊液吸收障礙而導(dǎo)致的臨床少見的特殊類型腦血管疾病,病死率極高、具有潛在的致命性,其臨床表現(xiàn)包括:① 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),且進行性加重;②可出現(xiàn)癲癇和(或)不同程度的意識障礙及精神癥狀;③局灶神經(jīng)功能缺損癥狀[3-5]。如不能得到及時診治,常會導(dǎo)致嚴重后果。至今為止,沒有任何一種治療方法是公認安全、有效的,所以早期診斷和治療對腦靜脈竇血栓形成的預(yù)后有著十分重要的意義。

3.1 腦靜脈竇血栓形成的病因、發(fā)病機制及易患因素

腦靜脈竇血栓形成致病原因比較復(fù)雜,凡是引起腦靜脈血流異常、靜脈內(nèi)壁炎性反應(yīng)或滲出以及處于血栓前狀態(tài)等,均能導(dǎo)致腦靜脈竇血栓形成。按病理性質(zhì),腦靜脈竇血栓形成可分為感染性和非感染性兩大類。其中感染性原因主要是頭面部感染或全身感染;而非感染原因包括妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥物、手術(shù)、外傷、貧血及局部壓迫,各種可引起血液呈高凝狀態(tài)的疾病比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性淋巴細胞白血病、腎病綜合征、白塞病等;另外,還有先天性或遺傳性因素導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)如蛋白C、蛋白S缺乏,抗凝血因子Ⅷ缺乏,抗磷脂抗體綜合征等。除此之外,還有約30%的患者無法找到確切病因[6]。該病例結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查確診為腦靜脈竇血栓形成;分析其原因,考慮與長期口服避孕藥物導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)有關(guān)。

3.2 腦靜脈竇血栓形成的影像學(xué)檢查

確診腦靜脈竇血栓形成的主要檢查手段是依賴影像學(xué)檢查。雖然頭顱CT掃描對腦靜脈竇血栓形成的診斷缺乏特征性意義,其中10%～20%的患者頭顱CT掃描可能未見異常,但仍作為急診的首選檢查來應(yīng)用于腦靜脈竇血栓形成的初步評估;如頭顱CT增強掃描發(fā)現(xiàn)有“空三角征”則高度提示腦靜脈竇血栓形成[7]。隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,磁共振檢查的優(yōu)越性日益突顯,MRI結(jié)合MRA血管成像因其無創(chuàng)性、簡便易操作性以及良好的空間分辨率已成為目前早期診斷、效果評估及隨訪觀察腦靜脈竇血栓形成的最佳方法。但是,全腦血管造影即DSA檢查最直接、最準(zhǔn)確、臨床應(yīng)用價值最大,一直是診斷腦靜脈竇血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)。DSA檢查不僅可以清晰顯示腦內(nèi)各靜脈竇的充盈與否、形態(tài)如何,還可以分別測定出腦動脈期、毛細血管期和靜脈期的循環(huán)時間,以確定患者循環(huán)時間延長出現(xiàn)在哪一個時間段,同時還可以幫助我們確定是否合并有腦小靜脈的血栓形成。但是已有很多學(xué)者提出,由于DSA檢查的有創(chuàng)性,MRI正逐漸取代DSA在腦靜脈竇血栓形成診斷中的重要地位,并將MRI及彌散成像+MRV檢查作為腦靜脈竇血栓形成診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。該病例入院時頭顱CT檢查提示:右側(cè)額頂葉皮層及皮層下多發(fā)出血灶;行CTV檢查示:雙側(cè)乙狀竇、橫竇、直竇、上矢狀竇及下矢狀竇血栓形成,上矢狀竇中后份閉塞;給予DSA檢查,確診為腦靜脈竇血栓形成?？傊?頭顱CT掃描仍作為急診的首選檢查,可初步篩選腦卒中、腦腫瘤、腦炎等。若頭顱CT掃描不能確診,可進一步行CTV、MRI、MRV或DSA等檢查確診。

3.3 腦靜脈竇血栓形成的治療

腦靜脈竇血栓形成目前尚無標(biāo)準(zhǔn)、完善的治療方案,在藥物應(yīng)用、治療方法選擇、不同治療方法的安全性及有效性等問題上還存在較大分歧。目前主要采取綜合治療,包括原發(fā)病及發(fā)病原因治療、抗凝治療、溶栓治療、脫水降顱壓、對癥治療、營養(yǎng)支持、血管內(nèi)治療,以及必要時外科手術(shù)治療等。其治療的關(guān)鍵在于短時間內(nèi)開通阻塞的腦靜脈竇、改善腦靜脈血液循環(huán)、再通閉塞的靜脈血管及皮層靜脈、降低顱內(nèi)壓、緩解臨床癥狀。

