張濟周 邵琪琦 白 微 黃兆明 周 晨 陶 玉 .浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院腫瘤科，浙江溫州 5000；.浙江省溫州市鹿城區(qū)五馬街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江溫州 5000；.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院檢驗科，浙江溫州 5000；.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院超聲科，浙江溫州 5000

惡性腫瘤及其治療相關(guān)性貧血（簡稱癌性貧血）是各種惡性腫瘤常見并發(fā)癥，主要是指由惡性腫瘤或與腫瘤相關(guān)性治療所引起的血紅蛋白（Hb）值≤110 g/L（WHO標準）的臨床貧血綜合征[1]。其臨床發(fā)生率高達50%以上，可影響腫瘤治療，降低患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命[2]。美國國立癌癥研究所（NCI）對貧血很早就做了細分，但對癌性貧血的關(guān)注是在該病產(chǎn)生重大危害之后，具有滯后性。2010年，我國首次將腫瘤相關(guān)性貧血專家共識在CSCO年會上公布，引起國內(nèi)腫瘤學(xué)專家的共同矚目。但原因復(fù)雜，國外有學(xué)者認為癌性貧血的發(fā)生與促紅細胞生成素（EPO）血清水平的降低和EPO功能抑制有重要關(guān)系。高于生理水平的EPO能有效加速紅系造血的速度，對于紅細胞形成早期的祖細胞有特異性刺激作用，這是重組人紅細胞生成素（rHuEPO）治療癌性貧血的主要機制[3]；袁穎等[4]研究也表明rHuEPO在老年慢性病貧血中可取得較好的治療效果，患者的EPO水平是具有較高臨床意義的預(yù)測參數(shù)。然而rHuEPO費用昂貴，且受EPO功能影響，對功能抑制者療效差，目前尚無有效刺激EPO生成，且能同時改善EPO功能、副作用小、經(jīng)濟有效的制劑。本研究利用三七總皂苷治療癌性貧血，觀察并做相應(yīng)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

