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        登革熱診療指南(2014年第2版)

        2014-06-07 10:00:52中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會
        傳染病信息 2014年5期

        中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

        登革熱診療指南(2014年第2版)

        中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

        登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病,主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。

        一、病原學(xué)

        登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形,直徑45~55nm。登革病毒共有4個血清型(DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4),4種血清型均可感染人,其中2型重癥率及病死率均高于其他型。

        登革病毒對熱敏感,56℃30分鐘可滅活,但在4℃條件下其感染性可保持數(shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 7~9時最為穩(wěn)定,在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長期存活。

        二、流行病學(xué)

        (一)傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。

        (二)傳播途徑。主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。

        (三)易感人群。人群普遍易感,但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后,人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力,但對異型病毒感染不能形成有效保護,若再次感染異型或多個不同血清型病毒,機體可能發(fā)生免疫反應(yīng),從而導(dǎo)致嚴重的臨床表現(xiàn)。

        (四)流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū),尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區(qū)。我國各省均有輸入病例報告,廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可發(fā)生本地登革熱流行,主要發(fā)生在夏秋季,居家待業(yè)和離退休人員較多。

        三、臨床表現(xiàn)

        登革熱的潛伏期一般為3~15天,多數(shù)5~8天。

        登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期,即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴重程度,可將登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。

        (一)急性發(fā)熱期?;颊咄ǔ<毙云鸩?,首發(fā)癥狀為發(fā)熱,可伴畏寒,24小時內(nèi)體溫可達40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常,1-3天后再度上升,稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛,全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛,明顯乏力,并可出現(xiàn)惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉等胃腸道癥狀。

        急性發(fā)熱期一般持續(xù)2~7天。于病程第3~6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及"皮島"樣表現(xiàn)等??沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象,如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。

        (二)極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解,或退熱后病情加重,可因毛細血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏。嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。

        極期通常出現(xiàn)在病程的第3~8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開始。

        在血漿滲漏發(fā)生前,患者常常表現(xiàn)為進行性白細胞減少以及血小板計數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大,如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容(HCT)升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。

        如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏,患者可發(fā)生休克。長時間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。

        少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn),但仍可出現(xiàn)嚴重出血(如皮下血腫、消化道出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等)。

        部分病例可出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、端坐呼吸,氣促、呼吸困難,頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、行為異常、頸強直,腰痛、少尿或無尿,黃疸等嚴重臟器損害的表現(xiàn)。

        (三)恢復(fù)期。極期后的2~3天,患者病情好轉(zhuǎn),胃腸道癥狀減輕,進入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點,下肢多見,可有皮膚瘙癢。白細胞計數(shù)開始上升,血小板計數(shù)逐漸恢復(fù)。

        多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱,可僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。

        四、重癥登革熱的預(yù)警指征

        (一)高危人群

        1.二次感染患者;

        2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者;

        3.老人或嬰幼兒;

        4.肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者;

        5.孕婦。

        (二)臨床表現(xiàn)

        1.退熱后病情惡化;

        2.腹部劇痛;

        3.持續(xù)嘔吐;

        4.胸悶、心悸;

        5.嗜睡,煩躁;

        6.明顯出血傾向;

        7.血漿滲漏征;

        8.肝腫大>2 cm;

        9.少尿。

        (三)實驗室指征

        1.血小板計數(shù)低于50×109/L;

        2.紅細胞壓積升高(較基礎(chǔ)值升高20%以上)。

        五、并發(fā)癥

        可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性血管內(nèi)溶血等。

        六、實驗室檢查

        1.血常規(guī):白細胞總數(shù)減少,多數(shù)病例早期開始下降,病程第4~5天降至最低點,白細胞分類計數(shù)以中性粒細胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少,最低可降至10×109/L以下。

        2.尿常規(guī):可見少量蛋白、紅細胞等,可有管型出現(xiàn)。

        3.血生化檢查:超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高,部分患者CK/CK-MB、BNP、肌鈣蛋白、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高,少數(shù)患者總膽紅素升高,血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂;出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少,凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長,重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。

        4.病原學(xué)及血清學(xué)檢測:可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測,無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機構(gòu)檢測。

