陳春霞

隨著國家醫(yī)改政策的深入，股份制醫(yī)院成為近年來新出現(xiàn)的醫(yī)院類型，其主要為企業(yè)改制后醫(yī)院或民間資本在政策鼓勵下投入醫(yī)院領(lǐng)域后所成立的民營醫(yī)院。世界衛(wèi)生組織把工作場所暴力定義為工作人員在工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對其安全、幸?；蚪】档拿鞔_或含蓄的挑戰(zhàn)，具體分為辱罵、威脅、性騷擾和毆打四種類型[1]。國外早在20世紀(jì)80年代末就開始關(guān)注醫(yī)院場所暴力的研究，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院場所暴力的發(fā)生不僅傷害到從業(yè)人員如護(hù)士的身心健康，還降低了護(hù)士的工作滿意度，增加了護(hù)士離職率，從而阻礙了護(hù)理行業(yè)的健康發(fā)展[2-3]。醫(yī)療工作人員，尤其是護(hù)士在工作中遭受暴力事件在世界范圍內(nèi)都是一個行業(yè)內(nèi)的普遍現(xiàn)象[4]。我國近年來也開始了此方面的研究，但回顧文獻(xiàn)未見對我國股份制醫(yī)院護(hù)士遭受醫(yī)院場所暴力的相關(guān)研究，股份制的醫(yī)院由于不同于傳統(tǒng)的公立醫(yī)院，其社會認(rèn)可度具有特殊性。本研究旨在調(diào)查和分析在醫(yī)患關(guān)系緊張的社會背景下，股份制醫(yī)院的臨床一線護(hù)士在護(hù)理工作中的工作場所暴力實際發(fā)生狀況，為進(jìn)一步的防范提供信息，營造和諧的醫(yī)療環(huán)境。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用兩階段抽樣法選取2012年7月-2013年3月洛陽10所股份制醫(yī)院的共669名護(hù)士作為調(diào)查對象。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：工作中需要和患者直接面對面接觸的一線臨床科室在職護(hù)士；持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并注冊護(hù)士；在臨床科室從事護(hù)理工作滿一年。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院傷害預(yù)防控制中心設(shè)計的醫(yī)院場所暴力調(diào)查問卷的修訂版。該問卷已被用于針對臨床護(hù)士的調(diào)查中。修訂版包括三部分，分別是暴力時間發(fā)生率、對暴力事件發(fā)生時的描述（如時間、地點、施暴者的特點等）以及護(hù)士的個人資料，共34個條目。

1.2.2 資料收集方法 研究者采用問卷調(diào)查法，在征得醫(yī)院護(hù)理部的同意下，遵循知情同意的原則，在臨床科室現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷并現(xiàn)場回收。按照研究設(shè)計，在10所醫(yī)院共發(fā)放調(diào)查問卷756份，篩除不合格問卷，共回收有效問卷669份，有效率回收率為88.5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 669名股份制醫(yī)院護(hù)士，其中三級醫(yī)院191名，二級醫(yī)院354名，一級醫(yī)院124名。年齡19~58歲，平均（29.29±6.19）歲。工作年限1~38年，中位數(shù)為6.21年。性別：女636名，占95.07%；男33名，占4.93%。學(xué)歷：中專222名，占33.18%；大專329名，占49.18%；本科111名，占16.59%；碩士7名，占1.05%。職稱：護(hù)士438名，占65.47%；主管護(hù)師195名，占29.15%；副主任護(hù)師及以上19名，占2.84%；其他17名，占2.54%。工作部門：臨床科室430名，占64.28%；急診115名，占17.19%；門診97名，占14.50%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心27名，占4.03%。

2.2 洛陽地區(qū)股份制醫(yī)院護(hù)士醫(yī)院場所暴力事件的發(fā)生情況

2.2.1 不同級別股份制醫(yī)院 不同級別股份制醫(yī)院臨床護(hù)士醫(yī)院場所暴力事件的發(fā)生情況見表1可知：二級醫(yī)院發(fā)生率最高，一級醫(yī)院發(fā)生率最低。

表1 股份制醫(yī)院臨床護(hù)士醫(yī)院場所暴力事件發(fā)生情況的比較 名（%）

2.2.2 不同工作部門 不同工作部門護(hù)士醫(yī)院場所暴力發(fā)生情況如下：急診科發(fā)生率為86.96%（100/115），門診為70.10%（68/97），臨床科室67.44%（290/430），社區(qū)服務(wù)中心為48.15%（13/27），由此可知，急診科發(fā)生率最高（字2=55.56，P<0.01）。

2.3 醫(yī)院場所暴力事件特點 暴力多發(fā)生在日間，地點是住院病區(qū)；施暴者特點是中年人、男性、患者家屬；施暴原因主要為要求未被滿足；護(hù)士的應(yīng)對方式主要是“解釋”和“忍讓”，見表2~5。

