苑文雯，王晗，耿偉，朱劍功，李沛然，何葉莉，楊寧，李妍，郭桐生

常用炎癥因子指標(biāo)結(jié)合終末期肝病模型評(píng)分對(duì)慢性重癥肝炎預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值

苑文雯，王晗，耿偉，朱劍功，李沛然，何葉莉，楊寧，李妍，郭桐生

目的探討血清降鈣素原（procalcitonin,PCT）和內(nèi)毒素等常用炎癥因子指標(biāo)結(jié)合終末期肝病模型（model forendstage liver disease,MELD）對(duì)慢性重癥肝炎預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2011年1月—2013年12月慢性重癥肝炎87例，入院24 h內(nèi)檢測(cè)PCT、內(nèi)毒素、WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞（polymorphonuclear，PMN）計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白（C-reactin protein，CRP），同時(shí)進(jìn)行MELD評(píng)分，并根據(jù)隨訪情況分為生存組和死亡組。結(jié)果單因素分析顯示生存組PCT、CRP、MELD評(píng)分、WBC和PMN計(jì)數(shù)等顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果比較2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.620）。Logistic回歸分析顯示MELD評(píng)分、CRP、PCT和慢性重癥肝炎死亡相關(guān)（P＜0.05）；CRP和MELD評(píng)分呈正相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.69（P＜0.05）；PCT和MELD評(píng)分呈正相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.72（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)CT和CRP納入預(yù)測(cè)體系有可能提高重癥肝炎預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

肝炎，慢性；降鈣素；末期肝疾??；內(nèi)毒素類

重癥肝炎是以大量肝細(xì)胞壞死為主要病理特點(diǎn)的嚴(yán)重肝臟疾病[1-2]。目前臨床上常用終末期肝病模型（model for end-stage liver disease,MELD）預(yù)測(cè)晚期肝病的預(yù)后，但臨床應(yīng)用繁瑣[3]，且在使用過(guò)程中易受非肝病因素的影響。重癥肝炎可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且是重癥肝炎死亡的主要原因之一。血清降鈣素原（procalcitonin, PCT）和C-反應(yīng)蛋白（C-reactin protein，CRP）是臨床最常用的感染血清學(xué)診斷指標(biāo)，已成功應(yīng)用于危重病患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征的預(yù)后和評(píng)價(jià)，但對(duì)慢性重癥肝炎的預(yù)后是否有預(yù)測(cè)價(jià)值尚無(wú)定論[4]。為此本研究擬采用PCT、內(nèi)毒素和常用炎癥因子指標(biāo)結(jié)合MELD評(píng)分，評(píng)價(jià)其在預(yù)測(cè)慢性重癥肝炎預(yù)后中的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2011年1月—2013年12月本院收治的慢性重癥肝炎87例，其中男49例，女38例，年齡34～68（46.67±14.35）歲，病程2～15（9.5±4.5）年。所有病例符合《病毒性肝炎防治方案》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除高血壓、糖尿病、腎功能不全及術(shù)前應(yīng)用腎毒性藥物患者。所有患者出院后隨訪6個(gè)月，根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為生存組（51例）和死亡組（36例）。死亡組死亡原因?yàn)楦涡阅X病、腦疝及腦水腫（15例）、肝腎綜合征（9例）、多臟器衰竭（6例）、上消化道出血（4例）、感染性休克（2例）。2組年齡、性別、病因和病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法所有患者于入院后24 h內(nèi)采用SysemxXT-2100自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本希森美康公司）測(cè)定WBC和中性粒細(xì)胞（polymor-phonuclear，PMN），采用Beckman Coulter AU680全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman Coulter公司）測(cè)定血清CRP，采用Cobase601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國(guó)羅氏公司）測(cè)定PCT，采用MB-80微生物動(dòng)態(tài)快速檢測(cè)系統(tǒng)細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)儀測(cè)定內(nèi)毒素（中國(guó)金山川公司），然后進(jìn)行MELD評(píng)分。MELD評(píng)分公式：R=3.8 In［膽紅素（mg/dl）］+11.2 In國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio, INR）+9.6 In［肌酐（mg/dl）］+6.4×（膽汁性或酒精性0，其他1）。R值越高提示病情越嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)越大，生存率越低。

表1 2組一般資料Table 1 General information of the two groups

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，用±s表示。2組間指標(biāo)差異性比較用成組t檢驗(yàn)（組間方差齊）。2組間計(jì)數(shù)資料比較用四格表χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。患者預(yù)后（生存或死亡）影響因素的分析用二分類logistic回歸分析。用Spearman相關(guān)分析法分析CRP和PCT與MELD的相關(guān)性。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各臨床指標(biāo)和MELD評(píng)分比較2組血清PCT、內(nèi)毒素與常用炎癥因子指標(biāo)及MELD評(píng)分結(jié)果見表2。生存組PCT、CRP、MELD評(píng)分、WBC和PMN計(jì)數(shù)等顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；內(nèi)毒素檢測(cè)比較2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組血清PCT與常用炎癥因子指標(biāo)以及MELD評(píng)分比較（±s）Table 2 Serum PCT,common indicators of inflammatory cytokines and MELD score of the two groups