        急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷,有條件可進行血清學(xué)分型和病毒分離。

        初次感染患者,發(fā)病后3~5天可檢出IgM抗體,發(fā)病2周后達到高峰,可維持2~3月;發(fā)病1周后可檢出IgG抗體,IgG抗體可維持數(shù)年甚至終生;發(fā)病1周內(nèi),在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染,也可結(jié)合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。

        七、影像學(xué)檢查

        CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水,部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大,重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚,并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。

        八、診斷與鑒別診斷

        (一)登革熱的診斷。

        根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果,可作出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果作出診斷。

        1.疑似病例:符合登革熱臨床表現(xiàn),有流行病學(xué)史(發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū),或居住地有登革熱病例發(fā)生),或有白細胞和血小板減少者。

        2.臨床診斷病例:符合登革熱臨床表現(xiàn),有流行病學(xué)史,并有白細胞、血小板同時減少,單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。

        3.確診病例:疑似病例或臨床診斷病例,急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸,或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高。

        (二)重癥登革熱的診斷。

        有下列情況之一者:

        1.嚴重出血:皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等;

        2.休克:心動過速、肢端濕冷、毛細血管充盈時間延長>3秒、脈搏細弱或測不到、脈壓差減小或血壓測不到等;

        3.嚴重的器官損害:肝臟損傷(ALT和/或AST>1000 IU/L)、ARDS、急性心肌炎、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現(xiàn)。

        (三)鑒別診斷。

        登革熱的臨床表現(xiàn)多樣,注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別;與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別;有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別;白細胞及血小板減低明顯者,需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。

        九、治療

        目前尚無特效的抗病毒治療藥物,主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關(guān)鍵。重癥登革熱診療流程圖見附件。(一)一般治療。

        1.臥床休息,清淡飲食;

        2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解,不宜過早下地活動,防止病情加重;

        3.監(jiān)測神志、生命體征、液體入量、尿量,血小板,HCT,電解質(zhì)等。對血小板明顯下降者,進行動靜脈穿刺時要防止出血、血腫發(fā)生。

        (二)對癥治療。

        1.退熱:以物理降溫為主,對出血癥狀明顯的病人,避免采用酒精擦浴。解熱鎮(zhèn)痛類藥物可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,應(yīng)謹慎使用;

        2.補液:口服補液為主,適當(dāng)進流質(zhì)食物,對頻繁嘔吐、進食困難或血壓低的病人,應(yīng)及時靜脈輸液;

        3.鎮(zhèn)靜止痛:可給與安定、顱痛定等對癥處理。

        (三)重癥登革熱的治療。

        除一般治療中提及的監(jiān)測指標(biāo)外,重癥登革熱病例還應(yīng)動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)的變化。對出現(xiàn)嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療措施。

        1.補液原則:重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。同時應(yīng)根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)、尿量及血流動力學(xué)情況隨時調(diào)整補液的種類和數(shù)量,在尿量達約0.5ml/kg/h的前提下,應(yīng)控制靜脈補液量。

        2.抗休克治療:出現(xiàn)休克時應(yīng)盡快進行液體復(fù)蘇治療,初始液體復(fù)蘇以等滲晶體液為主(如生理鹽水等),對初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)的休克或更嚴重的休克可加用膠體溶液(如白蛋白等)。同時積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無法維持血壓時,應(yīng)使用血管活性藥物;嚴重出血引起休克時,應(yīng)及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。

        3.出血的治療:

        (1)出血部位明確者,如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療;

        (2)嚴重出血者伴血紅蛋白低于7g/L,根據(jù)病情及時輸注紅細胞;

        (3)嚴重出血伴血小板計數(shù)低于30×109/L,應(yīng)及時輸注血小板。

        臨床輸血(包括紅細胞、血小板等)時要注意輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)和血小板無效輸注等。

        4.重要臟器損害的治療:

        (1)急性心肌炎和急性心功能衰竭

        應(yīng)臥床休息,持續(xù)低中流量吸氧,保持大便通暢,限制靜脈輸液及輸液速度。存在房性或室性早搏時,給予倍他樂克或胺碘酮等抗心律失常藥物治療。發(fā)生心衰時首先予利尿處理,保持每日液體負平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。

        (2)腦病和腦炎

        降溫、吸氧,控制靜脈輸液量和輸液速度。根據(jù)病情給予甘露醇或利尿劑靜脈滴注以減輕腦水腫。腦炎患者可給予糖皮質(zhì)激素減輕腦組織炎癥和水腫。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)及時給予輔助通氣支持治療。

