王健 綦俊玲 鄭瑋 毛擁軍

微量白蛋白尿（MAU）開始是作為早期腎臟功能損害的敏感指標(biāo)出現(xiàn)，近年來，發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病發(fā)病及預(yù)后有關(guān)，是心血管事件的重要標(biāo)志物，其產(chǎn)生基礎(chǔ)在于血管內(nèi)皮功能損傷及減退。尿白蛋白排泄率與血肌酐水平具有顯著的相關(guān)性，MAU在腎功能損害時較血生化及尿常規(guī)檢查的改變出現(xiàn)的要早，且其量也隨著血壓的增高而成正比例增高[1]。進一步的研究也發(fā)現(xiàn)，正常高值血壓人群即可出現(xiàn)蛋白尿。Kim等[2]研究認(rèn)為正常高值血壓人群較正常血壓人群患心血管疾病，包括MAU的風(fēng)險更高。Ogunniyi等[3]研究也發(fā)現(xiàn)，正常高值血壓和高血壓人群MAU的患病率均比正常血壓高。本研究定位于糖尿病患者這一特定群體，分析正常高值血壓是否促進糖尿病性MAU的產(chǎn)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自2011年10月-2013年10月到本院就診的2型糖尿病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，受檢前3個月內(nèi)未用影響尿蛋白的藥物，尿常規(guī)檢測無顯性蛋白尿，血肌酐在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、原發(fā)性腎臟疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、泌尿系結(jié)石、高尿酸血癥及藥物引起的腎臟損害等。共入選患者202例，其中男110例，女92例，平均年齡（66.34±10.74）歲。

1.2 方法 每位患者均詢問高血壓病史、糖尿病病史及吸煙史。空腹12 h以上抽靜脈血檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。留取晨尿，免疫比濁法測定尿白蛋白，酶法測定尿肌酐，計算出尿白蛋白與尿肌酐的比值（UACR），30 mg/g≤UACR≤300 mg/g為MAU，UACR<30 mg/g為非MAU。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓的診斷按照中國高血壓防治指南2010診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括既往有高血壓病史，目前血壓已得到有效控制者。收縮壓120~139 mm Hg和/或舒張壓80~89 mm Hg為正常高值血壓。糖尿病的診斷按照中國糖尿病防治指南2010診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往有糖尿病史，現(xiàn)正進行降糖治療者亦包括在內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以（s）表示，應(yīng)用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的分析應(yīng)用 字2檢驗；應(yīng)用二分類logistic回歸分析，明確正常血壓高值是否為糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)臨床資料分析 入選正常高值血壓組86例，正常血壓組116例。兩組吸煙史、TG、TC、LDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而正常血壓高值組HbA1c顯著高于正常血壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.309，P<0.01）。見表 1。

表1 正常血壓高值組與正常血壓組基礎(chǔ)臨床資料比較（s）

表1 正常血壓高值組與正常血壓組基礎(chǔ)臨床資料比較（s）

組別 性別（男/女，例）年齡（歲）吸煙史（無/有，例）TG（mmol/L）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HbA1c（%）正常高值血壓（n=86）41/45 67.7±10.1 78/8 2.26±0.46 5.72±1.03 2.68±0.64 6.88±0.66正常血壓（n=116）69/47 65.3±11.1 101/15 2.36±0.68 5.62±1.28 2.61±0.70 6.59±0.59

2.2 兩組UACR比較 正常高值血壓組達(dá)MAU目標(biāo)例數(shù)明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=20.087，P<0.01）。見表 2。

表2 正常血壓高值組與正常血壓組UACR比較 例

2.3 二分類logistic回歸分析 以HbA1c、血壓分組（正常血壓=0，正常高值血壓=1）為自變量，UACR分組（非MAU=0，MAU=1）為因變量，進行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，HbA1c和正常高值血壓均與MAU獨立相關(guān)。表明排除HbA1c的干擾后，正常高值血壓仍與糖尿病患者出現(xiàn)MAU相關(guān)。見表3。

3 討論

除腎臟本身病變外，高血壓與糖尿病等心血管系統(tǒng)高危因素是導(dǎo)致MAU的主要原因，在出現(xiàn)明顯靶器官損害之前，許多心血管高?；颊吣虬椎鞍着判沽考匆演p度增加[4]。MAU的存在使高血壓和糖尿病患者發(fā)生心血管事件危險風(fēng)險和死亡率增加2~8倍[5]。MAU不僅反映了腎小球內(nèi)皮功能受損，同時也是全身血管內(nèi)皮損傷的一個重要標(biāo)志[4]。目前越來越多的研究表明，血壓在正常高值期即可對MAU產(chǎn)生影響。Chase等[6]研究正常高值血壓與糖尿病腎病之間關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，正常高值血壓與MAU相關(guān)，而且舒張壓和平均HbA1c是以相近的顯著性水準(zhǔn)進入logistic模型的，應(yīng)用logistic回歸消除平均HbA1c的影響后，舒張壓水平仍與MAU有顯著相關(guān)性。Kalaitzidis等[7]對來自1型糖尿病自然進程的研究數(shù)據(jù)顯示，即使在正常血壓高值范圍內(nèi)，血壓值的增加也會使尿微量白蛋白的增加提前。Kim[2]、Knight[8]、Munakata[9]研究分析顯示正常高值血壓與微量白蛋白尿呈顯著獨立相關(guān)。日本Konno等[10]對2388名尿蛋白正常的患者進行為期3年的研究分析，表明舒張壓正常高值組出現(xiàn)了MAU。我國學(xué)者研究也認(rèn)為，MAU與中國漢族女性的正常血壓高值獨立相關(guān)[11-12]。童敏等[13]觀察分析正常高值血壓組較理想血壓組的微量白蛋白尿明顯增多，收縮壓是影響正常高值血壓人群微量白蛋白尿的獨立因素。孟秋云[14]也證實，正常高值血壓組較正常血壓組MAU水平明顯升高。對高血壓病前期人群進行綜合干預(yù)能有效降低血壓，防止和延緩其向高血壓病的發(fā)展[15]。

表3 MAU危險因素的logistic回歸分析

本研究中，研究對象為糖尿病患者這一特定群體，研究結(jié)果顯示，正常高值血壓組MAU升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，為排除糖化血紅蛋白這一混雜因素的影響，進行二分類logistic回歸分析排除糖化血紅蛋白的干擾后，仍顯示正常高值血壓和MAU具有相關(guān)性，為MAU的獨立危險因素，這與既往實驗研究相符。糖尿病作為高血壓病的危險因素之一已被寫入指南多年，高血壓成為糖尿病的危險因素也已成為專家共識，因此認(rèn)為高血壓和高血糖互為危險因素，結(jié)合既往研究，即使在正常高值血壓水平的血壓值仍能對糖尿病并發(fā)MAU產(chǎn)生影響。

本實驗研究也存在一定局限性，一是入選例數(shù)較少，在以后的研究中應(yīng)進一步擴大樣本量；二是本研究未將體質(zhì)量指數(shù)、腰圍與臀圍比值及其他一些可能影響MAU的危險因素進行比較，也未將現(xiàn)在證明與MAU息息相關(guān)的一些心血管疾病排除在外，可能影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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