3 討論

3.1 醫(yī)院暴力事件的發(fā)生具有普遍性 調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士遭遇醫(yī)院場所暴力事件發(fā)生率較高為70.40%，和其他研究顯示醫(yī)院暴力發(fā)生的發(fā)生具有普遍性相一致[5]。在本研究中，暴力包括心理暴力和身體暴力兩方面，具體有辱罵、威脅、軀體攻擊和性騷擾4種類型。本研究顯示，四種類型暴力的發(fā)生頻率分別為：辱罵、威脅、軀體攻擊，而性騷擾最少。有研究指出，施暴者會尋找能有效傷害目標(biāo)、而自身盡可能少受傷害的行動方式[6]。分析日常生活中吵罵是常見的矛盾沖突方式，通常人們也不會因為被辱罵、威脅就訴諸法律，但如果有身體上的傷害，就會根據(jù)身體傷害的嚴(yán)重程度承擔(dān)響應(yīng)的法律責(zé)任，包括民事和刑事責(zé)任。醫(yī)院環(huán)境也從屬于社會環(huán)境，施暴者會依據(jù)其長期生活獲得的社會經(jīng)驗來行動。性騷擾發(fā)生率最低的情況和國外研究一致，國外有報道稱80%的護(hù)士在遭受性騷擾后不愿意報告[7]，這方面很可能存在“低報告率”的現(xiàn)象，即性騷擾事件實際發(fā)生了，但是護(hù)士很少報告。在本研究中，有護(hù)士反映在護(hù)理工作中被異性護(hù)理對象借機(jī)強行摟抱、撫摸手部，借口查看胸牌的機(jī)會觸摸胸部等，護(hù)士對此類行為的心理反應(yīng)普遍感覺不舒服，但又無法挑明以免尷尬和難堪，更不會上報科室護(hù)士長。這一研究結(jié)果提示，在當(dāng)前倡導(dǎo)和諧社會的環(huán)境下，作為醫(yī)院管理部門，尤其是護(hù)理管理者要知道這一情況的客觀存在，要注意觀察護(hù)士的反應(yīng)和心理變化，保護(hù)護(hù)理人員的自尊心，提高其工作滿意度。調(diào)查結(jié)果顯示，在不同的工作部門中，急診科工作護(hù)士暴力發(fā)生率最高，和其他研究報道一致[8]。分析出現(xiàn)這樣的結(jié)果原因在于到急診科就診的多是病情危急重患者，患者病情危急，使得家屬焦急、而護(hù)士因為急于搶救、實施治療無暇和患者家屬充分溝通，故很容易發(fā)生護(hù)患糾紛。二級醫(yī)院發(fā)生率最高，高于三級醫(yī)院和一級醫(yī)院，分析原因可能是人們求醫(yī)習(xí)慣導(dǎo)致不愿到醫(yī)療水平相對低的小醫(yī)院如一級醫(yī)院去，導(dǎo)致二級醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率和門診量都要顯著高于一級醫(yī)院。在二級醫(yī)院工作的護(hù)士每天要面對大量的患者及家屬，護(hù)理工作任務(wù)重，偏向于完成護(hù)理技術(shù)操作，而忽略了和患者的充分溝通，容易產(chǎn)生沖突。同時醫(yī)院就診患者數(shù)量的多少直接影響到患者的候診時間，而文獻(xiàn)[9]指出候診時間長是引起暴力的一種常見情況。一級醫(yī)院發(fā)生率最低可能和就診患者特點有關(guān)，當(dāng)前在一級醫(yī)院就診的患者不僅數(shù)量少，而且多為病情較輕，多為常見病、多發(fā)病如感冒、發(fā)熱和腹瀉等病種，按照我國醫(yī)保政策，基層醫(yī)院就診報銷比例高，自費費用低，預(yù)后好，患者滿意度自然也高，不易發(fā)生沖突。