        (3)急性腎功能衰竭

        可參考急性腎損害標(biāo)準進行分期,及時予以血液凈化治療。

        (4)肝衰竭

        部分患者可發(fā)生嚴重肝損傷,如出現(xiàn)肝衰竭,按肝衰竭常規(guī)處理。

        5.其他治療:預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥。

        十、中醫(yī)藥辨證論治方案

        登革熱病屬于中醫(yī)學(xué)的“瘟疫”范疇,可參照溫病學(xué)“疫疹”、“濕溫”、“暑溫”、“伏暑”等病證辨證論治。(一)急性發(fā)熱期:濕熱郁遏,衛(wèi)氣同病。

        臨床表現(xiàn):發(fā)病初期,發(fā)熱,惡寒,無汗,乏力、倦怠,頭痛、腰痛、肌肉疼痛,口渴,可見出血性皮疹,多伴惡心、干嘔、納差、腹瀉,舌紅,苔膩或厚,脈濡滑數(shù)。

        治法:清暑化濕,解毒透邪。

        參考方藥:甘露消毒丹、達原飲等加減。

        香薷藿香葛根青蒿(后下)羌活白蔻仁半夏滑石(包煎)赤芍茵陳草果生甘草

        用法:水煎服,日一劑。

        加減:見皮疹者加紫草;口渴者加生地;發(fā)熱明顯者加柴胡。

        中成藥:藿香正氣系列制劑等。

        注射劑:可使用熱毒寧、痰熱清、清開靈、血必凈注射液等。

        (二)極期。

        1.毒瘀交結(jié),擾營動血

        臨床表現(xiàn):熱退,或發(fā)熱遷延,煩躁不寐,口渴,多見惡心、嘔吐,可見鮮紅色出血樣皮疹,多伴鼻衄,或牙齦出血,咯血、便血、尿血、陰道出血,舌紅,苔黃欠津,脈洪大或沉細滑數(shù)。

        治法:解毒化瘀,清營涼血

        參考方藥:清瘟敗毒飲加減。

        生石膏生地水牛角金銀花黃連黃芩赤芍茜草丹皮炒山梔青蒿生甘草

        用法:水煎服,日一劑。

        加減:神志昏迷、譫妄、抽搐者加用紫雪散、安宮牛黃丸、片仔癀等。

        注射劑:熱毒寧、痰熱清、清開靈、血必凈等注射液。

        2.暑濕傷陽,氣不攝血

        臨床表現(xiàn):熱退或發(fā)熱遷延,乏力倦怠,皮疹隱隱,或見暗色瘀斑,或無皮疹,多伴鼻衄,或牙齦出血,咯血、便血、尿血、陰道出血,舌暗苔膩,脈細弱無力。

        治法:溫陽、益氣、攝血。

        參考方藥:附子理中湯合黃土湯加減。

        灶心黃土炮附子黨參炮姜黃芩荊芥炭炒白術(shù)炙甘草

        用法:水煎服,日一劑。

        注射劑:參附注射液、參麥注射液等。

        (三)恢復(fù)期:余邪未盡,氣陰兩傷。

        臨床表現(xiàn):發(fā)病后期,多見乏力倦怠,惡心,納差,口渴,大便不調(diào),多見皮疹瘙癢,舌淡紅,苔白膩,脈虛數(shù)。

        治法:清熱化濕,健脾和胃。

        參考方藥:竹葉石膏湯合生脈飲。

        竹葉南沙參生薏米生山藥半夏蘆根麥冬生稻麥芽砂仁西洋參生甘草

        用法:水煎服,日一劑。

        十一、預(yù)后

        登革熱是一種自限性疾病,通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。

        十二、解除防蚊隔離標(biāo)準

        病程超過5天,并且熱退24小時以上可解除。

        十三、出院標(biāo)準

        登革熱患者熱退24小時以上同時臨床癥狀緩解可予出院。

        附件重癥登革熱診療流程圖

        重癥登革熱診療流程圖

        編后語編輯部對本指南內(nèi)容未進行任何編輯加工

        Guideline on diagnostis and treatment of dengue fever(Edition 2,2014)

        National Health and Family Planning Commission of the People's Rupublic of China

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