于海龍

胸壁腫塊雖然在全身腫塊中較為少見, 但是由于其組織來源復雜, 就使得胸壁腫塊的診斷變得較為困難。CT能夠清晰地顯示出胸壁腫塊的部位以及胸壁骨質的改變, 因此能夠更加明確的診斷并及時的治療。而惡性腫瘤不僅要將病變部位腫瘤切除干凈, 而且要將其周圍的肋骨一并切除, 因此要進行胸廓后壁的重建手術。臨床上常用髂脛束、有機玻璃、鋼絲網以及Marlex網等進行手術。其中Marlex網應用較為廣泛, 其優(yōu)點為與胸廓間組織相容性好, 愈合效果佳, 不容易產生胸腔積液；不影響術后的CT、X片等的檢驗效果；韌性極佳, 不易老化?，F(xiàn)將2006年1月～2013年12月入本院治療的81例胸壁腫塊患者進行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗共計81例患者, 其中男46例, 女35例, 年齡3～62歲, 病程1周～15年。通過對其臨床表現(xiàn)、CT等臨床資料進行分析得出：良性腫瘤66例, 包括骨軟骨瘤8例、軟骨瘤6例、肋骨巨細胞瘤1例、良性間葉瘤1例、脂肪瘤28例、血管瘤20例、纖維瘤2例；惡性腫瘤15例,包括骨肉瘤2例、軟骨肉瘤2例、橫紋肌肉瘤3例、胸壁轉移癌2例、纖維肉瘤1例、脂肪肉瘤2例、血管肉瘤2例、基底細胞癌1例。

1.2 癥狀與體征 81例患者中以腫塊就診的患者53例；以腫塊伴局部疼痛就診的患者14例；以疼痛就診的患者12例；咳嗽、乏力伴發(fā)燒的患者2例。

1.3 診斷 胸壁腫瘤的診斷應注意以下幾點:病程長短、疼痛性質(局部疼痛；按壓痛;無疼痛癥狀)、腫塊的部位(胸壁內或胸壁外)、發(fā)展速度(是否快速)、臨床表現(xiàn)、腫塊的性質(非腫瘤性；良性腫瘤；惡性腫瘤)。診斷注意事項：腫瘤性或非腫瘤性疾??；良性或惡性腫瘤；原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤。

可用B超進行穿刺活檢, B超可以更準確的了解腫塊的大小、分布范圍、與周圍組織分界是否清晰、是否含有胸腔積液。應用B超穿刺活檢, 更有利于判斷腫瘤類型, 為臨床治療打好堅實的基礎, 為進一步診斷提供條件。對于術前進行穿刺活檢, 許多人持有反對態(tài)度。因為雖然穿刺活檢所取組織較少, 但并不排除腫瘤細胞意外侵入周圍健康組織, 并且組織選取較少, 并不能確定所取組織即為病變組織。所以存在較大爭議［1］。但并不能抹殺其使用價值, 穿刺活檢存在一定的實用價值, 但因依然存在種植風險, 因此在采集時應更加小心謹慎, 如在別處已診斷出此患者具有原發(fā)惡性病史, 并認為其腫瘤可能具有轉移性, 則進行穿刺活檢是非常必要的。

胸壁腫瘤的性質在術前往往是很難明確診斷的。一般來說, 年齡較大的患者；病程較短, 發(fā)展速度快, 并常常伴有劇烈疼痛的患者；胸骨腫瘤的患者；病變侵犯鄰近健康組織者；X線胸片上有明顯骨裂者, 這些患者應該首先考慮為惡性腫瘤, 雖已初步判定, 但仍需進行病理檢查才能夠進一步確診。

1.4 治療方法 除2例胸壁轉移癌未進行手術, 其余79例患者均進行了手術切除, 良性腫瘤患者進行了單純切除, 而惡性腫瘤患者實行了廣泛切除術, 因手術造成較大胸壁缺損的患者共計9例, 對這些患者本院又對其實施了胸壁重建術,這些患者均使用了Marlex網進行重建。

1.5 胸壁重建術 臨床上常用髂脛束、有機玻璃、鋼絲網以及Marlex網等進行手術。其中Marlex網應用較為廣泛, 其優(yōu)點為與胸廓間組織相容性好, 愈合效果佳, 不容易產生胸腔積液；不影響術后的CT、X片等的檢驗效果；韌性極佳,不易老化。

2 結果

本試驗共計79例手術患者, 手術后復原良好, 無手術死亡患者, 無感染并發(fā)癥患者, 且胸壁重建患者未出現(xiàn)胸壁塌陷, 呼吸困難的臨床癥狀。見表1。

表1 胸壁腫塊手術結果(n)