確定入選標準，病理證實為惡性腫瘤，且診斷為癌性貧血，共60例，評估其生存時間在1個月以上，并在1個月內(nèi)無輸血史，所有的患者均來源于2012年2月～2014年1月溫州市中醫(yī)院腫瘤科，本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，參與研究者均簽屬知情同意書，隨時有權(quán)利申請退出臨床實驗。實驗采用隨機對照法，選定入選臨床實驗的受試者，不分性別和腫瘤類型，年齡18～70歲，不排外手術(shù)、放療、化療等治療手段。共入組80例（含正常對照組20例），其中男46例，女34例，肺癌35例，大腸癌29，胃癌11例，鼻咽癌5例。符合入組標準，不對實驗設(shè)計造成重大影響。將60例癌性貧血患者隨機分為三七總皂苷治療組、力蜚能治療組和益比奧治療組，每組20例。四組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①正常對照組：腫瘤無癌性貧血組，只行與癌性貧血無關(guān)的對癥支持及抗腫瘤治療，觀察28 d，每周復(fù)查血常規(guī)及EPO。②三七總皂苷治療組：受試者為腫瘤有癌性貧血者，且用血塞通軟膠囊（由昆明圣火藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20120618101，每粒含0.33 g三七總皂苷，為三七總皂苷的生物活性制劑）治療，每次2粒，每天2次，早晚服，連續(xù)治療28 d，每周復(fù)查血常規(guī)及EPO。③力蜚能治療組：受試者為腫瘤有癌性貧血者，服力蜚能片（由美國Kremers Urban Pharmaceuticals Inc.生產(chǎn)，批號：109223P1，150 mg/粒）1 粒/d，連服28 d，每周復(fù)查血常規(guī)及EPO。④益比奧治療組：受試者為腫瘤有癌性貧血者，皮下注射益比奧針（由沈陽三生制藥有限公司生產(chǎn)，批號：201206001V）50～100 U/kg，每周 3次，規(guī)律應(yīng)用 28 d，每周復(fù)查血常規(guī)及EPO（注：在28 d臨床實驗中，三七總皂苷治療組、力蜚能治療組和益比奧治療組中，若患者HB＜70 g/L，均應(yīng)考慮輸血等對癥治療，其他任何實驗條件不變，在此可同時觀察三七總皂苷治療組、力蜚能治療組和益比奧治療組對輸血的影響）。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 EPO檢測 將入組實驗的四組患者，在相應(yīng)組內(nèi)第1周第1天抽取靜脈血5 mL，送至免疫室，分離血清，采用PHOMO酶標儀（上海眾生生命科學(xué)發(fā)展有限公司供應(yīng)，儀器序列號：3011001996），測量波長：450 nm，選用SEAO28Hu 96T人EPO檢測試劑盒，由Cloud-Clone公司提供，嚴格按照EPO試劑盒的要求操作，測量第1周第1天各標本中EPO的濃度，以做參照指標。后按實驗設(shè)計方案分別在每周第7天抽取血標本送檢，分離血清，以相同的標準檢測各組各標本的EPO濃度，連續(xù)4周，記錄EPO濃度變化，以與入組時第1天做對比，觀察整個治療周期28 d中EPO的變化。實驗原理：將EPO抗體包被于96T孔微孔板中，制成固相載體，向微孔中分別加入標準品或標本，其中的EPO與連接于固相載體上的抗體結(jié)合，然后加入生物素化的EPO抗體，將未結(jié)合的生物素化抗體洗凈后，加入HRP標記的親和素，再次徹底洗滌后加入TMB底物顯色。TMB在過氧化物酶的催化下轉(zhuǎn)化成藍色，并在酸的作用下轉(zhuǎn)化成最終的黃色。顏色的深淺和樣品中的EPO呈正相關(guān)。用酶標儀在450 nm波長下測定吸光度（OD值），計算樣品濃度。1.3.2血紅蛋白檢測 將入組實驗的各患者分成四組，在相應(yīng)組內(nèi)第1周第1天抽取靜脈血3 mL，送致驗檢科檢測血常規(guī)，采用日本SE9000全自動血液分析儀（由日本東亞電子有限公司生產(chǎn)）嚴格安照試劑盒說明測定各組各周內(nèi)的Hb，本儀器數(shù)據(jù)參考標準：男性 120～160 g/L；女性 110～150 g/L。 重點記錄 Hb、紅細胞、血小板等相關(guān)數(shù)據(jù)，以做參照指標。后按實驗設(shè)計進行治療，分別在每周第7天抽取血標本送檢，連續(xù)4周，記錄出Hb、紅細胞、血小板，以與入組時第1天作對比，觀察整個治療周期28 d中Hb的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所收集的數(shù)據(jù)進行整理分析。計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差 （x±s）表示，組間數(shù)據(jù)采用F檢驗、t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血紅蛋白的動態(tài)變化比較

通過對實驗中每組數(shù)據(jù)的收集與分析，發(fā)現(xiàn)三七總皂苷治療組的Hb在前3周無明顯升高，在第4周時明顯升高，考慮與治療周期有關(guān)；力蜚能治療組在治療后第2周部分患者Hb開始上升，后3周均顯示上升趨勢，與患者病因中缺鐵性因素有關(guān)；三七總皂苷治療組與正常對照組、力蜚能治療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而益比奧治療組的治療周期也相對較長，在第4周出現(xiàn)Hb的明顯升高，與三七總皂苷治療組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實驗中得出三七總皂苷對癌性貧血有治療作用。具體結(jié)果見表1。

