郭麗君荊淑云韓峰連張英平

（1 山西省陽泉市陽煤集團總醫(yī)院急診科，山西 陽泉 045000；2 山西省陽泉市陽煤集團第二醫(yī)院，山西 陽泉 045000）

顱腦創(chuàng)傷患者早期血清孕酮動態(tài)變化的臨床意義探討

郭麗君1荊淑云2韓峰連2張英平2

（1 山西省陽泉市陽煤集團總醫(yī)院急診科，山西 陽泉 045000；2 山西省陽泉市陽煤集團第二醫(yī)院，山西 陽泉 045000）

目的研究患者顱腦創(chuàng)傷（TBI）后早期血清孕酮動態(tài)變化的臨床意義。方法選擇2009年1月至2012年12月在我院就診的男性顱腦創(chuàng)傷患者78例作為觀察組，按照患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）評價顱腦損傷的程度，其中輕度顱腦損傷21例，中度顱腦損傷32例，重度顱腦損傷25例。動態(tài)觀察患者傷后12、24、72 h的血清孕酮水平，對不同程度顱腦創(chuàng)傷患者間的血清孕酮變化進行比較。同時選擇同期在我院進行健康體檢男性31例作為對照組進行比較。結(jié)果不同程度顱腦創(chuàng)傷患者間的血清孕酮水平變化比較，在創(chuàng)傷后12、24、72 h三個時間點血清孕酮水平均升高，重度顱腦損傷患者升高最明顯，其次是中度顱腦損傷，三組呈明顯階梯，即重度>中度>輕度（P<0.05）。觀察組在創(chuàng)傷后12、24 h血清孕酮水平升高，明顯高于對照組（P<0.05），至傷后72 h血清孕酮水降低，且明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論顱腦創(chuàng)傷患者早期血清孕酮水平的改變與顱腦創(chuàng)傷的嚴重程度相關(guān)，可作為判斷傷情、觀察預后的參考指標，為臨床應用孕酮治療顱腦創(chuàng)傷提供一定的理論依據(jù)。

孕酮；顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評分

隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏的加快，交通事故成為城鎮(zhèn)居民創(chuàng)傷的主要原因，而顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的一種急癥，患者病情危重，變化迅速，發(fā)生率占全身創(chuàng)傷的第2位，但致殘率和致死率卻高居第1位，因此，臨床工作中及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并給予及時的治療，對降低患者的致殘率及病死率有其重要的意義。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，孕酮具有減輕顱腦創(chuàng)傷后的腦水腫、清除自由基、提高動物的認知能力等神經(jīng)保護作用[1]，是很有潛力的顱腦創(chuàng)傷保護藥物[2]。本研究通過觀察顱腦創(chuàng)傷后早期血清孕酮水平的動態(tài)變化與損傷程度的關(guān)系進行探討，為臨床應用孕酮治療顱腦創(chuàng)傷提供一定的理論依據(jù)。女性機體內(nèi)血清孕酮水平受生理周期的影響較大，為了盡可能地減少干擾因素，故本研究對象選擇了成年男性患者在顱腦創(chuàng)傷早期進行檢測分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2009年1月至2012年12月在我院就診的男性單純顱腦創(chuàng)傷患者78例作為觀察組，年齡24～48歲，平均（34±3）歲，其中輕度顱腦損傷21例，中度顱腦損傷32例，重度顱腦損傷25例。另選擇同期在我院進行健康體檢男性31例作為對照組，兩組患者無內(nèi)分泌功能失調(diào)、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤及免疫性疾患史，無近期服用激素史，無過度肥胖等性激素增高病史，既往無下丘腦、垂體等部位的原發(fā)性損傷，兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法：觀察組按照患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）結(jié)果評價顱腦損傷的程度，計分13～15為輕度損傷；9～12為中度損傷；＜8者為重度顱腦損傷。動態(tài)觀察患者傷后12 h、24 h及72 h的血清孕酮水平。對不同程度顱腦創(chuàng)傷患者間的血清孕酮水平變化進行比較，并同時與對照組的血清孕酮水平進行比較。