表2 臨床護(hù)士經(jīng)歷的醫(yī)院場所暴力事件發(fā)生特點（n=471）

表3 醫(yī)院場所暴力事件中施暴者的個人特點（n=471）

表4 施暴者實施醫(yī)院場所暴力的原因（n=471）

表5 臨床護(hù)士面對暴力時的處理方式（n=471）

3.2 洛陽市股份制醫(yī)院護(hù)士醫(yī)院場所暴力的特征

3.2.1 股份制醫(yī)院臨床護(hù)士經(jīng)歷的工作場所暴力事件發(fā)生特點 結(jié)果顯示，股份制醫(yī)院護(hù)士遭受的醫(yī)院場所暴力主要發(fā)生在日間的住院病區(qū)。分析原因和臨床護(hù)理工作主要在病區(qū)病房內(nèi)進(jìn)行有關(guān)，因為在病房從事護(hù)理工作時，臨床護(hù)士和患者面對面接觸的機(jī)會最多[10]，而門診科室內(nèi)護(hù)士和患者接觸的機(jī)會相對比較少。建議住院部的護(hù)士在病房工作中要高度認(rèn)識到醫(yī)院場所暴力發(fā)生的可能性，提高防范能力。國外有研究建議進(jìn)入病房工作時應(yīng)注意保持病房門處于開放狀態(tài)，如果患者顯示出不友好的行為，應(yīng)避免單獨進(jìn)入病房工作，注意溝通方式，避免發(fā)生沖突或第一時間通知自己的同事當(dāng)前狀況[11]。本研究顯示，施暴者中以中年男性患者家屬居多，這也符合人們在社會生活中看到?jīng)_突雙方特點。原因可能在于男性相比女性更容易沖動，有暴力傾向，而東方文化的觀點是家屬最了解患者的情感特點，并且人到中年，上有老下有小，壓力重重下，遇上不滿意的事物很可能把沖突當(dāng)成自身在社會中承受的壓力的發(fā)泄口[12-13]。而且從事護(hù)理工作的多為年輕女性，不對中年男性具有震懾力。這一點提示，護(hù)士在開展臨床護(hù)理工作時，當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己面對的是中年男性時，應(yīng)注意護(hù)患溝通技巧，避免和其發(fā)生正面沖突[14]。

3.2.2 施暴者實施暴力行為的原因 本研究調(diào)查的是護(hù)士，從護(hù)士的角度出發(fā)，調(diào)查對象認(rèn)為施暴者采取暴力行為時最常見的原因是“不合理要求未被滿足”，有護(hù)士反映有些家屬要強行調(diào)床、要求護(hù)士長來扎針、要用自帶藥等，被護(hù)士拒絕后就十分不滿罵罵咧咧。分析出現(xiàn)這一問題的原因在于患者可能認(rèn)為這是合理的要求，是符合患者利益的，但被護(hù)士拒絕了，從而心理上不易接受，如果自身修養(yǎng)不夠，很可能實施暴力行為[8，15]。這提醒面對患者或家屬提出的，護(hù)士認(rèn)為是不合理的要求，不能理直氣壯地直接拒絕、甚至批評患方，而是要考慮到患方的可接受度，要委婉地拒絕，并加以解釋，讓患者理解未被滿足的原因。

3.2.3 臨床護(hù)士在醫(yī)院場所暴力事件中的處理方式 結(jié)果顯示，臨床護(hù)士在面對突如其來的工作場所暴力時，主要選擇解釋、忍讓克制等方式來應(yīng)對。分析原因可能和當(dāng)前我國的醫(yī)院在大力推行的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有關(guān)，醫(yī)院管理者強調(diào)服務(wù)意識，要求醫(yī)務(wù)人員不能和患者發(fā)生沖突，若有投訴通常以扣獎金、通報批評等方式處罰，因此醫(yī)務(wù)人員面對這些暴力行為時，如果程度不嚴(yán)重，如辱罵，通常是通過解釋來化解問題，從而避免自己被患者投訴罰款，通過忍讓克制委曲求全，避免在暴力發(fā)生現(xiàn)場受到更嚴(yán)重的傷害。用調(diào)查護(hù)士的話說，面對強勢患者的辱罵時“只能裝慫”。國外的研究中報警是護(hù)士遭受工作場所暴力后比較常見的應(yīng)對措施[15]。但在本研究中，只有15.07%的護(hù)士選擇電話報警，分析出現(xiàn)這一差別的原因可能和護(hù)士在護(hù)理工作中遇到最多的暴力類型是辱罵，而辱罵在中國社會中是常用的沖突類型，不涉及到人身安全，后果不嚴(yán)重，所以人們普遍認(rèn)為也無需報警。

單位編制、財政補貼、醫(yī)療市場、工資待遇等往往是企業(yè)醫(yī)院改制后帶來的較大的變化方面。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，護(hù)士所面臨的護(hù)理工作壓力不斷增大，加上醫(yī)院人員逐漸臨聘化，護(hù)士容易心態(tài)不穩(wěn)定而出現(xiàn)心理問題。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)院暴力事件不斷報道出現(xiàn)的情況下，建議社會輿論要正確引導(dǎo)公眾尊重醫(yī)務(wù)工作者，作為醫(yī)院的管理者和衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)部門迫切需要關(guān)注現(xiàn)階段醫(yī)院場所暴力事件，采取相應(yīng)的措施以保證醫(yī)護(hù)人員的安全，護(hù)士自身更要有防范暴力的意識，多方努力，營造一個和諧的醫(yī)療環(huán)境，為醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造一個安全的工作環(huán)境。護(hù)理工作的服務(wù)對象是患者，關(guān)心護(hù)理人員的工作狀態(tài)就是關(guān)注患者所接受到的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，不能讓工作場所暴力事件影響到護(hù)理工作質(zhì)量，更是對護(hù)理行業(yè)的健康發(fā)展具有重要的意義。

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