表1 各組血紅蛋白的動態(tài)變化比較（g/L，x±s）

2.2 各組促紅細胞生成素的動態(tài)變化比較

三七總皂苷治療組、力蜚能治療組、益比奧治療組三組的EPO濃度均較正常對照組偏高，實驗組認為癌性貧血患者基態(tài)EPO水平高于正常人。三七總皂苷治療組的EPO在第4周時明顯升高，治療周期長；力蜚能治療組在治療后4周內(nèi)EPO濃度無明顯變化；三七總皂苷治療組與正常對照組、力蜚能治療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而益比奧治療組的治療周期也相對較長，在第3周后出現(xiàn)上升趨勢，但與三七總皂苷治療組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體結(jié)果見表2。

表2 各組促紅細胞生成素的動態(tài)變化比較（U/L，x±s）

3 討論

癌性貧血廣義指惡性腫瘤及其治療相關(guān)性貧血，是各種惡性腫瘤常見并發(fā)癥，臨床發(fā)生率高，其嚴重程度與腫瘤類型、分期、病程、治療方案、藥物劑量等多種因素有關(guān)。具體原因有以下一些方面：如腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中直接抑制紅細胞及EPO的產(chǎn)生；破壞鐵的利用和分布；EPO反應(yīng)性及機體靶細胞上EPO受體的耐受性；腫瘤的放化療、營養(yǎng)缺乏及急慢性出血等。在臨床實踐中，腫瘤患者癌性貧血的發(fā)生往往并非單一因素所致，而是多種致病因素共同作用的結(jié)果。癌性貧血的發(fā)生使腫瘤患者的免疫力低下，以致腫瘤細胞可以在體內(nèi)大量繁殖，且容易并發(fā)多種感染及危及生命的腫瘤晚期并發(fā)癥，嚴重影響了腫瘤患者的治療及康復(fù)，大大地降低了腫瘤患者晚期的生存質(zhì)量，增加患病死亡率，是腫瘤治療過程中致死的重大因素之一。因多因素共同致病，故目前國內(nèi)外在治療上手段局限，療效欠佳，僅僅在明確病因的情況下以對癥支持治療為主，但從機制上有學(xué)者認為癌性貧血的發(fā)生與EPO血清水平的降低和EPO功能抑制有重要關(guān)系。高于生理水平的EPO能有效加速紅細胞造血的速度，對于紅細胞形成早期的祖細胞有特異性刺激作用。臨床運用EPO治療癌性貧血有效性、安全性高[5]。中醫(yī)學(xué)認為惡性腫瘤始于癌毒內(nèi)生，但根本源于正氣不足，是謂“邪之所湊，其氣必虛”之理。邪毒內(nèi)侵，日久痰瘀交結(jié)，遂產(chǎn)生積塊，其發(fā)病與脾腎密切相關(guān)，脾腎虧虛、氣血兩虧是癌性貧血的根本病機，本虛標實貫穿于疾病的全過程[6]。榮秀梅等[7]研究中發(fā)現(xiàn)癌性貧血的證型虛證以氣虛多見，實證以血瘀多見，證候多虛實夾雜，但以虛為本，其研究結(jié)果顯示：氣虛出現(xiàn)頻率最高，為79.8%；血瘀為76.1%，在實證中為最高。本項目中重點研究三七總皂苷對EPO的調(diào)節(jié)作用，并觀察EPO與Hb的關(guān)系。

在研究中三七總皂苷治療組EPO濃度第1～3周上升緩慢，以第4周上升為明顯，而對應(yīng)周數(shù)內(nèi)Hb呈上升趨勢，與正常對照組及力蜚能治療組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；力蜚能治療組從第1周到第4周EPO上升不明顯，而相應(yīng)周期內(nèi)的Hb有升高趨勢，在第3周以后基本處于平臺期；益比奧治療組從第1周到第3周EPO只有輕微上升，第4周上升稍明顯，然而對應(yīng)周數(shù)內(nèi)Hb也緩慢上升，同時在實驗中也發(fā)現(xiàn)EPO基數(shù)水平高者在接受益比奧治療后EPO上升不明顯，而EPO基數(shù)水平低者接受治療后較為敏感，EPO上升明顯。與正常對照組及力蜚能治療組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三七總皂苷治療組與益比奧治療組比較，兩者均能使受試者的EPO、HB有不同程度的上升，然而個例中數(shù)值波動大，排除分離過大的數(shù)值后得P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。整個實驗過程中均未出現(xiàn)Hb＜70 g/L而采用輸血措施的病例。