表2 2組血清PCT與常用炎癥因子指標(biāo)以及MELD評(píng)分比較（±s）Table 2 Serum PCT,common indicators of inflammatory cytokines and MELD score of the two groups

項(xiàng)目生存組死亡組n 51 36 t值P值內(nèi)毒素（pg/m l）84.0±5.1 57.0±4.9 1.312 0.401 PCT（ng/L）44.1±15.2 77.3±10.7 1.965 0.037 CRP（μg/L）73.4±10.5 92.5±16.8 0.373 0.001 MELD評(píng)分（分）24.5±7.2 37.8±8.9 0.490 0.020 WBC（×109/L）7.04±2.03 9.29±2.68 0.394 0.029 PMN（×109/L）3.42±1.41 5.38±1.99 0.540 0.045

2.2 Logistic回歸分析將PCT、CRP、MELD評(píng)分、WBC和PMN計(jì)數(shù)5個(gè)指標(biāo)為自變量，以是否死亡為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示MELD評(píng)分、CRP、PCT對(duì)預(yù)測(cè)慢性重癥肝炎死亡具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。特別是CRP和MELD評(píng)分升高時(shí)，患者病死率升至4～5倍（表3）。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Results of logistic regression analysis

2.3 CRP、PCT與MELD評(píng)分相關(guān)性分析將CRP和PCT進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示CRP與MELD評(píng)分的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.69，P=0.017，提示CRP和MELD評(píng)分呈正相關(guān)，趨勢(shì)分布見圖1。PCT與MELD評(píng)分的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.72，P=0.009，趨勢(shì)分布見圖2。提示PCT和MELD評(píng)分呈正相關(guān)，且較CRP更密切。

3 討論

2001年Kamath等首先將MELD評(píng)分用于預(yù)測(cè)終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后患者死亡率以來(lái)，因其可對(duì)終末期肝病短期及中期死亡率進(jìn)行有效的預(yù)測(cè)，評(píng)價(jià)指標(biāo)獲得簡(jiǎn)單、易于計(jì)算，在臨床應(yīng)用廣泛[6]。MELD評(píng)分僅與變量總膽紅素、INR和肌酐有關(guān)，不能全面反映肝病的真實(shí)情況。感染是重癥肝病最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致死亡的最主要原因，但是這些預(yù)測(cè)模型中尚不包含感染等影響預(yù)后的重要指標(biāo)[7]。

圖1 CRP與MELD評(píng)分關(guān)系散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot of CRP and MELD

圖2 PCT與MELD評(píng)分關(guān)系散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter plot of PCT and MELD

內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁中的一種脂多糖成分，腸道的屏障功能正常時(shí)，內(nèi)毒素不能通過(guò)腸黏膜擴(kuò)散。慢性重癥肝炎等導(dǎo)致腸道屏障功能下降，腸內(nèi)的內(nèi)毒素可向腸外組織擴(kuò)散，形成腸源性內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素又可刺激細(xì)胞發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，從而進(jìn)一步加重肝損傷[8]。但本研究中內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果在2組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為只在2組入院時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果不具有代表性；也可能為內(nèi)毒素確實(shí)因?yàn)槟c道屏障受損升高，差異不顯著。本研究生存組PCT、CRP、MELD評(píng)分、WBC和PMN計(jì)數(shù)等顯著低于死亡組，說(shuō)明PCT和CRP等常用炎癥指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)重癥肝炎死亡有一定價(jià)值。Logistic回歸統(tǒng)計(jì)顯示，WBC和PMN計(jì)數(shù)為混雜因素，而MELD評(píng)分、CRP和PCT與預(yù)測(cè)慢性重癥肝炎死亡與否相關(guān)。將MELD評(píng)分、CRP和PCT進(jìn)行相關(guān)分析，提示CRP和MELD評(píng)分呈正相關(guān)；PCT和MELD評(píng)分呈正相關(guān)。提示患者CRP或PCT水平越高，MELD評(píng)分越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。MELD評(píng)分、PCT和CRP均可以預(yù)測(cè)慢性重癥肝炎的預(yù)后，與周青等[9]研究結(jié)果一致。

影響慢性重癥肝炎預(yù)后的因素很多，包括病因、肝損傷程度、并發(fā)癥、年齡及反映肝再生的指標(biāo)等，而單獨(dú)某個(gè)指標(biāo)僅能反映肝功能的某個(gè)側(cè)面，不能全面反映病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[9-10]。非肝病住院患者感染率為5%～7%，而肝病住院患者高達(dá)32%～34%，有30%的肝硬化患者因感染導(dǎo)致死亡[11-12]。因此作為感染血清學(xué)指標(biāo)的PCT和CRP如納入能增大預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度和靈敏度，本研究初步發(fā)現(xiàn)PCT和CRP可能能提高重癥肝炎預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。本研究病例數(shù)較少，今后還須要收集更多的病例和多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]H s u C Y,L in H C,Huang YH,et al.C ompa r i s on of the model fo r end-s tage live r di s ea s e(ME L D),ME L D-Naand ME L DNa fo r outcome p r ediction in patient s with acute decompen s ated hepatiti s［J］.Dig L ive r Di s,2010,42(2):137-139.

