李玲 傅金利

一直以來(lái)，人們大多關(guān)注左心功能的研究而忽略了右心功能的研究，直到二十世紀(jì)中期，才逐漸認(rèn)識(shí)到右心功能的重要性。隨著對(duì)右心疾病研究的逐漸深入，對(duì)于如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心功能已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)[1]。超聲心動(dòng)圖具有準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)，是臨床評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法。殷紅霞等[2]研究結(jié)果證實(shí)了超聲心動(dòng)圖的表現(xiàn)與心功能之間有明顯的相關(guān)性。隨著最近幾年來(lái)超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，新技術(shù)的臨床應(yīng)用，為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心功能帶來(lái)了希望。國(guó)外已有研究三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）可以定量評(píng)價(jià)右心室功能，研究顯示TAPSE 與放射性核素法測(cè)得的右心室射血分?jǐn)?shù)之間有適度的相關(guān)性[3]。本文就TAPSE評(píng)估心肌梗死患者預(yù)后情況進(jìn)行了臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月-2014年4月在本院進(jìn)行健康體檢者40例，其中男26例，女14例，平均年齡（61±9）歲，均經(jīng)臨床檢查排除冠心病、糖尿病、高血壓性心臟病、肺部疾病等。心肌梗死患者共87例，前壁心肌梗死42例，下壁心肌梗死45例。其中男65例，女22例，平均年齡（63±10）歲，均經(jīng)心電圖、心臟超聲及臨床相關(guān)檢查確診為初次心肌梗死，心前區(qū)疼痛時(shí)間均超過(guò)30 min。

1.2 儀器與方法 采用IE33彩色多普勒超聲診斷儀，配備二維相控陣探頭S5-1（頻率為2~4 MHz）。應(yīng)用M 型超聲取心尖四腔心切面，通過(guò)調(diào)節(jié)探頭以顯示右心室最大切面，將取樣點(diǎn)置于三尖瓣環(huán)側(cè)壁，M 型取樣線盡量能夠平行于右心室游離壁，從而獲得三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)（ tricuspid annular motion，TAM）曲線。為避免呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，囑患者屏氣時(shí)獲得TAM 曲線。于TAM 曲線上測(cè)量三尖瓣環(huán)從舒張末期至收縮末期的位移即三尖瓣環(huán)收縮期位移（見(jiàn)圖1），計(jì)算三個(gè)心動(dòng)周期取其均值。取心尖四腔心切面并應(yīng)用Simpson’s法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)，計(jì)算三個(gè)心動(dòng)周期取其均值。將心肌梗死患者根據(jù)三尖瓣環(huán)收縮期位移分為三組，并進(jìn)行兩年的死亡率跟蹤調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，三尖瓣環(huán)收縮期位移測(cè)值、左室射血分?jǐn)?shù)以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下壁心肌梗死組與前壁心肌梗死組TAPSE和射血分?jǐn)?shù)比較 下壁心肌梗死組TAPSE與前壁心肌梗死組相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。下壁心肌梗死組射血分?jǐn)?shù)高于前壁心肌梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 正常組與心肌梗死組TAPSE和射血分?jǐn)?shù)比較正常組TAPSE明顯高于心肌梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不同TAPSE組之間比較 隨著TAPSE的不斷降低，心肌梗死患者死亡率逐漸增高。見(jiàn)表3。

表1 下壁心肌梗死組與前壁心肌梗死組TAPSE和射血分?jǐn)?shù)比較（s）

表1 下壁心肌梗死組與前壁心肌梗死組TAPSE和射血分?jǐn)?shù)比較（s）

*與前壁心肌梗死組比較，P<0.05

三尖瓣環(huán)收縮期位移（mm）下壁心肌梗死組（n=45）47.81±7.62* 20.94±4.32前壁心肌梗死組（n=42）43.03±6.06 22.57±4.13組別 射血分?jǐn)?shù)（%）

表2 正常組與心肌梗死組TAPSE比較（s）

表2 正常組與心肌梗死組TAPSE比較（s）

*與正常組比較，P<0.01

三尖瓣環(huán)收縮期位移（mm）正常組（n=40）61±9 62.37±9.09 25.79±5.07心肌梗死組（n=87）63±10 45.43±8.56* 21.58±5.43*組別 年齡（歲）射血分?jǐn)?shù)（%）