3 討論

對于胸壁腫塊要能夠正確的定位以及鑒別, 并盡快做出正確的診斷。當位于胸壁內的腫塊, 尚未累及鄰近的胸膜以及肺組織, 定位并不困難, 要仔細觀察腫塊的來源、性質、大小、發(fā)展的速度以及患者的臨床表現(xiàn), 用來診斷；當位于胸壁內的腫塊, 已經向胸腔內生長或已經突入肺組織內, 腫塊的定位就有了一定的難度, 可以通過以下幾項來鑒別診斷：腫塊的最外邊是否位于肺葉內, 一般胸壁腫塊是位于肺外的,而腫瘤則一般突入肺葉中與之融合；其次可以看是否含有胸腔積液, 一般胸壁腫塊是不含胸腔積液的, 但是腫瘤一般會含有；還可以在B超引導下進行穿刺活檢、CT等輔助診斷,為臨床治療提供理論依據［2］。

非腫瘤性胸壁腫塊與胸壁的良性腫瘤要能夠進行正確的區(qū)分, 首先非腫瘤性胸壁腫塊的最常見病為胸壁結核, 約占所有非腫瘤性胸壁腫塊的一半以上, 其臨床表現(xiàn)為局部的疼痛以及持續(xù)低溫。而良性腫瘤與之區(qū)分的最大特點為無壓痛、腫塊質地軟、無發(fā)熱, 通常會伴有小血管怒張, 較易于區(qū)分［3］。較難以區(qū)分鑒別的為良性與惡性腫瘤的區(qū)別, 胸壁惡性腫瘤與良性腫瘤最大的區(qū)別為其腫塊質地較硬、發(fā)展速度快、體積較大(一般直徑>5 cm就可以基本確診為惡性)、與周圍健康組織分界不明顯且伴有劇烈疼痛, B超引導下進行穿刺活檢很困難, 診出率較低。正確的區(qū)分胸壁腫塊有助于手術的盡快實施, 為挽救惡性腫瘤患者提供了生存時間, 更有利于臨床治療的進一步開展。

針對不同性質的腫瘤要選取不同的治療方法, 對于良性腫瘤手術是首選的治療方法, 切除壞死病變的腫塊, 使患者得到治療。脂肪瘤為最常見的良性腫瘤, 一般不采取手術治療, 但若其體積過大, 還需要進行手術治療將腫塊進行切除。良性腫瘤一般只切除壞死病變的腫塊, 但對于纖維瘤、軟骨瘤、骨巨細胞瘤等較易復發(fā)的良性腫瘤, 現(xiàn)在有許多人主張將切除面積進一步擴大, 以防止腫瘤的再次復發(fā)。經過對易復發(fā)的良性腫瘤患者進行跟蹤治療, 擴大切除面積是一個有效而可行的治療方案。而惡性腫瘤在進行手術切除前要先對病例進行病理學診斷, 并結合臨床治療制定方案, 根據分析確定切除的范圍, 一般要大于病變腫塊3～5 cm為最佳, 惡性腫瘤患者常常結合化療進行進一步治療, 以達到最好的治療效果。

惡性腫瘤的患者因切除較大面積的組織, 常常要進行胸壁重建, 這就用到了胸壁重建術。胸壁重建最主要的作用是恢復胸壁的穩(wěn)定性、堅固性, 以防止胸壁塌陷而影響呼吸功能的進行。現(xiàn)在的胸壁重建可用材料有有機玻璃、髂脛束、自體肋骨、Marlex網等進行重建, 現(xiàn)在臨床上一般用Marlex網作為重建材料, 它憑借優(yōu)于其他材料的各項優(yōu)點：復發(fā)率低、與胸廓相容性好、愈合能力強、材料輕便等, 成為現(xiàn)在臨床上廣泛應用的重建材料。

通過對這81例胸壁腫塊患者的隨訪以及統(tǒng)計分析胸壁腫塊的患者應該盡早的接受手術治療, 而且只要病變部位沒有進一步的病變轉移, 復發(fā)后就可以進行多次的再手術治療,并且長期存活幾率也較大。另一點也指出了, 為了防止再次復發(fā), 惡性腫瘤的切除面積一定要足夠大。

［1］ 蘇鵬飛, 李偉, 段東奎, 等.胸壁腫瘤切除術后胸壁缺損的重建.中國傷殘醫(yī)學, 2013, 21(8):157.

［2］ 孫立陽, 張剛, 王國新, 等.胸壁腫瘤切除與胸壁重建.中國腫瘤臨床與康復, 2011, 18(4):346-349.

［3］ 沈禎云, 劉丹丹, 梁正, 等.胸壁腫瘤切除與重建方法探討.中國現(xiàn)代手術學雜志, 2010(02):121-124.