三七總皂苷為三七的主要生物活性成分，對血液循環(huán)功能具有調(diào)節(jié)改善作用，內(nèi)含人參皂苷Rg1，夏菁等[8]研究中認為EPO在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中高表達，其異?；罨c腫瘤細胞的惡性生物學(xué)行為以及腫瘤患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，人參皂苷Rg1可抑制細胞生長和誘導(dǎo)細胞凋亡的作用及其對EPOR表達的影響，可影響EPO的反應(yīng)性，具有重要意義?，F(xiàn)代基礎(chǔ)和臨床研究證實三七具有補血作用。經(jīng)60CO-γ射線照射小鼠，PNS腹腔連續(xù)注射6 d，對多能造血干細胞的增殖具有明顯的促進作用。在大鼠急性失血性貧血，三七注射液可顯著促進紅細胞、網(wǎng)織紅細胞、Hb的恢復(fù)。同時筆者的前期研究及國內(nèi)眾多學(xué)者的研究共同證實：三七總皂苷具有擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流，擴張血管，減輕心臟前后負荷，降低動脈血壓，降低心肌耗氧量的作用；具有增強內(nèi)源性氧自由基清除系統(tǒng)的功能，減輕氧自由基對心肌的損傷和減少缺血再灌注心肌Ca2+內(nèi)流等多種機制對心肌的損害作用，能顯著提高小鼠對缺氧的耐受性并有促進纖溶作用；具有改善血液黏滯性和高凝狀態(tài)，增強紅細胞和血小板電泳率，抗血栓，改善微循環(huán)，從而增加組織器官血氧灌流和提高組織細胞對缺氧的耐受力，對缺血性的臟器損傷具有改善和保護作用[9]。分析實驗結(jié)果本研究認為：三七總皂苷能刺激體內(nèi)EPO產(chǎn)生，通過相應(yīng)周數(shù)內(nèi)Hb的上升表明三七總皂苷對癌性貧血患者有治療作用，但前期周期長，僅在第4周時開始出現(xiàn)明顯的上升，筆者有理由在后期的研究中將治療周期改為4周以上。其原因可能為：實驗中第1～3周三七總皂苷從改善組織缺氧角度改善癌性貧血患者組織細胞的氧供，提高腎氧分壓，減少EPO乏氧性反應(yīng)，刺激生理性EPO產(chǎn)生的同時又抑制乏氧性EPO產(chǎn)生的動力，而在第3周以后，生理性EPO產(chǎn)生遠大于乏氧性EPO，在表中表現(xiàn)為先慢后快的趨勢，在第4周時EPO、Hb上升均明顯。