[2]Yang W B,C hen E Q,B i HX,et al.Diffe r entmodel s in p r edicting the s ho r t-te r m p r ogno s i s of patient s with hepatiti s B vi r u s-r elated acute-on-ch r onic live r failu r e［J］.Ann Hepatol,2012,11(3):311-319.

[3]Ni j s ten MW,O linga P,The TH,et al.Pr ocalcitonin behave s a s a fa s t r e s ponding acute pha s e p r otein in vivo and in vitro［J］.Cr it C a r e Med,2000,28(2):458-461.

[4]李保森，鄒正升，孫穎，等.各型重型肝炎的臨床特征及影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析［J］.傳染病信息，2007，20(3):151-153.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.傳染病信息，2000，13(4):141-150.

[6]唐長(zhǎng)華，李志斌，劉芳，等.ME L D及其衍生評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢性乙型重型肝炎患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.傳染病信息，2011，24 (5):282-285.

[7]Haa s pe r C,K almbach M,Diko s GD,etal.Pr ogno s tic value of p r ocalcitonin(PC T)and/o r inte r leukin-6(IL-6)pla s ma level s afte r multiple t r auma fo r the development of multi o r gan dy s function s ynd r ome(M O DS)o r s ep s i s［J］.Technol Health C a r e,2010,18(2): 89-100.

[8]張政，福軍亮，周春保，等.中國(guó)乙型肝炎患者外周血淋巴細(xì)胞亞群頻率參考值范圍［J］.傳染病信息，2011，24(4):206-210.

[9]周青，譚德明，易釗泉，等.血清降鈣素原、內(nèi)毒素和常用炎癥指標(biāo)結(jié)合ME L D評(píng)分對(duì)慢性重型肝炎預(yù)后價(jià)值的評(píng)價(jià)［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，38(4):388-394．

[10]Flo r e s-R endón A R,González-González J A,Ga r cía-C ompean D, et al.Model fo r end s tage of live r di s ea s e(ME L D)i s bette r than the C hild-P ugh s co r e fo r p r edicting in-ho s pitalmo r tality r elated to e s ophageal va r icealbleeding［J］.Ann Hepatol,2008,7(3):230-234.

[11]Tandon P,Ga r cia-T s ao G.B acte r ial infection s,s ep s i s,and multio rgan failu r e in ci rr ho s i s［J］.Semin L ive r Di s,2008,28(1):26-42.

[12]A r vaniti V,D'Amico G,Fede G,et al.I nfection s in patient s with ci rr ho s i s inc r ea s emo r tality fou r-fold and s hould be u s ed in dete rmining p r ogno s i s［J］.Ga s t r oente r ology,2010,139(4):1246-1256.

（2014-08-12收稿 2014-09-14修回）

（責(zé)任編委 毛遠(yuǎn)麗 本文編輯 陳玉琪）

Prognostic value of common inflammatory markers combining MELD score for chronic severe hepatitis prognosis

YUANWen-wen,WANG Han,GENGWei,ZHU Jian-gong,LIPei-ran,HE Ye-li,YANG Ning,LIYan,GUO Tong-sheng*
Clinical Laboratory Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
*Corresponding author,E-mail:gtsheng@sina.com

Objective To evaluate the prognostic value of procalcitonin(PCT)and common inflammatory markers combining themodel for end-stage liver disease(MELD)score in patientswith chronic severe hepatitis(CSH).M ethods A total of 87 patients with CSH were collected from Jan.2011 to Dec.2013.Indexes of PCT,endotoxins,WBC,PMN,C-reactin protein(CRP)and MELD were determined within 24 h after the admission.According to the outcome,the 87 patients were divided into a survival group(n=51) and a death group(n=36).Results PCT,CRP,MELD score and PMN in survivalgroup by single factor analysiswere significantly lower than those in the death group(P＜0.05).Binary logistic regression analysis indicated that MELD score,CRP and PCT highly correlated with thedeath ofCSH.CRPwaspositively correlatedwith MELD scoreand Spearman's correlation coefficientwas 0.69(P＜0.05).PCTwas also positively correlated with the MELD,and Spearman's correlation coefficientwas 0.72(P＜0.05).Conclusion Compared with the traditionalpredictionmethod,serum PCTand CRPcan improve theability to predict the prognosis forCSH.

hepatitis,chronic;calcitonin;end stage liver disease;endotoxins

R575.1

A

1007-8134(2014)05-0286-03

解放軍第三〇二醫(yī)院院內(nèi)課題（YNKT2012031）

100039北京，解放軍第三〇二醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心（苑文雯、王晗、耿偉、朱劍功、李沛然、何葉莉、楊寧、李妍、郭桐生）

郭桐生，E-mail:gtsheng@sina.com