1.3 GCS評分標準：自動睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，不睜眼1分；正確回答5分，錯誤回答4分，語無倫次3分，只能發(fā)音2分，不能言語1分；按吩咐動作6分，刺痛定位5分，刺痛時躲避4分，刺痛時屈膝3分，刺痛時過伸2分，肢體不動1分[3]。GCS評分通過計算睜眼、運動、言語三項得分之和來評價顱腦損傷程度。是目前最通行的對神經(jīng)系統(tǒng)功能評價的方法，最高15分，最低3分。GCS評分為早期顱腦損傷患者病死率提供依據(jù)，總分提示患者的昏迷程度，與預后相關(guān)，GCS評分越低，預后越差[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理：應用SPSS12.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用χ2檢驗，t檢驗；多組標本均數(shù)比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組間不同時間點血清孕酮水平比較：觀察組在創(chuàng)傷后12、24、72 h三個時間點血清孕酮水平均升高，重度顱腦損傷患者升高最明顯，其次是中度顱腦損傷，三組呈明顯階梯，即重度>中度>輕度（P<0.05）。在動態(tài)變化方面比較，隨著損傷時間的推移，血清孕酮水平隨之降低，重度顱腦損傷患者降低最明顯，表現(xiàn)為傷后72 h>傷后24 h>傷后12 h（P<0.05），見表1。

表1 不同程度顱腦損傷血清孕酮水平比較（nmol/L，）

表1 不同程度顱腦損傷血清孕酮水平比較（nmol/L，）

注：與輕度組比較，1P＜0.05，與中度組比較，2P＜0.05；與傷后12 h比較，3P＜0.05，與傷后24 h比較，4P＜0.05

2.2 兩組間血清孕酮水平比較，觀察組患者在創(chuàng)傷后12、24 h血清孕酮水平升高，明顯高于對照組（P<0.05），至傷后72 h血清孕酮水明顯降低，且明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組間血清孕酮水平比較（nmol/L，）

表2 兩組間血清孕酮水平比較（nmol/L，）

3 討 論

3.1 顱腦損傷功能障礙的發(fā)生機制：顱腦損傷可導致血管反應性降低，血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂（過度灌注或血管麻痹）和血液流變學改變，壓力平衡失調(diào)，從而出現(xiàn)腦微循環(huán)障礙，腦水腫。腦血管反應性降低是指其對CO2的收縮反應能力降低。目前研究表明，顱腦損傷24 h后，不論動脈血CO2分壓增高或降低，血管平滑肌松弛，腦血管均呈擴張狀態(tài)。嚴重顱腦損傷后數(shù)小時內(nèi)，腦血流量呈下降趨勢，隨后腦血流量增加，至傷后24 h達到高峰。目前認為微血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂，是由于腦損傷時組織缺血缺氧，大量單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放，“鈉泵”、“鈣泵”等離子泵運轉(zhuǎn)失常，鈣超載等，導致微血管痙攣、過度收縮、腦微循環(huán)灌注減少，甚至出現(xiàn)“無再灌注現(xiàn)象”，加重了受傷腦組織缺血和水腫，血管痙攣所致的“無再灌注現(xiàn)象”與廣泛的腦血管麻痹和腦血流過度灌注及損傷局部形成微循環(huán)血栓呈現(xiàn)矛盾狀態(tài)，表現(xiàn)為“盜血”現(xiàn)象，致使腦缺血和腦水腫形成惡性循環(huán)。顱腦損傷時，具有防御功能的血腦屏障受損，功能出現(xiàn)障礙，使血漿大分子物質(zhì)能夠由血管腔內(nèi)通透到腦細胞間隙，直接導致創(chuàng)傷性腦水腫腦損傷發(fā)生，從而出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙。

