張道前 邵衛(wèi)東 周業(yè)松

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院一分院骨科，江蘇 淮安 223000）

三踝骨折50例手術(shù)入路的治療分析

張道前 邵衛(wèi)東 周業(yè)松

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院一分院骨科，江蘇 淮安 223000）

目的探討三踝骨折的手術(shù)治療方法，提高臨床療效。方法2011年6月至2014年7月收治的三踝骨折患者50例，根據(jù)手術(shù)入路分為兩組，A組22例采用前入路，B組28例采用后外側(cè)入路。結(jié)果A組手術(shù)時間（56.85±24.21） min短于B組（83.14±18.52） min（P＜0.05）；A組骨折愈合時間（10.24±2.12）周短于B組（13.15±2.47）周（P＜0.05）。兩組Baird-Jackson評分優(yōu)良率（A組：90.91%，B組：92.86%）無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論兩種手術(shù)入路治療三踝骨折均能取得滿意效果，但前入路手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。

三踝骨折；踝關(guān)節(jié)；手術(shù)入路；臨床療效

三踝骨折是損傷嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折類型，常伴有關(guān)節(jié)面及骨折塊的碎裂，部分還合并皮膚、關(guān)節(jié)囊損傷，非手術(shù)治療復(fù)位精確度較差，可能導(dǎo)致畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，大多數(shù)研究者對三踝骨折均傾向于手術(shù)治療，但在手術(shù)入路、固定順序等具體手術(shù)方式的優(yōu)劣比較方面，目前尚未有一致結(jié)論[1]。本研究對我院50例三踝骨折患者的治療情況進行總結(jié)，并分析不同手術(shù)入路的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年6月至2014年7月收治的三踝骨折患者50例。其中男32例，女18例；年齡19～63歲，平均（42.14±11.23）歲；致傷原因：交通傷23例、墜落傷16例、重物砸傷11例。Lange-Hansen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ24型，Ⅲ型9例，IV型12例。均于傷后3 h～7 d行手術(shù)治療。其中采用前入路者22例（A組），采用后外側(cè)入路者28例（B組）。兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)入路：①A組：取仰臥位，采用前入路。內(nèi)踝傷勢嚴(yán)重或后踝骨折塊位于內(nèi)側(cè)者，以脛骨前內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)上方約7 cm為起點，斜向內(nèi)后側(cè)至內(nèi)踝遠端約1 cm作切口。外踝傷勢嚴(yán)重或后踝骨折塊位于外側(cè)者，以脛骨前外側(cè)踝關(guān)節(jié)上方約7 cm為起點，斜向外后側(cè)至外踝遠端1 cm處作切口。切開伸肌支持帶，將拇長伸肌腱、趾長伸肌腱、第3腓骨肌腱及血管神經(jīng)束牽向兩側(cè)，顯露后踝骨折塊及脛骨遠端的關(guān)節(jié)面。行后踝骨塊復(fù)位，確定于脛骨遠端關(guān)節(jié)面對合良好后，應(yīng)用拉力螺釘或克氏針固定，依次復(fù)位和固定內(nèi)、外踝骨折。②B組：取俯臥位，采用后外側(cè)入路。沿跟腱外側(cè)緣和腓骨后緣中線，繞向外踝頂點作切口。切開深筋膜及腓骨長短肌內(nèi)緣，顯露外踝骨。采用克氏針暫時定位外踝骨折端，再依次復(fù)位和固定后、內(nèi)踝骨折。

1.2.2 內(nèi)固定：兩組外踝骨折均用1/3管形或解剖鋼板固定，內(nèi)踝、后踝骨折采用空心松質(zhì)骨螺釘固定。下脛腓聯(lián)合出現(xiàn)分離者，采用皮質(zhì)骨螺釘進行固定。

1.3 療效評價：按Baird-Jackson評分系統(tǒng)[2]：①優(yōu)（96～100分）：踝關(guān)節(jié)活動完全正常，無疼痛感；②良（91～95分）：踝關(guān)節(jié)伸屈受限≤15°，偶有疼痛感；③可（81～90分）：踝關(guān)節(jié)伸屈受限≤30°，偶有疼痛感；④差（0～80分）：踝關(guān)節(jié)伸屈受限＞30°，行走有疼痛感。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況：A組手術(shù)時間、骨折愈合時間明顯短于B組（P＜0.05）。見表1。

2.2 療效評估：術(shù)后隨訪14～25個月，無發(fā)現(xiàn)畸形愈合、骨不連、固定物異常等情況。術(shù)后12個月Baird-Jackson評定，兩組優(yōu)良率無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