表3 不同TAPSE組之間2年內(nèi)死亡率比較

3 討論

有些研究已經(jīng)表明，右室功能減退與死亡、休克和心律失常密切相關(guān)，右室功能是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子[4]。隨著一系列新的研究成果不斷揭示，右心室在循環(huán)功能中起著重要作用[5]。Meyer等研究表明右心功能與肺動(dòng)脈高壓有著高度的相關(guān)性，根據(jù)右心功能，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)由于各種原因引起的右心衰竭及肺動(dòng)脈高壓等心臟疾病的發(fā)病率和死亡率[6-8]。

研究顯示，在下壁心肌梗死患者射血分?jǐn)?shù)高于前壁心肌梗死的情況下，下壁心肌梗死患者的TAPSE與前壁心肌梗死相當(dāng)，說(shuō)明TAPSE不受左室射血分?jǐn)?shù)的影響，能夠獨(dú)立評(píng)估右心功能，與Karnati等[9]研究接近。這種變化的產(chǎn)生可能在于右室游離壁三尖瓣環(huán)處不受左心室功能的影響，能客觀反映右心室功能。下壁心肌梗死患者中50%會(huì)影響右心功能，主要在于左室下壁心肌與右室壁心肌相鄰，會(huì)影響右室的收縮舒張功能。而前壁心肌梗死患者10%~20%會(huì)影響右心功能，原因可能是前壁心肌主要參與左室的收縮舒張功能，所以對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)影響較大。研究結(jié)果顯示在2年內(nèi)被隨訪的三組患者之中，共有8例死亡，均為年齡較大、射血分?jǐn)?shù)和TAPSE較低者，說(shuō)明隨著TAPSE的不斷降低，心肌梗死患者的死亡率逐漸增高。也可能受到射血分?jǐn)?shù)和年齡的影響，有待于大樣本研究的進(jìn)一步證實(shí)。

目前評(píng)價(jià)右心功能的指標(biāo)很多，常見(jiàn)的有右心室Tei 指數(shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、右心室容量及右心室射血分?jǐn)?shù)等[10]。右心室Tei 指數(shù)可以不受年齡、心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓的影響，但評(píng)價(jià)的是右心室整體功能[11]。二維超聲心動(dòng)圖計(jì)算右心室容積的方法主要有： Simpon 法、Levine 法、面積長(zhǎng)度法。許多研究已表明，二維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心室功能與心導(dǎo)管檢查及放射核素右心室造影有很好的一致性，重復(fù)性高，實(shí)用性大，是迄今以來(lái)評(píng)價(jià)右心功能臨床最常用的方法[12]。上述指標(biāo)各有優(yōu)勢(shì)和限制，受限制的主要原因在于右心室的位置靠近胸骨，使得超聲的透聲窗受到一定的影響，且右室?guī)缀涡螤顝?fù)雜，肌小梁及心內(nèi)膜面較為粗糙，測(cè)量時(shí)重復(fù)性較差。肺循環(huán)為低壓和低阻力系統(tǒng)，造成了前后負(fù)荷對(duì)右心室功能的不同影響，右室功能受前負(fù)荷影響小，而受后負(fù)荷影響大[13-14]。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖測(cè)定右心室容積，根據(jù)心臟的實(shí)際形狀，利用計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)，進(jìn)行定量分析，尤其在容積測(cè)量上不再依賴于幾何構(gòu)型假定，更好地評(píng)價(jià)右心功能，但是仍然存在一定的局限性，采樣深度相對(duì)偏小，有時(shí)難以全部顯示右心室；技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，患者體位移動(dòng)、心率及呼吸不穩(wěn)均可影響三維圖像質(zhì)量[15]。TAPSE的測(cè)量同樣也有一定的局限性，是通過(guò)局部運(yùn)動(dòng)來(lái)評(píng)估整體右心功能。本實(shí)驗(yàn)的心肌梗死患者都是心梗后2~5 d后進(jìn)行的測(cè)量，部分患者心梗后右心功能很快得以恢復(fù)，所以在測(cè)量中可能有些偏差?？偠灾?，TAPSE在大部分心肌梗死患者中能夠評(píng)估右心功能和預(yù)后情況。

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