據(jù)報道多數(shù)惡性腫瘤（尤其是晚期）貧血患者EPO增高，秦瑞等[10]認為晚期癌性貧血患者血清EPO水平反應(yīng)性增高，但機體對EPO反應(yīng)性減弱。本實驗中正常對照組的EPO高于正常成人參考值，其原因可能為：正常時血中EPO受腎組織氧分壓影響，低氧和貧血是EPO升高的主要因素[11]。而腫瘤患者多有不同程度的組織缺氧，腎氧分壓降低，刺激EPO產(chǎn)生；腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-1（IL-1）、γ-干擾素（γ-IFN）等可降低紅細胞集落生成單位（CFU-E）對EPO的反應(yīng)能力，使血清EPO保持較高水平；機體靶細胞上的EPO受體對EPO產(chǎn)生耐受，使EPO受體對EPO刺激閾值提高，EPO不能充分利用，故而表現(xiàn)為EPO基線數(shù)值升高的同時又誘發(fā)貧血，本研究認為生理性EPO是真正刺激造血的因素。益比奧治療組中對受試者EPO濃度低者更為敏感，經(jīng)益比奧治療后血中EPO及Hb上升明顯；而EPO濃度高者治療后僅在第4周表現(xiàn)出輕微的上升。益比奧（rhEPO）是一種物理化學(xué)性質(zhì)較穩(wěn)定的糖蛋白，可提高患者的EPO水平，抑制炎性反應(yīng)，減少細胞因子的產(chǎn)生，抑制鐵調(diào)素的分泌，下調(diào)其信號分子C/EBPα表達、p-Samd1/5/8和p-STAT3的表達，恢復(fù)鐵穩(wěn)態(tài)[12-13]，治療癌性貧血的療效較好，是目前臨床常用療法。但國外有研究認為EPO治療貧血與內(nèi)源性EPO基線水平有關(guān)，同時有研究認為EPO有遲發(fā)性反應(yīng)存在[14-15]；甚至有研究認為EPO在治療非小細胞肺癌時存在的一定的風(fēng)險，要慎重處理[16]。本研究認為益比奧只針對EPO低下者且對EPO敏感者效果明顯，對EPO不低或是對EPO反應(yīng)性降低者效果并不明顯，另外腫瘤患者體內(nèi)有不同程度的缺氧，而癌性貧血本身Hb低下又會加重體內(nèi)組織氧供，呈惡性循環(huán)狀態(tài)，結(jié)果是體內(nèi)乏氧性EPO產(chǎn)生遠大于自身生理性EPO，使體內(nèi)總EPO明顯增高，但為何EPO制劑治療的有效率并不高、個體差異大，分析認為其原因可能為EPO制劑是通過刺激體內(nèi)生理性EPO刺激造血，使Hb上升，故認為癌性貧血患者中部分EPO水平相對較高是由乏氧性反應(yīng)所引起的一種假象，如何區(qū)分這種假象目前并無相應(yīng)的研究結(jié)果，有待進一步探討，故rHuEPO在腫瘤癌性貧血患者的治療中應(yīng)明確個體化。

而力蜚能治療組可不同程度地改善Hb，但對EPO作用甚小?；仡櫚┬载氀l(fā)生的原因，本研究認為這可能與貧血發(fā)生的多因素共同致病有關(guān)，對力蜚能治療效果明顯的認為其原因以鐵劑缺乏為主，在補充鐵劑的同時造血元素也得到補充，促進Hb生成，而對生理性EPO本身影響??；當鐵劑補充到一定量時，出現(xiàn)封頂效應(yīng)，鐵劑過剩，則鐵劑不再成為一種缺乏物質(zhì)而影響Hb的合成，實驗中出現(xiàn)了有效與無效的數(shù)值分離。目前國內(nèi)有鐵劑聯(lián)合EPO治療癌性貧血的相關(guān)研究，只證明兩者之間在總體治療上有協(xié)同作用，但并未說明鐵劑與EPO間有著必然的聯(lián)系[17]。本研究從數(shù)據(jù)上認為鐵劑不能刺激內(nèi)源性生理性EPO生成，不應(yīng)作為常規(guī)治療貧血的藥物，而應(yīng)結(jié)合臨床相關(guān)檢查，如總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白等進行選擇。

總之，本研究提示：三七總皂苷改善癌性貧血患者細胞的缺氧狀態(tài)，從本質(zhì)上促進生理性EPO的生成，降低乏氧性EPO的比例，從而改善癌性貧血。癌性貧血的治療，既要從發(fā)病原因入手，盡可能明確發(fā)病原因，對因治療。同時，更應(yīng)該進一步明確癌性貧血的發(fā)病機制及機制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與作用因子，若能將較為明確的病因治療與針對發(fā)病機制的治療結(jié)合起來，發(fā)揮協(xié)同作用，將能明顯提高臨床癌性貧血的療效，提高中晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，在長期的研究中具有重要意義。

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