已有研究表明，當(dāng)后踝骨折累及關(guān)節(jié)面超過25%時，必須進行切開復(fù)位內(nèi)固定，保證外、內(nèi)、后踝均得到正常的解剖復(fù)位，避免關(guān)節(jié)面對位不良，導(dǎo)致踝穴間隙增大或縮小，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)及負(fù)重疼痛，以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。由于后踝位置深在，暴露較為困難，手術(shù)中無法直視關(guān)節(jié)面，從而影響精確復(fù)位，成為三踝骨折手術(shù)治療的難點和重點。

后外側(cè)入路能夠提供對外踝、后踝及脛腓聯(lián)合的充分顯露[4]。由于后踝的骨折大部分是下脛腓后韌帶的撕脫骨折，骨折部位常位于脛骨后外側(cè)接近外踝，因此采用后外側(cè)入路能夠充分顯露，做到在直視下解剖復(fù)位，并有利于由后向前置入固定螺釘，保證固定效果。其不足之處是只能顯露骨折塊的一個側(cè)面，無法顯露脛骨遠端的關(guān)節(jié)面，而后者的精確復(fù)位對于踝關(guān)節(jié)日后功能恢復(fù)具有重要影響。同時，部分后踝骨折在后關(guān)節(jié)囊的牽拉下，出現(xiàn)近側(cè)移位。在這種情況下，復(fù)位必須向前下方推壓后踝骨折塊，甚至橫斷部分后關(guān)節(jié)囊，對骨折周圍組織造成較大破壞。

表1 兩組治療情況比較

表2 兩組臨床療效評估比較

相比之下，前入路術(shù)式能夠較好解決上述問題。前入路術(shù)式切口位置表淺，有利于減輕周圍軟組織損傷，而且該入路能夠利用杠桿的原理，以堅固的脛骨遠端前側(cè)緣作為支點，采用手術(shù)器械撬撥距骨近端關(guān)節(jié)面，使脛骨遠端關(guān)節(jié)面與距骨近端之間的間距明顯增大，直接清晰地看到后踝骨折塊在關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，從而保證脛骨遠端關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位[5]。對于缺乏術(shù)中透視設(shè)備的基層醫(yī)院，這一術(shù)式尤其具有顯著優(yōu)勢。同時，由于術(shù)中不必游離后踝骨折塊，保護了骨折周圍組織的血運，有利于促進術(shù)后早期愈合。

綜上，兩種手術(shù)入路治療三踝骨折均能取得滿意效果。前入路在減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進術(shù)后愈合方面更具優(yōu)勢。

[1] 許永秋,王文權(quán),盧慶弘,等.改良前內(nèi)側(cè)入路加外踝入路治療三踝骨折32例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(9):2229-2230.

[2] 張勇.三踝骨折并踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)65例手術(shù)治療體會[J].四川醫(yī)學(xué), 2013,34(4):536.

[3] 謝曉榮,楊克強,張鑫.非穩(wěn)定型三踝骨折的手術(shù)治療體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(7):835.

[4] 賈斌,張勇,曹國慶,等.后外側(cè)入路在三踝骨折治療中的應(yīng)用體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(7):647-648.

[5] 張啟光,韓明濤,李立,等.前入路和傳統(tǒng)入路手術(shù)治療三踝骨折的比較中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(8):763-764.

Three Ankle Fracture 50 Cases of Surgical Approach to Treat Analysis

ZHANG Dao-qian, SHAO Wei-dong, ZHOU Ye-song
(Department of Orthopedics, Huai'an City, The First People's Hospital,,Huai'an 223000, China)

ObjectiveTo investigate the surgical treatment of three ankle fractures, improve clinical eff i cacy.MethodsFrom June 2011 to July 2014, 50 cases three ankle fractures were treated, divided into two groups according to the surgical approach, A group of 22 cases before the use of the road, group B 28 cases With lateral approach.ResultsA set of operative time(56.85± 24.21)min shorter than group B(83.14±18.52)min(P<0.05); A group healing time(10.24 ± 2.12w)shorter than group B(13.15±2.47)weeks(P<0.05). Baird-Jackson score two excellent rate(A Group: 90.91%, group B: 92.86%)had no signif i cant difference(P>0.05).ConclusionBoth surgical approach to the treatment of three ankle fractures are able to obtain satisfactory results, but the anterior approach surgery less invasive, faster recovery.

Three ankle fractures; Ankle; Surgical approach; Clinical eff i cacy

R683.42

B

1671-8194（2014）36-0036-02