全身抗凝治療雖然一直存在爭議,但仍是目前腦靜脈竇血栓形成的主要治療方法[9],但是全身抗凝治療起效較慢,需時較長,特別對重癥腦靜脈竇血栓形成患者效果較差,容易出現(xiàn)并發(fā)癥、造成嚴重后果、預(yù)后往往不良。目前,隨著神經(jīng)介入技術(shù)的飛速發(fā)展,血管內(nèi)介入治療已成為治療腦靜脈竇血栓形成的重要手段,大大降低了腦靜脈竇血栓形成的致殘率和死亡率。目前介入治療腦靜脈竇血栓形成的主要方法有經(jīng)靜脈接觸溶栓術(shù)、經(jīng)靜脈置管溶栓、機械破栓術(shù)、球囊擴張成形術(shù)、靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)和經(jīng)動脈溶栓術(shù)等[10]。

2005年制定的《介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范》提出了對腦靜脈竇血栓形成治療的經(jīng)典方案,即在機械性破栓的同時,靜脈竇內(nèi)直接灌注尿激酶溶栓輔以動脈內(nèi)給藥溶栓,但這種方案的各個環(huán)節(jié)無論怎么組合,均不可避免要應(yīng)用大量溶栓藥物(尿激酶50萬～100萬u),而且是一次大量沖擊溶栓,有可能并發(fā)或加重腦出血。

《中華放射學(xué)雜志》中Prasad等曾報道1例腦靜脈竇血栓形成病例,采用血管內(nèi)局部接觸性溶栓聯(lián)合球囊擴張血管成形術(shù)進行治療,術(shù)后患者臨床癥狀明顯緩解且未出現(xiàn)任何嚴重并發(fā)癥,遠期隨訪未再復(fù)發(fā)。另外,球囊擴張也可以松動血栓、增加機械性碎栓等治療效果,可以與機械性碎栓聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)中操作時要注意球囊擴張時緩慢增加壓力直至球囊擴張,壓力不要過大以免導(dǎo)致靜脈竇破裂。上矢狀竇回流皮層靜脈較多,應(yīng)盡量少在上矢狀竇內(nèi)行球囊擴張,以免擠壓血栓進入皮層靜脈引起栓塞導(dǎo)致靜脈性腦梗死,必要時可以通過小壓力擴張球囊避免并發(fā)癥發(fā)生。李廣文等[11]對腦靜脈竇血栓形成介入機械取栓治療與單純抗凝治療進行療效比較,結(jié)果顯示血管內(nèi)介入治療機械取栓療效較單純抗凝治療好。提示對于腦靜脈竇血栓形成,不能完全按動脈系統(tǒng)血栓性疾病的處理方式進行溶栓等,因為靜脈與動脈血流速度差別較大,當(dāng)靜脈血栓形成后,藥物更難達到病變部位,尤其是血栓形成時間較長以后。因此,有必要采取機械取栓這樣的方法。

總之,在腦靜脈竇血栓形成治療方法的選擇上應(yīng)充分考慮到發(fā)病原因、發(fā)病時間、臨床癥狀、患者及家屬接受程度等因素,盡量積極選擇具有良好前景的個體化血管內(nèi)治療方法(私人訂制),以求盡快解除血管閉塞。尤其是對抗凝治療無效或并發(fā)顱內(nèi)出血的重癥患者應(yīng)盡早行血管內(nèi)介入治療,并且根據(jù)患者病情特點,選取合適的聯(lián)合血管內(nèi)治療方案,以求最佳療效。

本例患者初期給予肝素鈉抗凝治療無效,隨后我們僅采取靜脈竇內(nèi)抽拉導(dǎo)絲行機械性破栓,進行球囊擴張、機械性開通,配合術(shù)后抗凝治療,操作簡便、可重復(fù)性強、費用低廉,安全性高;使得患者癥狀在術(shù)后迅速緩解,分析原因,考慮得益于靜脈竇血栓的介入再通,以及后期的抗凝治療等建立了側(cè)支循環(huán)以及腦水腫的改善。腦內(nèi)大靜脈及靜脈竇的血栓形成合并出血少見且難診斷,因此應(yīng)注意對此類病例進行分析總結(jié),努力提高療效,體現(xiàn)重要的科學(xué)價值和社會意義。

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[責(zé)任編輯 段金卯]

Cerebral venous sinus thrombosis induced multiple cerebral Hemorrhage：one case report and literature review

LI Xiaohui，XUE Mengzhou，LI Xiang，F(xiàn)ANG Jian，F(xiàn)ANG Yuan，CHEN Wenwu*
（Department of Neurology，The first Affiliated Hospital of Henan University，Kaifeng，Henan 475001，China）

Objective To evaluate the efficiency of endovascular treatment for one patient with cerebral venous sinus thrombosis.Methods The patient in our hospital with intracranial venous thrombosis confirmed by CT，MRI was treatment by balloon re expansion and endovascular treatment.Results The day after treatment the patient have improvement in symptom.And the neural functions recovered after 3 postoperative weeks.Followed-up for 6 month，the patient returned to normal without disease.Conclusion During treatment of CSTV，first we should consider the time of illness，and then customize different but good endovascular treatment method for different patient to get a best cure method for the patient.

CSTV；endovascular treatment；balloon re expansion

R364.15

A

1672-7606(2014)04-0236-04

2014-09-12

國家自然科學(xué)基金(81471174)。

李曉暉(1977-),男,河南開封人,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師,從事神經(jīng)疾病臨床治療及科研工作。

*通訊作者:陳文武(1964-),男,河南焦作人,教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)和臨床研究工作。