3.2 顱腦損傷導致血清孕酮變化的機制：普遍認為，雌激素、孕激素由卵巢、胎盤、腎上腺分泌，經(jīng)血液循環(huán)至靶器官而發(fā)揮作用，近些年研究發(fā)現(xiàn)，孕酮作為神經(jīng)甾體也可由神經(jīng)系統(tǒng)合成，并通過對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的影響，修復損傷的神經(jīng)組織，從而發(fā)揮其神經(jīng)營養(yǎng)和保護作用。當機體發(fā)生顱腦創(chuàng)傷時，直接損傷及繼發(fā)性的腦水腫、顱內(nèi)高壓等一系列危急狀態(tài)，可直接或間接損害下丘腦-垂體功能，導致中樞神經(jīng)神經(jīng)元的內(nèi)環(huán)境紊亂，從而發(fā)生類似于休克時血流重分布的神經(jīng)內(nèi)分泌功能的重新組合，即垂體-腎上腺皮質(zhì)軸處于高活性狀態(tài)，這種應急反應使機體可以承受顱腦損傷等重大打擊；同時，司機體代謝、生殖的垂體-甲狀腺軸、垂體-性腺軸暫時處于抑制狀態(tài)，確保機體能夠動員全部潛能以抵御各種急性創(chuàng)傷、出血等損害，這種重新組合的應急反應機制可導致血清孕酮發(fā)生變化。同時，在正常情況下，存在于血液和神經(jīng)組織中的孕酮，當組織特別是神經(jīng)組織發(fā)生急性損傷時，孕酮直接釋放入血液循環(huán)，導致血液中孕酮水平明顯升高，隨著損傷后時間的推移，孕酮發(fā)揮其神經(jīng)營養(yǎng)和保護作用，在神經(jīng)組織中與受體結(jié)合而消耗循環(huán)血液中的孕酮，加之機體的應急狀態(tài)，孕酮合成不足，導致受傷后血清孕酮水平發(fā)生一系列變化。本研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷程度越重，在傷后12～24 h升高越明顯，而至傷后72 h顱腦損傷程度越重，血清孕酮降低越明顯，并且明顯低于對照組（P＜0.05）。顱腦損傷早期發(fā)生的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能反應機制，對機體抵御損傷有著積極的生理意義。

3.3 顱腦損傷早期血清孕酮變化對機體的影響：性激素對腦損傷的作用成為近些年的研究熱點，大量實驗結(jié)果表示，孕酮可以通過不同的受體介導，經(jīng)過不同信號通路發(fā)揮神經(jīng)營養(yǎng)和保護作用，在正常狀態(tài)下，生理水平的孕酮即可增強氨基丁酸引發(fā)的氯離子流動，迅速改變神經(jīng)元的興奮性，在顱腦損傷后可減少脂質(zhì)過氧化反應，起到膜穩(wěn)定作用，抑制神經(jīng)元損傷后的炎性反應及小膠質(zhì)細胞釋放的前炎性細胞因子，減少神經(jīng)元的凋亡。另一方面通過抑制興奮性氨基酸受體或增強r-氨基丁酸受體而發(fā)揮其神經(jīng)保護作用，有臨床研究報道了急性顱腦創(chuàng)傷后血清性激素中泌乳素（PRL）、促黃體生成素（LH）、促濾泡成熟激素（FSH）的水平變化，認為該變化與顱腦創(chuàng)傷程度及預后有著密切聯(lián)系，可以作為反映傷情和預測預后的客觀生化指標[5]。本研究也顯示，將顱腦損傷按輕、中、重進行分組比較，損傷程度越重，血清孕酮變化越明顯，對預后評價有一定意義。

孕酮的神經(jīng)保護作用是近幾十年神經(jīng)學科領(lǐng)域的一個新發(fā)現(xiàn)，隨著創(chuàng)傷后性激素對機體影響的認識不斷深入，使創(chuàng)傷的病理生理變化研究得到進一步拓展，給創(chuàng)傷病情監(jiān)測、預后評價及臨床方面救治提供一定的理論依據(jù)。

[1] Gonzá1ez SL,López Costa JJ,Labombarda F,et al.Progesterone effects on neuronal ultrastructure and expression of microtubuleassociated protein 2(MAP2)in rats with acute spinal cord injury[J]. Cell Mol Neurobiol,2009,29(1):27-39.

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R651.1

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1671-8194（2014）36-0151-02